烧伤患者护理查房

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1、 烧伤患者的护理查房烧伤患者的护理查房主查护士主查护士 被查护士被查护士 查房目的查房目的重温此类病例的知识要点重温此类病例的知识要点解决烧伤病人护理中的疑点难点解决烧伤病人护理中的疑点难点完善烧伤病人急救护理完善烧伤病人急救护理病人一般情况病人一般情况于2015-12-4 8:29 120入急诊外科就诊姓名 王某民族 汉年龄 58岁性别 男职业 不祥婚姻 已婚病情介绍病情介绍患者因“车祸后烧伤至全身多处外伤伴疼痛30分钟”入院，主诉“口干”查体大面积烧伤，疼痛评分8分HR 114次/分BP 163/140mmHgR 17次/分spO2 99开通三路静脉通道R1500ivgtt指尖血糖10.8

2、mmol/L吸氧3L/分开通绿色通道剪除衣物，保暖调高空调温度8：29病情介绍病情介绍8:40外科二唤会诊生理盐水润口唇8:50BP205/154mmHg股静脉深静脉置管，深20cm外送急诊全套、血气分析9:00痛苦面容，主诉烧伤处疼痛，左手麻木查体头面部、喉部、双手、前臂、双足、臀部、大腿等处灼伤，伤口水肿焦黑：汇报总值班病情介绍病情介绍9:20疼痛评分7分,护送行头颈胸腹部CT检查，左膝关节x线检查五官科、ICU会诊9:30口告病重，评估烧伤为度，面积25留置尿管引流出黄清尿液400ml，曲马多1支im9:50配血浆400ml病情介绍病情介绍10:05血气分析：Ph7.25 全血乳酸2.9

3、mmol/L 遵医嘱予NaHCO3125ml ivgtt头颈胸腹部CT无殊10:07完善术前准备护送患者至手术室行清创术12:00手术毕，护送至ICU,呼吸及辅助通气输液消炎镇痛治疗病情介绍病情介绍12月4日-11日患者在ICU治疗 呼吸及辅助通气 抗感染镇静输液治疗 定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤伤口辅料 定时复查血 气管纤支镜探查气管内异物 病情介绍病情介绍12月11日至今在外科治疗 抗感染镇静输液治疗 定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤伤口辅料 定时复查血 12月14日行左小腿烧伤削痂+VSD引流+全身烧伤创面清创术 拟择日行左腿皮肤植皮手术 急诊检查及用药急诊检查及用药头颈胸腹部CT左膝关

4、节x线急诊全套血气分析TAT1500u林格3000ml曲马多一支NaHCO3125ml配血浆400ml辅助检查阳性指标辅助检查阳性指标Wbc Wbc 14.510CK CK 838u/L,CKMB,CKMB 41u/LGlu Glu 10.8mmol/L,Cl Cl 11.3mmol,pH pH 7.25PcoPco2 2 49.3mmHg全血乳酸全血乳酸 2.9mmol/L护理诊断护理诊断/问题问题疼痛 与患者身体组织烧伤有关有窒息的危险 与喉部、呼吸道等部位烧伤有关体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机

5、体处于高分解状态和摄入不足有关潜在并发症：感染、应激性溃疡 疼痛疼痛 与患者身体组织烧伤有关与患者身体组织烧伤有关目标：减轻患者在院期间的疼痛，及其副作用护理措施：1、监测患者生命体征，注意病情变化，及时评估疼痛指数 2、给予心理安抚 3、遵医嘱用药，以减轻疼痛 评价：急诊期间用药疼痛减轻，不会出现疼痛副反应有窒息的危险有窒息的危险 与喉部、呼吸道与喉部、呼吸道等部位烧伤有关等部位烧伤有关目标：病人呼吸平稳，无气急发绀，维持有效呼吸 措施:1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防治呼吸道感染 2、吸氧，中重度一般鼻导管或面罩吸氧，浓度40%，流量46L/分，CO中毒予纯氧，高压氧治疗 3、

6、气管插管或气管切开护理 4、呼吸机辅助呼吸的护理 评价：病人在院期间，呼吸通畅体液不足体液不足 与烧伤后大量体液丢与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关失、血容量减少有关 目标：病人血容量恢复，生命体征平稳，尿量正常措施：1、建立多条静脉通道，保证各种液体输入，尽早恢复有效循环血量。2、合理安排输液种类和速度：“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”3、观察复苏效果:尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压来判断复苏效果评价：病人有效循环恢复 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与烧伤导致组与烧伤导致组织破坏有关织破坏有关目标：病人烧伤创面得到有效处理，创面愈合措施：1、加强创面护理，促进愈合 2、保持敷料

7、清洁、干燥 3、用药护理 4、暴露疗法室温2832，湿度5060%5、植皮评价：患者创面感染得到控制，皮肤再生营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与与烧伤后机体处于高分解状态和烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关摄入不足有关目标：病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定措施：1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采用鼻饲或肠外营养 2、饮食宜清淡易消化，少量多餐：以后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食评价：患者在院期间营养充足，体重无太大改变自我形象紊乱自我形象紊乱 与烧伤后毁容有与烧伤后毁容有关关目标：病人敢于面对自我形象，认同自我，配合治疗措施：1、容貌有损者，可至美容科治疗

8、2、心理护理，耐心倾听及解释病情 3、鼓励病友之间交流，增强生活信念，动员亲友予以安慰支持评价：患者勇敢面对现实，接受自己的容貌潜在并发症：感染潜在并发症：感染目标：病人在院期间未发生感染或能被及时发现和处理措施：1、严格消毒隔离制度，保持空气流通，定期消毒，防止交叉感染 2、加强观察和创面护理，观察炎性反应，遵医嘱用抗菌药，及时更换敷料 3、预防压疮，定时翻身 4、加强营养支持评价：患者在院期间，通过及时更换辅料、用药等 控制感染潜在并发症：应激性溃疡潜在并发症：应激性溃疡目标：病人在院期间未发生应激性溃疡或能被及时发现和处理措施：1、给予胃肠减压，及时吸出胃内容物 2、平卧予头偏向一侧，以防误吸 3、遵医嘱用药，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜防止溃疡再出血 4、合并穿孔或药疗无效者，应做好术前准备。需要上级护士解决问题需要上级护士解决问题烧伤面积怎样计算？烧伤面积怎样计算？烧伤分度？烧伤分度？