胆囊炎的诊治课件

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1、胆囊炎的诊治胆囊炎的诊治胆胆 囊囊 胆囊三角胆囊三角 左边左边左边左边 肝总管肝总管肝总管肝总管 上边上边上边上边 肝脏面肝脏面肝脏面肝脏面 下边下边下边下边 胆囊管胆囊管胆囊管胆囊管胆道异常解剖胆道异常解剖胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能1.胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁由肝细胞分泌，胆汁由肝细胞分泌，97是是水，其他主要成分有胆汁酸盐、水，其他主要成分有胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂，胆色素、脂肪胆固醇、卵磷脂，胆色素、脂肪酸和无机盐等。酸和无机盐等。胆汁中胆固醇、胆汁酸和卵磷酯的相互关系胆汁中胆固醇、胆汁酸和卵磷酯的相互关系 当胆道系统发生感染时，大当胆道系统发生感染时

2、，大肠杆菌产生的肠杆菌产生的-葡萄糖醛酸酶，葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素使其成为非可水解结合性胆红素使其成为非结合性胆红素，非结合性胆红素结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀，形成胆色素结石。聚沉淀，形成胆色素结石。2.胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能（1）胆囊）胆囊 吸收、分泌和运动吸收、分泌和运动（2）胆管）胆管 输送胆汁、分泌粘输送胆汁、分泌粘 液液第二节第二节 特殊检查法特殊检查法1.超声检查超声检查（1）诊断胆道结石）诊断胆道结石 胆囊结石胆囊结石 准确率准确率9595 肝外胆管结石肝外胆管结石 准确率准确率70%70

3、%肝內胆管结石肝內胆管结石 准确率准确率6060（2）鉴别黄疸原因）鉴别黄疸原因（3 3）诊断其他胆道疾病）诊断其他胆道疾病 胆囊炎胆囊炎 胆囊息肉胆囊息肉 胆道肿瘤胆道肿瘤 胆道蛔虫病胆道蛔虫病 先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症（4 4）手术中）手术中B B型超声检查型超声检查优点优点正确率高正确率高可反复检查可反复检查价廉价廉超声表现（超声表现（1）胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石(95%)(95%)强回声光团伴声影，光团随体强回声光团伴声影，光团随体强回声光团伴声影，光团随体强回声光团伴声影，光团随体位改变而移动。位改变而移动。位改变而移动。位改变而移动。急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急

4、性胆囊炎(90%)(90%)胆囊壁水肿胆囊壁水肿胆囊壁水肿胆囊壁水肿 局部压痛局部压痛局部压痛局部压痛 胆囊周围积液胆囊周围积液胆囊周围积液胆囊周围积液超声表现超声表现(2)慢性胆囊炎慢性胆囊炎 结石结石结石结石 胆囊壁增厚胆囊壁增厚胆囊壁增厚胆囊壁增厚 胆囊收缩差胆囊收缩差胆囊收缩差胆囊收缩差超声表现超声表现(3)息肉或腺瘤息肉或腺瘤 强回声光团、无声影、强回声光团、无声影、强回声光团、无声影、强回声光团、无声影、光团不随体位改变而移光团不随体位改变而移光团不随体位改变而移光团不随体位改变而移动。动。动。动。癌癌 强回声光团、无声影、强回声光团、无声影、强回声光团、无声影、强回声光团、无声影

5、、光团不随体位改变而移光团不随体位改变而移光团不随体位改变而移光团不随体位改变而移动、胆囊壁受侵犯。动、胆囊壁受侵犯。动、胆囊壁受侵犯。动、胆囊壁受侵犯。2.X2.X线检查线检查腹部平片腹部平片 阳性结石（阳性结石（1515）胆道内积气胆道内积气 瓷化胆囊瓷化胆囊3.3.经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTCPTC）适应证适应证:鉴别内外科黄疸鉴别内外科黄疸明确梗阻性黄疸的梗阻部位和性质明确梗阻性黄疸的梗阻部位和性质明确胆管结石的数量和位置明确胆管结石的数量和位置其他检查仍不能明确诊断的胆道扩张其他检查仍不能明确诊断的胆道扩张需要胆道引流需要胆道引流疑有胆道疾病经各项检查后诊断仍不明确

6、者疑有胆道疾病经各项检查后诊断仍不明确者禁忌证禁忌证:对碘剂有过敏者对碘剂有过敏者凝血酶原时间低于凝血酶原时间低于50%50%者者有腹水者有腹水者疑有肝肿瘤及包囊虫病者疑有肝肿瘤及包囊虫病者全身情况不佳，不能与医生配合者全身情况不佳，不能与医生配合者并发症：并发症：出血出血胆漏胆漏感染感染成功率：成功率：胆管扩张者胆管扩张者 99%胆管正常者胆管正常者 82%4.内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCP）适应证：适应证：原因不明的黄疸原因不明的黄疸原因不明的黄疸原因不明的黄疸 疑有胆道结石或肿瘤者疑有胆道结石或肿瘤者疑有胆道结石或肿瘤者疑有胆道结石或肿瘤者 疑有先天性胆道异常者疑有先天

7、性胆道异常者疑有先天性胆道异常者疑有先天性胆道异常者 胆囊切除术或胆道手术后仍出现症状者胆囊切除术或胆道手术后仍出现症状者胆囊切除术或胆道手术后仍出现症状者胆囊切除术或胆道手术后仍出现症状者 疑有慢性胰腺炎或胰腺肿瘤者疑有慢性胰腺炎或胰腺肿瘤者疑有慢性胰腺炎或胰腺肿瘤者疑有慢性胰腺炎或胰腺肿瘤者 原因不明的上腹部疼痛，要除外胆道或胰腺疾病引起者。原因不明的上腹部疼痛，要除外胆道或胰腺疾病引起者。原因不明的上腹部疼痛，要除外胆道或胰腺疾病引起者。原因不明的上腹部疼痛，要除外胆道或胰腺疾病引起者。寻找原发灶不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺或胆道者寻找原发灶不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺或胆道者寻找原

8、发灶不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺或胆道者寻找原发灶不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺或胆道者 禁忌证：禁忌证：严重的心、肺功能不全严重的心、肺功能不全急性胰腺炎急性胰腺炎急性胆管炎急性胆管炎胰腺假性囊肿者胰腺假性囊肿者碘造影剂过敏者碘造影剂过敏者并发症：并发症：出血出血穿孔穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎急性胆管炎急性胆管炎5.手术中和手术后胆管造影手术中和手术后胆管造影确定胆总管无结石残留确定胆总管无结石残留确定胆总管无结石残留确定胆总管无结石残留确定胆总管远端通畅确定胆总管远端通畅确定胆总管远端通畅确定胆总管远端通畅明确黄疸原因明确黄疸原因明确黄疸原因明确黄疸原因6.CT 明确胆道是否扩张或结石明确

9、胆道是否扩张或结石明确胆道是否扩张或结石明确胆道是否扩张或结石鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因判断胆道肿瘤的可切除性判断胆道肿瘤的可切除性判断胆道肿瘤的可切除性判断胆道肿瘤的可切除性7.口服法胆囊造影口服法胆囊造影适应证：适应证：胆囊结石的诊断胆囊结石的诊断胆囊结石的诊断胆囊结石的诊断 胆囊功能的评估胆囊功能的评估胆囊功能的评估胆囊功能的评估禁忌证禁忌证:肝肾功能不全肝肾功能不全肝肾功能不全肝肾功能不全 碘过敏碘过敏碘过敏碘过敏口服法胆囊造影不显影的原因口服法胆囊造影不显影的原因:胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱 肝功能不良肝功能不良肝功能不良肝功能不良

10、 胆囊管阻塞胆囊管阻塞胆囊管阻塞胆囊管阻塞 胆囊浓缩功能差胆囊浓缩功能差胆囊浓缩功能差胆囊浓缩功能差 胃肠道准备工作不良胃肠道准备工作不良胃肠道准备工作不良胃肠道准备工作不良9.MRCP9.MRCP优点：优点：无放射损伤无放射损伤无放射损伤无放射损伤 非创伤性检查，痛苦少，不必担心并发症非创伤性检查，痛苦少，不必担心并发症非创伤性检查，痛苦少，不必担心并发症非创伤性检查，痛苦少，不必担心并发症 不靠被检者肝功能不靠被检者肝功能不靠被检者肝功能不靠被检者肝功能 上消化道、胆道重建后同样可行上消化道、胆道重建后同样可行上消化道、胆道重建后同样可行上消化道、胆道重建后同样可行 急性胆管炎、胰腺炎时仍

11、可进行急性胆管炎、胰腺炎时仍可进行急性胆管炎、胰腺炎时仍可进行急性胆管炎、胰腺炎时仍可进行 梗阻近、远端都可显示梗阻近、远端都可显示梗阻近、远端都可显示梗阻近、远端都可显示 检查者不一定需要特殊的熟练技术检查者不一定需要特殊的熟练技术检查者不一定需要特殊的熟练技术检查者不一定需要特殊的熟练技术 无需造影剂、无过敏反应无需造影剂、无过敏反应无需造影剂、无过敏反应无需造影剂、无过敏反应效果：效果：正常肝外胆管正常肝外胆管100100病人可显示病人可显示 不扩张的肝内胆管不扩张的肝内胆管9090病人可随肝外胆管向上追踪病人可随肝外胆管向上追踪 LCLC前检查可有助于预防损伤前检查可有助于预防损伤 梗

12、阻者梗阻者9191100100可明确；可明确；8585100100可明确梗阻部位；梗可明确梗阻部位；梗 阻远端亦可显示，可观察距壶腹的距离，有助于手术方案阻远端亦可显示，可观察距壶腹的距离，有助于手术方案 的制定的制定:多发性梗阻可提供较多发性梗阻可提供较ERCPERCP，PTCPTC更多的信息。更多的信息。可提供肝和周围组织受累情况可提供肝和周围组织受累情况局限性：局限性：有限的空间分辨力限制了其对狭窄形态提供详细有限的空间分辨力限制了其对狭窄形态提供详细分析的能力分析的能力不能在诊断的同时象不能在诊断的同时象PTCDPTCD、ESTEST等进行介入治疗等进行介入治疗无法判断梗阻程度无法判断

13、梗阻程度禁忌证：禁忌证：1.心脏起搏器心脏起搏器心脏起搏器心脏起搏器 2.植入性神经刺激器植入性神经刺激器植入性神经刺激器植入性神经刺激器3.不知成份金属夹不知成份金属夹不知成份金属夹不知成份金属夹4.体内残留金属片体内残留金属片体内残留金属片体内残留金属片相对禁忌证：相对禁忌证：1.近期置放血管支架或滤网近期置放血管支架或滤网近期置放血管支架或滤网近期置放血管支架或滤网2.妊娠妊娠妊娠妊娠第三节第三节 胆石症胆石症1.胆石病的发病率胆石病的发病率 10%2.胆石的分类胆石的分类（1）胆固醇结石）胆固醇结石 50%（2）胆色素结石）胆色素结石 37%（3）混合性结石）混合性结石 6%3胆石的分

14、布胆石的分布（1）胆囊结石）胆囊结石 50%（2）肝外胆管结石）肝外胆管结石 20%-30%（3）肝内胆管结石）肝内胆管结石 20%-30%胆结石的成因胆结石的成因胆固醇结石胆固醇结石1.1.胆汁中胆固醇过饱和胆汁中胆固醇过饱和胆汁中胆固醇过饱和胆汁中胆固醇过饱和2.2.胆汁中胆固醇的成核的过程异常胆汁中胆固醇的成核的过程异常胆汁中胆固醇的成核的过程异常胆汁中胆固醇的成核的过程异常3.3.胆囊功能异常胆囊功能异常胆囊功能异常胆囊功能异常胆色素结石胆色素结石1.1.-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶2.2.磷脂酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶A A1 13.3.糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白一、胆

15、囊结石一、胆囊结石临床表现临床表现 视结石的大小、部位、是否视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。梗阻、有无感染而各异。右上腹阵发性绞痛，向右肩右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射。检查时右上腹部压痛，背放射。检查时右上腹部压痛，肌紧张，有时可触到肿大的胆囊，肌紧张，有时可触到肿大的胆囊，Murphy 征阳性征阳性诊断诊断 主要依靠临床病史和体检发主要依靠临床病史和体检发现。现。B 型超声检查发现胆囊内有型超声检查发现胆囊内有结石影时则可确诊。口服法结石影时则可确诊。口服法 X线线胆囊造影对诊断有一定帮助。胆囊造影对诊断有一定帮助。治疗治疗 胆囊结石最有效的治疗方法胆囊结石最有效的治疗方法是

16、手术切除病变的胆囊。是手术切除病变的胆囊。1.溶石溶石 口服溶石、灌注溶石口服溶石、灌注溶石2.碎石碎石 体外、体内体外、体内3.手术手术 OC、LC、胆囊造口术、胆囊造口术溶石、碎石的选择标准：溶石、碎石的选择标准：1.胆囊功能胆囊功能2.结石大小和多少结石大小和多少3.结石成分结石成分无症状胆囊结石病人无症状胆囊结石病人 胆囊切除的指征胆囊切除的指征：1.B B超、超、超、超、CTCT或或或或MRIMRI发现胆囊壁有限局性增厚或发现胆囊壁有限局性增厚或发现胆囊壁有限局性增厚或发现胆囊壁有限局性增厚或息肉样病变息肉样病变息肉样病变息肉样病变2.胆囊区疼痛变为持续性伴明显消瘦或消化障胆囊区疼痛

17、变为持续性伴明显消瘦或消化障胆囊区疼痛变为持续性伴明显消瘦或消化障胆囊区疼痛变为持续性伴明显消瘦或消化障碍碍碍碍3.瓷化胆囊瓷化胆囊瓷化胆囊瓷化胆囊 癌变率为癌变率为癌变率为癌变率为121261614.结石结石结石结石223cm3cm5.胆囊结石病史在胆囊结石病史在胆囊结石病史在胆囊结石病史在5 5年以上年以上年以上年以上6.男性男性男性男性6060岁以上，女性岁以上，女性岁以上，女性岁以上，女性5555岁以上岁以上岁以上岁以上1.2.3.1.2.3.三项应视为绝对适应证。三项应视为绝对适应证。三项应视为绝对适应证。三项应视为绝对适应证。胆囊切除术时胆总管探查指征：胆囊切除术时胆总管探查指征：

18、有黄疸病史有黄疸病史胆总管扩张胆总管扩张胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫胆囊内小结石胆囊内小结石萎缩性胆囊炎胆囊内无结石萎缩性胆囊炎胆囊内无结石有胰腺炎病史有胰腺炎病史二、慢性胆囊炎二、慢性胆囊炎 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复多次发作的结果，约多次发作的结果，约70有胆囊结有胆囊结石存在。临床症状常不典型，大多石存在。临床症状常不典型，大多数病人有胆绞痛病史。数病人有胆绞痛病史。B 超检查可超检查可显示胆囊缩小，壁增厚，排空机能显示胆囊缩小，壁增厚，排空机能减退或消失。对临床症状明显又伴减退或消失。对临床症状明显又伴有胆石者，应行胆囊切除术治疗。有胆

19、石者，应行胆囊切除术治疗。三、急性梗阻性三、急性梗阻性化脓性胆管炎化脓性胆管炎病因病因：急性梗阻性化脓性胆管急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎。重类型，亦称急性重症型胆管炎。病理：病理：基本病理变化是胆管完全基本病理变化是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。梗阻和胆管内化脓性感染。胆管梗阻后管腔扩张，腔内压胆管梗阻后管腔扩张，腔内压力升高。胆管内的致病细菌繁殖生力升高。胆管内的致病细菌繁殖生长。长。胆管壁充血、水肿、增厚，粘胆管壁充血、水肿、增厚，粘膜形成溃疡，管腔

20、内充满脓性胆汁膜形成溃疡，管腔内充满脓性胆汁或脓液。或脓液。当胆管内压升至当胆管内压升至 2OcmH2OcmH2 2O O时，时，胆管内细菌和毒素即可渗至腹腔胆管内细菌和毒素即可渗至腹腔淋巴管和胸导管内；如再升高至淋巴管和胸导管内；如再升高至40cmH40cmH2 2O O，管腔内脓性胆汁和细，管腔内脓性胆汁和细菌即可逆行入肝窦，进入血循环，菌即可逆行入肝窦，进入血循环，并发细菌性肝脓肿、革兰氏阴性并发细菌性肝脓肿、革兰氏阴性杆菌脓毒症、感染性休克和多器杆菌脓毒症、感染性休克和多器官功能衰竭官功能衰竭。病理生理：病理生理：1.1.胆汁感染胆汁感染胆汁感染胆汁感染2.2.胆道梗阻、胆道压力升高胆

21、道梗阻、胆道压力升高胆道梗阻、胆道压力升高胆道梗阻、胆道压力升高3.3.细菌返流进入血循环细菌返流进入血循环细菌返流进入血循环细菌返流进入血循环细菌的来源细菌的来源:1.1.十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠2.2.门静脉门静脉门静脉门静脉3.3.肝动脉肝动脉肝动脉肝动脉4.4.淋巴系统淋巴系统淋巴系统淋巴系统5.5.污染的胆结石污染的胆结石污染的胆结石污染的胆结石6.6.感染的胆囊感染的胆囊感染的胆囊感染的胆囊临床表现：右上腹痛，寒战、高热，临床表现：右上腹痛，寒战、高热，黄疸，休克和神经精神症状。黄疸，休克和神经精神症状。治疗：原则是手术解除胆道梗阻并治疗：原则是手术解除胆道梗阻并减压引流。减压引流。