肺表面活性物质研究进展.ppt

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1、1肺表面活性物质研究进展 2 历史回顾 1929年，瑞典人von Neerqaard首次提出了肺内存在与肺扩张有关的表面张力现象 1955年，Pattle 发现了肺内表面活性物质(PS)存在 1959年，美国人Avery和Mead提出了肺表面活性物质缺乏引起新生儿RDS 1961年，Clements发现DPPC（二棕榈酰磷脂酰胆碱）是天然PS中的主要磷脂成分 1980年，日本人藤原哲郎（Fujiwara）首次报道了应用牛PS治疗10例新生儿RDS获得成功 80年代后期开展大规模临床试验取得成功后，PS已成为发达国家新生儿呼吸急救的第一线药物 3 表面活性物质组成磷脂（80%）-磷脂酰胆碱，主要

2、为卵磷脂(DPPC) 磷脂酰甘油(PG) 、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇中性脂肪（10%）-胆固醇、甘油三酯、脂肪酸 蛋白质（10%）- SP-A、SP-D、SP-B、SP-C 4 Constituents of PS 5 各类肺表面活性物质比较分类名称来源成分特点天然H u m a n surfactant健康足月妊娠妇女的羊水磷脂，SP-A、SP-B，SP-C易受到HIV及肝炎病毒污染，且来源有限半合成Survanta猪肺组织匀浆DPPC，SP-B，SP-C，还添加了DPPC，棕榈酸，甘油三酯异种蛋白抗原性及动物病原体污染可能半合成Infasurf牛肺生理盐水灌洗液DPPC，SP-B，SP-C

3、同上 半合成Curosurf猪组织DPPC，SP-B，SP-C 同上人工合成Exosurf外源性DPPC、十六烷醇、四丁酚醛不含异源性蛋白，无抗原性新一代人工合成KL4外源性人工合成疏水性蛋白多肽、磷脂和脂肪酸用重组DNA技术合成 6 PS功能降低肺泡表面张力，稳定肺泡容量，防止呼气末肺泡萎陷 具有表面活性的磷脂-DPPC，具有向肺泡层表面(气液界面) 吸附并扩展形成单分子膜的特性 促进肺液吸收和清除保护小气道粘膜完整,防止气压伤 降低毛细支气管末端表面张力局部免疫防御功能（SP-A的作用） 7 PS功能P=2T/r 8 缺乏PS的肺泡 9 PS替代疗法的临床作用明显降低婴儿死亡率（4060%

4、）减少患儿对氧及呼吸机的需要（PIP，PEEP及MAP） 明显降低肺部气漏发生率(指气胸、肺间质气肿)减少了早产儿肺外并发症，如脑室内出血(IVH)， 坏死性小肠结肠炎(NEC)及早产儿视网膜病变(ROP) 10 PS 11 PS使用方法 Survanta需低温保存，用前室温20min升温化冻 治疗总剂量为4ml/kg（100mg/kg），先用注射器抽取所需药液，注射器联接上5-FG胃管。所取胃管长度为气管插管导管长度+插管接头长度，把总剂量分成四等份患儿体位从仰卧位右侧卧位胃管从插管接头侧孔进入注入1/4剂量(1分钟后) 1/4剂量 (1分钟后) 左侧卧位 后两个1/4剂量，操作过程不中断机

5、械通气密切监测S aO2 , HR，R, BP变化，依血气分析结果及时调整呼吸机参数 12 PS用法 13 RDS 14 气管注入法与雾化吸入法的比较剂量大 肺内分布相对不均匀给药迅速 进入肺内液体多起效快 受操作方法影响大气管注入 雾化吸入优点 缺点 肺内分布均匀(病变均匀时) 给药时间长 干扰少，易统一操作方法 起效较慢 15 多剂疗法 氧及呼吸机的依赖 气胸发生率 婴儿病死率 原因 -RDS时肺泡血浆蛋白渗出抑制内外源性PS活性 多剂疗法减少PS被灭活，提高肺内PS总量第2剂PS指征:首剂药物6小时后，仍需机械通气和FiO2 0.3才能维持正常PaO2第3或第4剂PS使用依病情而定，主张

6、48h内给药。 两剂疗法与四剂疗法疗效无显著性差异 16 天然PS与合成PS比较 1 2hr症状减轻 动物抗原性 肺顺应性改善早 PTX, ROP, CLD 优点 缺点 无动物抗原性 12 18hr症状减轻 相对便宜 肺顺应性改善晚 合成PS(预防)PDA天然PS合成PS 17 预防性治疗 定义： 指生后30min内(RDS发病前)予以PS治疗 用法： 生后数分钟内，即行气管插管和气道注入PS,然后拔管 优点： 可迅速促进肺部膨胀，利于肺液吸收，促进PS在肺内 均匀分布,减少气压伤和漏出血浆蛋白对PS抑制 缺点: 约40%患儿可能增加不必要费用 增加副作用的危险性（如气压伤和医源性感染） 干扰

7、复苏抢救 可能将PS误注入一侧肺内或胃内 疗效: 气胸发生率及婴儿死亡率 严重IVH及ROP 18 治疗性给药 定义: RDS诊断明确后才给药，通常指生后36hr给药 早期治疗:生后2hr内给药 晚期治疗:生后3hr后给药 优点：早期治疗与预防给药疗效相近，不影响复苏抢救 不会造成不必要浪费 缺点：RDS漏出的蛋白质抑制PS活性 PS分布不均匀 高压力+高浓度氧慢性肺病 19 PS用药原则 早期（预防性或早期治疗性给药） 足量（100mg/kg） 重复（首剂疗效欠佳时） 20 禁忌症 若实验室检查证实胎儿肺已发育成熟，即羊水检查卵磷脂与鞘磷脂比率2:1或磷脂酰甘油（P G）2mg%,无需使用P

8、S对于先天畸形或染色体异常不主张用PS治疗 21 PS并发症 (1)肺出血: PS治疗后肺血管阻力 肺血流量 出血性肺水肿，极低体重儿多见 PDA发病率增加: 3660%合并PDA 原因: 肺血管阻力 体循环压力肺循环L R 气压伤: PS使用后,若不及时调整呼吸机参数（PIP）潮气量过大可造成肺泡破裂 22 RCT 23 PS并发症 (2) 脑室出血(IVH): PS使用时脑血流速度短阵下降 给药时短阵性心动过缓和血氧饱和度下降气道阻塞医源性感染 24 PS治疗无效的原因 极不成熟早产儿常并有肺部结构发育不全 宫内细菌感染围产期窒息肺水肿漏出肺泡腔的血浆蛋白抑制PS活性动脉导管开放可导致出血性肺水肿 PS肺内分布不均匀 25 PS与糖皮质激素联合应用产前母亲应用糖皮质激素及胎儿娩出后早期给予PS治疗,比生后单独用PS疗效更高糖皮质激素和PS协同作用明显降低肺气漏、PDA、IVH发生率,提高了存活率 26 PS在其他呼吸疾病中的应用 新生儿胎粪吸入综合征（MAS） 机理:胎粪可抑制PS活性 方法:气管-支气管PS灌洗法(剂量:15ml/kg , 浓度:5mg/ml)新生儿重症肺炎 儿童ARDS 机理: 炎性渗出抑制PS活性 直接损害肺泡II型细胞支气管哮喘 PS稳定小气道, 保护小气道粘膜完整,免疫调节 27Thank You