临床护理实习生教学查房

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1、临床护理实习生教学查房临床护理实习生教学查房 时间：06-20-2011地点:医生办公室 主讲人：操乐蓝 高飒飒 目的：通过对深静脉穿刺留置导管的定义、运用、护理和探讨其置管的改进，使得理论实践结合，更好地护理患者，达到预期目标，让病人早日康复定义：是重症监护中常用的操作技术之一,是危重、大手术及慢性消耗性疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、血液透析和实施完全胃肠外营养最有效的途径之一。护理术前（1）心理护理护士必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选

2、择。（2）在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们在深静脉穿刺置管术协议书上签字，使我们的护理工作做到有据可查，为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据。（3）用物准备：深静脉穿刺包1个、1%利多卡因5 ml、肝素稀释液（浓度为25 u/ml），无菌手套2副，无菌纱布，消毒用碘伏、棉签等，3 M透明敷贴、肝素帽、5 ml注射器。（4）协助患者按穿刺要求取正确卧位，是保证穿刺成功的重要因素。术中（1）熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作，穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。（2）严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释

3、、指导。对个别躁动不安的要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。（3）置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为1418 cm。术后 1、固定与消毒 2、预防气栓 3、导管的护理 4、监测中心静脉压 5、深静脉置管的重要性 6、拔除导管深静脉置管的重要性深静脉置管是血透患者的生命线，应该专管专用，透析期间不要用导管输液、采血，注意防止交叉感染及血行感染，延长使用时间，血透结束后，先将双腔导管内血液用生理盐水每侧10 ml快速冲净，再用肝素盐水正压封管，下次在透前将保留的肝素盐水抽出。拔除导管先消毒局部皮肤，拔出导管，再消毒局部，

4、用无菌纱布压迫穿刺点约5 min，防止发生血肿，并覆盖无菌敷料，以保护局部，防止感染，必要时剪下导管末端送检。预防气栓空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落3。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。监测中心静脉压利用深静脉置管监测中心静脉压时，特别加强患者及家属的心理护理，增强心理的安全感。较长时间监测CVP时，应每24 h用生理盐水配置的稀肝素液5 ml（30 u）冲洗导管，以保持测压系统

5、通畅和减少感染发生率。导管的护理 对静脉输液管道，24 h要更换，观察液体滴注是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，进针部有无皮下水肿、疼痛。对接头处使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽。对接头处的各项操作如进行输液、给药及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后，再输入其他液体。固定与消毒 用无菌用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管

6、道接头脱落。注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日更换一次，夏季或高热多汗患者需每日更换，若被污染立即更换，同时用碘伏或75酒精消毒穿刺点周围皮肤，要注意局部保护。并发症1与操作有关的并发症：置管致猝死，主要有3种原因，呼吸、心跳骤停与操作中过重压迫颈动脉窦有关；置管时损伤重要内脏及血管；气栓形成。损伤周围脏器，形成血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等。导管断裂，拔管时皮下断管，系病人躁动，穿刺针尖端斜面划破硅管致拔管时拉断。并发症2与深静脉置管有关的并发症：感染。据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等。同时，若病人有免疫力下降、糖尿病、恶

7、性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。血栓形成与栓塞。长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞。导管阻塞。输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。故脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖须分开输注。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞。并发症3其它危险因素：血管侵蚀。中心静脉导管顶端位置可因呼吸、心跳、颈部伸屈而移动（310 cm），伤及腔静脉薄壁（1 mm）；高渗液化学刺激及导管尖端机械刺激、侵蚀甚至穿透血管壁，引起迟发性胸水。导管脱落。多种因素导致病人精神不安，造成一过性认识混乱，出现烦躁不安；老年患者，由于理解力

8、缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性。改进1将经皮穿刺心导管操作技术应用于深静脉置管：采用18 G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺见回血后，取下注射器，将导引钢丝送入血管内约16 cm，退出穿刺针；穿刺处皮肤切开少许，将静脉鞘沿钢丝旋转送入血管内，退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，送入硅胶管，退出静脉鞘，固定。该法弃去20号粗针，减轻了对血管壁的损伤，易于止血。同时，可选择的部位广泛、安全，送管方向准确、可靠，减少了损伤周围脏器致血胸、气胸等的发生率。改进2根据锁骨下静脉的解剖特点选择穿刺方法：进针入锁骨下静脉第2段贴行

9、于前斜角肌前方，长（）mm最安全。因该段与臂丛、锁骨下动脉和胸膜顶都不直接相邻，进针时与皮肤呈4060，不易损伤上述结构。静脉插管宜选右侧经头臂静脉到上腔静脉插管路径，安全且成功率高。改进3置管长度：经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度标准不一，一般为1418 cm.置管过短，则达不到效果；若置管过长，则可引起心律失常、心绞痛，甚至心室壁穿破。为明确置管长度，从病人身高、体重、穿刺点至锁骨头上缘距离；锁骨头上缘至下缘的长度这4个方面统计分析得出，经颈内静脉穿刺行上腔静脉置管的长短主要取决于穿刺点距锁骨头上缘的距离K（cm）。置入导管长度，右侧为8 cm+K，左侧为11 cm+K.讨论1深静脉置管的优

10、点(1)在休克期的应用：快速补液中心静脉压监测(2)在营养支持上的作用(3)深静脉置管由于使用缝线固定且静脉内置管较深，不易在翻身时脱出，便于护理。讨论5深静脉置管注意事项：（1）穿刺部位应尽量选在正常的皮肤或远离创面的部位，尽量避免通过创面穿刺。如烧伤面积较大可选择浅度创面部位。（2）穿刺进针时应边进针边回抽，缓慢进针，避免莽撞进针导致深部脏器的损伤。（3）操作中严守无菌操作原则，避免医源性感染的发生。（4）置管后应严密观察有无并发症发生，如气胸或腹部脏器损伤。（5）加强穿刺部位的护理，避免感染的发生，使导管尽可能的保留较长的时间，避免反复多次的深静脉穿刺改进4外周导入中心静脉置管（PICC

11、）：这是一类从肘窝静脉插入，其末端位于上腔静脉远端的深静脉置管。它不受年龄、性别、疾病种类限制，在无感染情况下留管长达1014 d.与颈静脉、锁骨下静脉置管相比，PICC创伤小、感染及栓塞机会低，适应证广，费用低。穿刺前要选择适当的静脉以及正确估计导管插入长度，术中可用X线辅助定位。穿刺后最严重的并发症是继发感染、败血症。此法不能用作抽取血样讨论2 穿刺部位的选择：临床救治大面积烧伤患者时尽量选用浅表静脉穿刺输液。如确有必要行深静脉置管时，应严格无菌操作，尽量选择正常皮肤上穿刺置管，避免不必要的切开，缩短置管时间，同时密切观察患者病情变化。根据病情轻重、烧伤的程度和部位灵活地选择静脉穿刺置管，

12、是提高抢救成功率、降低病死率和伤残率的关键关键。讨论3置管困难的原因分析：在深静脉穿刺置管时，有时会出现穿刺时回抽血液顺利，但置管困难的情况，据作者的操作经验，可能的原因如下 在穿刺回抽见血，拔出针芯时，穿刺套管固定不稳，退出血管。在穿刺回抽见血时，可能穿刺套管并未完全进入血管，只有针芯尖端在血管内，拔出针芯时无法置管。在穿刺回抽见血时，可能进针较深，使穿刺套管紧贴静脉壁，置管时静脉导管不能顺利进入血管。穿刺困难时，穿刺针在皮下组织多次变换穿刺方向以寻找血管，导致拔出针芯时穿刺套管扭曲打折，无法置管。讨论4置管留置时间：记录置管留置操作时详细时间，本病区拔管标准是：置管1周左右，无论有无感染征象，常规拔管；病情原本平稳，全身出现感染征象，随时拔管；输液不畅，液体外渗，置管入口出现红、肿、热、痛或触痛，脓液等随时拔管，同时置管部位是否为创面也是拔管要考虑的重要因素。此外，调查发现导管留置时间也与置管后相关感染有统计学意义：留置时间小于7d者，其化脓性静脉炎、败血症发生率远远低于大于7d者，说明置管时间越长，其相关感染之发生也明显增加。本组病例所置导管内均有抗生素输入，但未发现其有减少或避免相关感染的发生，说明抗生素并不能防止置管后相关感染的发生