结核菌感染和肺结核的发生与发展课件

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1、肺结核赣南医学院第一附属医院呼吸内科我国肺结核疫情（每10万人口）年代患病率涂阳患病率197971718719841985550156199052313419791990每年平均递（）2.83.0病因和发病机制一、结核菌属于分支杆菌，生长缓慢，涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒2小时，512来苏接触212小时，70酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。结核菌含有类脂质、蛋白质和多糖类。快慢结核菌生长速度B细胞内菌（酸性抑制）A不断繁殖C偶然繁殖D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平病灶中不

2、同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图耐药机制在繁殖过程中，结核菌由于染色体上基因突变出现极少量天然耐药菌（自然变异）另一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后，有些菌发生诱导变异，逐渐能适应在含药环境中继续生存（继发耐药）。病人以往未用过某药，但其痰菌对该药耐药，称为原始耐药菌感染。长期不合理用药，经淘汰或诱导机制出现耐药菌，称为继发耐药。复治病人中很多为继发耐药病例。感染途径结核菌主要通过呼吸道传播。传染源主要是排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）的痰。传染的次要途径是经消化道进入体内。其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖道，则很少见。人体的反应性免疫与变态反应：人体对结核菌的

3、自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的，接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力（后天性免疫力）具有特异性，获得性免疫强于自然免疫，但二者对防止结核菌的保护作用都是相对的。结核病的免疫主要是细胞免疫结核菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。此时如用结核菌素作皮肤试验，呈阳性反应。初感染与再感染病理结核病的基本病变结核菌侵入人体后引起炎症反应，结核菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，可使病变过程十分复杂，但其基本病变主要有渗出、变质和增生三种性质。渗出为主的病变表现为充血、水肿和白细胞浸润渗出性病变往往出现在结核炎症的早期或病灶发生恶化时，有时亦见于浆膜结核

4、。病情好转时，渗出性病变可以完全消散吸收。增生为主的病变往往发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下变质为主的病变（干酪样坏死）常发生在渗出或增生性病变的基础上。当人体抵抗力降低或菌量过多，变态反应过于强烈时，上述渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死。结核病变的转归吸收纤维化钙化和骨化恶化结核病灶的播散经淋巴管带至肺门淋巴结进入血循环向全身播散肺内结核菌也可沿支气管播散到其他肺叶。肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎。结核菌感染和肺结核的发生与发结核菌感染和肺结核的发生与发展展原发性肺结核继发性肺结核原发型肺结核当人体抵抗力降低时，吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性

5、炎症病灶多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位），引起淋巴管炎和淋巴结炎原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原发综合征原发性肺结核大多发生于儿童，也可见地边远山区、农村初次进入城市的成人症状多轻微而短暂X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大血行播散型肺结核多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发于肺或肺外结核病灶（如泌尿生殖道的干酪样病灶）溃破到血管引起。急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。X线显示肺内细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺亚急性或慢性血行播散型肺结核：当

6、人体免疫力较高，少量结核菌分批经血行进入肺部时，则血行播散灶常大小不均匀、新旧不等，较对称地分布在两肺上中部临床上可无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，患者常不自觉，X线检查时才发现。此时病灶多较稳定或已硬结愈合。浸润型肺结核原发感染经血行播散（隐性菌血症）而潜伏在肺内的结核菌绝大多数逐渐死亡。只有当人体免疫力低落时，原先潜伏在病灶内的结核菌始有机会重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（内源性感染）与排菌病人密切接触，反复经呼吸道感染，亦可因再感染而发生浸润型肺结核（外源性感染），续发型肺结核以浸润型最为常见，多为成年患者。临床症状根据病灶性质、范围及人

7、体反应性而异。病灶多在锁骨上下、X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。当人体过敏性很高，大量结核菌进入肺部，病灶干酪样坏死、液化，终于形成空洞和病灶的支气管播散。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时，常呈急性进展，具有高度毒性症状，临床上称为干酪性（或结核性）肺炎。干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶，称为“结核球”。慢性纤维空洞型肺结核肺结核未及时发现或者治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展交替发生，称为慢性纤维空洞型肺结核。病灶常有反复的支气管播散，病程迁延，症

8、状时有起伏，痰中带有结核菌，为结核病的重要传染源。X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。由于肺组织纤维收缩，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影。纵隔向病侧牵引。邻近或对侧肺组织常发生代偿性肺气肿，常并发慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染和肺原性心脏病。肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺收缩（“毁损肺”）。肺结核的演变过程就是人体与结核菌相互较量后果的反映。当人体抵抗力强并接受合理化疗时，病变可吸收消散，或者硬结钙化而趋于痊愈；反之，当人体抵抗力薄弱而又未能得到合理治疗时，病变可干酪样坏死、液化、形成空洞而恶化发展。如果病情反复，恶化与修复交替发

9、生，则新旧病灶同时存在，常合并肺气肿、肺原性心脏病等。结核性胸膜炎结核性胸膜炎临床表现全身性症状表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。呼吸系统症状一般有干咳或只有少量粘液痰约13病人有不同程度咯血当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。体体 征征体体 征征早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊时有呼吸音减低，或为支气管肺泡呼

10、吸音因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊,而对侧可有代偿性肺气肿征。特殊表现结核变态反应引起的全身过敏反应无反应肺结核实验室和其他检查实验室和其他检查结核菌检查痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的（有传染性）若排菌量多（每毫升10万条以上），直接涂片检查易呈阳性，为社会传染源。痰菌量较少（每毫升1万条以下），可用集菌法。培养法聚合酶链反应（PCR）方法结核菌抗原和抗体检测影像学检查影像学检查胸部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶

11、部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。活动性病变：渗出性或渗出增殖性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊）、干酪性病灶（密度较高、浓度不一）、干酪性肺炎、空洞非活动性病变：增殖性病灶、纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰）结核菌素（简称结素）试验旧结素（oldtuberculin，OT）纯蛋白衍化物（purifiedproteinderivative，PPD）5mm阴性5-9mm弱阳性10-19mm阳性20mm或出现水疱坏死强阳性强阳性常表示为活动性结核病阳性仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病3岁以下强阳性，有新近感染的活动性结核病2年内从1

12、0mm增加至10mm以上，并增加6mm以上，可认为有新感染阴性没有结核菌感染结核菌感染4周内应用糖皮质激素、营养不良、麻疹、百日咳严重结核病、各种重危患者淋巴细胞免疫系统缺陷、年老体衰纤维支气管镜检查诊断痰结核菌检查非但是诊断肺结核的主要依据，也是考核疗效、随访病情的重要指标。X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法肺结核分为五型型原发型肺结核型血行播散型肺结核型浸润型肺结核型慢性纤维空洞型肺结核（简称慢纤洞型肺结核）型结核性胸膜炎1998肺结核分类法型原发型肺结核型血行播散型肺结核型继发型肺结核型结核性胸膜炎型其他肺外结核病变范围及空洞部位病变范围及空洞部位按右、左侧，分上、中、下肺野记述。按

13、右、左侧，分上、中、下肺野记述。右侧病记在横线以上，左侧病变记在横右侧病记在横线以上，左侧病变记在横线以下。一侧无病变者，以线以下。一侧无病变者，以“（一）（一）”表示表示痰结核菌检查痰结核菌检查痰菌阳性或阴性，分别以（）或（）表示，以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌和培养法。患者无痰或未查痰时，注明“无痰”或未查。活动性及转归活动性及转归进展期好转期稳定期稳定期诊断举例：浸润型肺结核（上0中）（上）涂（）进展期鉴别诊断鉴别诊断肺癌中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，

14、而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线等影像学检查，结核球周围可有卫星病灶、钙化；癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断。肺炎细菌性肺炎起病急骤，除高热、寒战外，口唇可有疱疹，咳铁锈色痰，痰中结核菌阴性，血象高，病变多位于下肺，在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右完全消失。肺脓肿下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别。后者起病较急，发热高，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效慢性支气管炎老年慢性支气管炎症状酷似慢纤洞型肺结核，但前者X线检查仅见肺纹理加深或正常

15、；后者X线则显示结核病灶，痰结核菌阳性。支气管扩张支气管扩张症痰结核菌阴性，X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影检查可以确诊。其他发热性疾病并发症脓气胸、肺气肿、自发性气胸、肺原性心脏病，乃至肺、心功能衰竭、结核菌可随血播散而并发脑膜、泌尿生殖道及骨结核等。预防为了控制结核病的流行，必须从控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、降低易感性等几个方面着手。卡介苗保护未受感染者，使感染后不易发病，即使发病也易愈合。有效化学药物治疗（简称化疗）对已患病者，能使痰菌较快阴转，抓好发现病人、正确治疗和卡介苗接种，这些措施十分重要治疗抗结核化学药物治疗对结核病的控制起着决定性的作

16、用，传统的休息和营养疗法都只起辅助作用。化疗原则早期、联用、适量、规律和全程异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌作用称为全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中方能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药都只能作为半个杀菌剂。乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂常规化疗：使用异烟肼、链霉素和对氨水酸钠1218个月治疗结核病，习惯称为“常规疗法”。短程化疗：强化期可用三联HRZ、四联HRZS（E）、五联HRZSE，巩固期可用三联HRZ、二联HR，疗程69个月间歇用药、两阶段用药督导用药常用抗结核药物成人剂量

17、和主要副反应药名每日剂量主要副反应异烟肼0.3周围神经炎偶有肝功害利福平0.45-0.6*肝功损害，过敏反应链霉素0.75-0.1听力障碍、眩晕、肾功损害吡嗪酰胺1.5-2.0胃肠道不适、肝功损害，尿酸血症，关节痛乙胺丁醇0.75-1.0*视神经炎对氨水杨酸钠8-12*胃肠道不适，过敏反应、肝功损害化疗方案初治病例2S（E）HRZ4HR2S（E）HRZ4H3R32S3（E3）H3R3Z34H3R32HSP（E）10HP（E）。1HS11H2S2。复治病例2S（E）HRZ4HR初治规则治疗失败的病人，可用2S3H3R3Z3E36H3R3E3。慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用对症治疗毒性症状

18、；干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，以及胸膜炎伴大量胸腔积液的病人，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（常用泼尼松，每日1520mg，分34次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生咯血病人安静休息、消除紧张情绪，年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用强镇咳药咯血较多，应采取患侧卧位脑垂体后叶素纤维支气管镜下止血支气管动脉栓塞手术注意保持呼吸道的通畅，以防窒息手术治疗对于大于3cm的结核球与肺癌鉴别困难时、复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者、或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染

19、者，可作肺叶或全肺切除结核性胸膜炎发病机制结核菌及其代谢产物到达胸膜机体对结核菌及其代谢产物的敏感性增高结核菌来源肺部结核蔓延至胸膜胸膜下肺内干洛病变破溃空洞破裂脊柱结核、椎旁脓肿、胸壁结核淋巴播散血行播散胸水的动力学变化分型干性胸膜炎渗出性胸膜炎结核性脓胸临床表现发热胸痛呼吸困难体征干性胸膜炎：胸膜摩擦音渗出性胸膜炎：胸腔积液体征影像诊断0.3-0.5L积液X线下仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向外侧，向上的弧形上缘的积液影鉴别诊断少量积液与胸膜粘连肥厚渗出液漏出液病因感染、肿瘤、结缔组织疾病变态反应疾病非感染性疾病，如心衰、肝硬化、肾炎低蛋白症外观清晰或浑浊血性，乳糜性清晰，透明，呈淡黄色

20、比重1.0181000/ml1000/mlPH7.4胸水蛋白/血清蛋白0.5=30g/L0.6200U0.645U/L130ug/ml11血清CEA10ug/ml胸水CEA/血清CEA1染色体检查正常异常胸膜活检提示结核提示肿瘤胸水细胞学少量间皮细胞瘤细胞治疗目的减轻症状消灭结核菌及防止以后发生各种结核病防止纤维胸产生主要措施加强化疗积极抽水适当应用激素气胸定义：胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）分类人工气胸：用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在X线下识别胸内疾病，外伤性气胸：由胸外伤、针刺治疗

21、等所引起的气胸自发性气胸：因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔病因和发病机制常规X线检查，肺部无明显病变，但胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱，一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸，多见于瘦高体型的男性青壮年。自发性气胸常继发于基础肺部病变，有时胸膜上具有异位子宫内膜航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等，均可发生气胸自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最为常见临床类型闭合性（单纯性）：气胸压力常为负压或低度正压，一般-0.0980.196kPa(-12cmH2O)，抽气后不

22、再上升为正压交通性（高压性）：气胸胸膜腔压力在“O”上下波动，抽气后不能保持负压又回复到原来压力张力性（开放性）：气胸压力高张，在0.981kPa(10cmH2O)以上，抽气后压力可下降但很快又升高临床表现胸痛：90%的病人患侧有不同程度的胸痛，突然发生，咳嗽、深吸气加重呼吸困难：程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关咳嗽：多为干咳休克：见于严重的张力性气胸或自发性血气胸，偶见于剧烈胸痛者。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出现严重呼吸循环障碍，病人表情紧张、胸闷、甚至有心律失常，常挣扎坐起，烦躁不安，有紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有呼吸衰竭、意识不清体征小量气胸（1002

23、00ml）：呼吸音减低大量气胸：气管多移向健侧，胸部有积气体征，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失左侧气胸或并发纵隔气肿时，有时可听到在心脏收缩期时出现的一种劈拍音（Hammans征）实验室检查X线检查气胸部位透光度增高无肺纹理，受压的肺向肺门处萎陷，透光度减低，在萎陷肺的边沿，脏层胸膜呈外凸的纤细发线影，纵隔可向健侧移位，横膈下降。有时患侧肺可疝入对侧，亦可并发胸腔积液诊断突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可作出初步诊断。X线显示气胸征是确诊依据。在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿鉴别诊断急性心肌梗死可突发

24、胸痛，但还有高血压和既往心绞痛病史，且无气胸体征，X线、心电图可作出诊断。偶左侧气胸在卧位时亦出现类似心肌梗死的心电图改变，但患者直立位的心电图正常。巨型肺大泡、支气管囊肿起病缓慢，无突发胸痛，胸闷、气急亦不很明显，穿刺测压压力在大气压上下，不若气胸之高。在X线上，肺大泡长期无明显变化，大泡向四周膨胀，将全肺推向肺尖区、肋膈角或心膈角，因此大泡周围有被压挤的致密组织。此外，肺大泡腔壁的内侧与胸壁夹角大于90度，而气胸将肺压向肺门，腔壁内侧与胸壁夹角小于90度，呈锐角。肺栓塞有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现，但病人往往有咯血和低热，并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、

25、心房纤颤等病史，或发生在长期卧床的老年患者。体检和X线检查有助于鉴别。并发症脓气胸血气胸：发生率2.8%12%纵隔气肿：发生率约1%慢性气胸指肺不能完全复张、气胸持续3个月以上者，发生率低于5%治疗根据气胸类型、程度、是初发还是复发，以及患者年龄、一般状况、有无呼吸循环不全等并发症确定治疗方针治疗主要包括卧床休息等一般疗法、排气疗法、手术治疗和防止复发治疗排气疗法闭合性气胸：闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20时，气体可在23周内自行吸收，不需抽气，但应动态观察积气量变化。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L高压性气胸：紧急简易排气1.消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔2.经胸壁

26、插针，尾端用胶管连接水封瓶引流3.用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝为了有效地持续排气，通常安装胸腔闭式水封瓶引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第45肋间。若这种水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合，透视见肺脏持久不能复张，可选胸壁另处插管，或在原先通畅的引流管端加用负压吸引闭式引流装置。由于吸引机可能形成负压过大，用调压瓶可使负压不超过一0.8至1.2kpa（8至12scmH2O），如果负压超过此限，则室内空气即由压力调节管进入调压瓶交通性气胸1.积气量小且无明显呼吸困难者，在卧床休息并限制活动、或者安装水封瓶引流后，有时胸膜破口可能自行封闭而转变为闭合性气胸

27、。2.如果呼吸困难明显，或慢阻肺病人肺功能不全者，可试用负压吸引3.若是破口较大，或者因胸膜粘连牵扯而持续开启，病人症状明显，单纯排气措施不能奏效者，可经胸腔镜窥察，行粘连烙断术，促使破口关闭。手术治疗用于保守治疗无效的能耐受手术气胸者，可作瘘道修补、胸膜剥离或肺切除术，其适应证是张力性气胸或肺压缩70%以上，症状明显的气胸，径引流排气24h肺仍不复张；慢性气胸；3次以上复发或对侧也发生气胸者；胸内有进行性出血、积脓并发症。其他治疗根据病人情况，适当给氧，并治疗原发病。防治胸腔感染以及镇咳祛痰、镇痛、休息、支持疗法也应予以重视。并发症及其处理复发性气胸约1/3气胸23年内可同侧复发。对于多次复

28、发的气胸。能耐受手术者作胸膜修补术；对不能耐受剖胸手术者，可考虑胸膜粘连疗法。洗脓气胸由金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可找到病原菌，除适当应用抗生素（局部和全身）外，还应根据具体情况考虑外科治疗。血气胸:肺完全复张后，出血多能自行停止，若继缓出血不止，除抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。皮下气肿和纵隔气肿:随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收。吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度，有利于气肿的消散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。