从院感控制看抗生素的合理应用

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1、2021/3/23 1 从院感控制看抗生素的合理应用 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京市呼吸疾病研究所 感染和临床微生物科 曹彬 2021/3/23 2 抗生素滥用的不良影响 国内、外抗生素管理经验 北京朝阳医院抗生素管理经验 VRE、泛耐药不动杆菌感控实例 2021/3/23 3 抗生素滥用的不良影响 耐药细菌引起的院内感染 过敏和毒性作用 菌群失调和机会性感染 增加医疗花费 2021/3/23 4 院内感染常见的耐药菌 革兰阴性菌 产 ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌 高产 Amp-C酶的肠杆菌科菌 耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等） 耐碳氢霉烯肠杆菌 革兰阳性菌 耐甲氧西林的葡萄

2、球菌 （ MRSA， MRSCoN） 耐万古霉素的肠球菌 （ VRE） 2021/3/23 5 院内感染控制的重点是耐药菌 美国每年发生 200万例院内感染，其中 50- 60%由耐药菌引起 (Weinstein RA, Emerg Infect Dis 1998;4:416-420) 耐药菌院内感染 住院时间和病死率 大约是 敏感菌的 2倍 (Murthy R, Chest 2001;119: 405S-411S) 2021/3/23 6 北京朝阳医院 VRE院内感染预后分析 （ Cao Bin, et al. IJAA. 2008 Sep; 32 (3):279-81 ） VRE组（ 32

3、 例） VSE组（ 68 例） P值 病死率（） 53.1 32.3% 0.047 住院时间 （天） 51.527.8 37.629.6 0.028 2021/3/23 7 规范抗生素的使用是院内感染控制 的重点 抗生素是一把“双刃剑” 抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直 接相关 规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染 2021/3/23 8 CDC预防细菌耐药的 12步措施中 8种与合理使用抗生素有关 预防耐药菌传播 合理使用抗生素 有效的诊断与治疗 预防感染 12 控制传染 11 分离致病菌 10 及时停用抗生素 9 不随意使用万古霉素 8 治疗感染，而非定植 7 治疗感染而非污染 6

4、咨询感染专科医生 5 利用当地细菌学资料 4 限制使用抗生素 3 针对病原用药 2 拔除导管 1 预防接种 2021/3/23 9 2021/3/23 10 荷兰抗生素管理策略 I:教育 n/N(%) 教学医院 % 非教学医 院 % 抗生素指南 61/64（ 95） 97 94 常规住院医师抗生 素培训 22/63(35) 57 15 非常规住院医师抗 生素培训 30/57(53) 67 37 针对专科医师的抗 生素培训（“专 家”） 7/61(11) 17 6 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63

5、(1) 2021/3/23 11 荷兰抗生素管理策略 II:细菌学及时反馈 n/N(%) 教学医院 % 非教学医院 % 细菌学结果及时反 馈 33/64（ 52） 50 53 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1) 由微生物专家或感染科医生（ ID doctor）反馈，少数情况下由药师反馈 多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药 提供建议和指导 少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿） 2021/3/23 12 荷兰抗生素管理策略 III:组织结构 n/N(%) 教

6、学医院 % 非教学医院 % ID和微生物专家参 加查房 * 49/62(79) 97 65 临床药师参加查房 23/59(39) 56 27 成立抗生素委员会 44/64(69) 83 56 成立院感控制委员 会 60/63(95) 90 100 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1) *微生物专家或感染科医生（ ID doctor）每周 5次参加 ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房 2021/3/23 13 荷兰抗生素管理策略 IV:限制抗生素 n/N(%) 教学医院 % 非教学医

7、院 % 抗生素药典 62/64(97) 100 94 特殊抗生素限制 35/64(55) 63 47 计算机自动停药系 统 6/63(10) 7 12 抗生素申请单 2/64(3) 7 0 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1) *微生物专家或感染科医生（ ID doctor）每周 5次参加 ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房 2021/3/23 14 荷兰抗生素管理策略 V:持续改进 n/N(%) 教学医院 % 非教学医院 % 近 5年抗生素持续 改进计划 * 30/58(52)

8、54 50 J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1) *静脉 -口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用 2021/3/23 15 英国推荐的抗生素管理策略 (Available at: http:/www.healthcarecommission.org.uk/_db/_ documents/The_Best_Medicine_acute_trust_tagged.pdf - accessed Oct 30th 2008). ”checking and provision of advice on a

9、ntimicrobial prescribing is routinely undertaken” 用药前提供建议（感染科医生： ID doctors） 用药后检查，提供反馈意见（ ID doctors为主） 2021/3/23 16 Audit and feedback (审计 和反馈） Restriction of antibiotics(抗生素限制 ) IDSA推荐的两种抗生素管理策略 Dellit T, Owens R, McGowan J et al. CID 2007; 44:15977. 2021/3/23 17 Audit的具体方法（ I） When do you audit?

10、 用药前审计 (Rybak M. Antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy 2007;27:131S-135S) 优点：及时、有效 缺点：费时、费力：每周 7天 24小时服务 用药后审计 （ Paterson D. CID 2006;42(Suppl 2): S90-S95. ） 审计更加客观：有影像学和病原学支持 实时反馈对临床医生是一个好的教育 占用医疗资源较少 2021/3/23 18 Audit的具体方法（ II） Who should undertake the review/feedback process? 一个感染科医生或临床药师 抗

11、生素评估小组（ 2个专家以上，不同专业） 专家小组比单个医生更加有效（ Grimshaw J, Thomas R, Maclennan G et al. Effectiveness and efficiency of guidelines dissemination and implementation strategies. HTA 2004;8:1-72） 2021/3/23 19 Audit的具体方法（ III） What and how should the feedback be provided? 评估内容：“是否合理” 用药指征、是否符合指南、剂量和疗程 住院时间、病死率、再住院

12、率和治疗花费 反馈方式 反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例 73.7% 电话：实时反馈，电话讨论。接受建议 57.1% 2021/3/23 20 Audit的结论 Audit和 feedback应该成为医院抗生素管理 常规 是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、 抗生素指南和药典、抗生素限制 感染科医生和临床药师主要负责人 院领导的支持非常重要 不同医院根据实际情况，采取适合自身的管 理方案 2021/3/23 21 VRE院内感染危险因素 Logistic 回归分析 （ Cao Bin, et al. IJAA. 2008 Sep; 32 (3):279-81 ） 2021/3/23 2

13、2 1999-2008年不动杆菌敏感性变化 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 敏感率 CIP PIP SXT IPM 2021/3/23 23 1999-2008年铜绿假单胞菌敏感性变化 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 敏感率 AMK ATM FEP CAZ IPM 2021/3/23 24 1999-2006年全院 MRSA的 分

14、离率 0 20 40 60 80 100 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 年 百分比 2021/3/23 25 2003-2008年朝阳医院 VRE发生率 2 . 6 1 . 8 0 . 7 6 . 8 5 . 6 3 . 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年度 分 离 率 （ % ） 研究背 2021/3/23 26 2004-2006年全院碳青霉烯 用量分析 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 2004 200

15、5 2006 年 用量（g ） 国产碳青霉烯 进口碳青霉烯 2021/3/23 27 2004-2006年全院糖肽类抗生素 用量分析 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 用量（g ） 2004 2005 2006 年 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 2021/3/23 28 优化碳青霉烯和糖肽类抗 生素临床应用策略研究 曹彬 孙立英 刘坤 李瑞生 刘颖梅 童朝辉 李文雄 潘世芬 杨勇 黄克武 李春盛 陈阳育 王鹤尧 李斌 胡燕生 侯生才 王辰 * 中华医学杂志 2009 年 9月发表 2021/3/23 29 医院领导重视 制订碳氢霉烯和糖肽类

16、抗生素使用指南 细菌学和药敏结果及时反馈 感染科医生提供会诊 用药前填写申请表 抗生素合理应用专家组每月一次审核（ Audit） 专家会后反馈（ feedback） 北京朝阳医院抗生素管理要点 2021/3/23 30 关于加强碳青霉烯和糖肽类抗 菌药物合理使用管理的规定 朝医感发 2007 47号 签发人：侯生才 2007年 11月 1日实施 2021/3/23 31 推荐使用碳青霉烯的情况： 危及生命的严重感染的经验性治疗； 多重耐药革兰阴性菌的治疗； 需氧、厌氧混合的严重感染； 不能使用碳青霉烯的情况： MRSA、 MRScoN和 VRE感染； 非难治菌感染； 非危及生命的严重感染的一线

17、治疗。 碳青霉烯的适应征和反指征 2021/3/23 32 推荐使用万古霉素的情况： 甲氧西林耐药的阳性球菌感染 致死性感染，且对 内酰胺过敏 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效 院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣 膜和全髋置换 谨慎使用万古霉素 2021/3/23 33 常规手术预防 中性粒细胞伴发热，经验性治疗 MRScoN单次血培养阳性 无 MRSA或 MRSCoN的病原学证据 预防导管相关性感染 消化道灭菌治疗 清除 MRSA的定植 抗生素相关腹泻的一线治疗 低体重儿的预防治疗 腹透或血透的预防治疗 敏感阳性球菌的治疗 下列情况不推荐使用万古霉素 2021/3/23 34 20

18、21/3/23 35 核心专家意见的反馈流程 核心专家会 临床科室 医院感染管理科 反馈信，处罚决定 科主任不服，投诉 医院感染管理科 耐心沟通，解释，再次反馈 形成专家组意见 邀请相关科室参加 在医疗工作会议上通报 2021/3/23 36 抗生素管理的结果 表 1：两类抗生素监管前半年、后半年的比较： （ 前半年： 2007年 11月 2008年 4月；后半年： 2008年 5月 2008年 10月； 前半年 （ n=198） 后半年 (n=199) P value* 有指征用药的比例 (%) 碳青霉烯组 37.8 53.5 0.013* 糖肽组 45.6 63.9 0.024* 住院时间

19、 (天 ) 碳青霉烯组 24.8 15.6 25.9 17.6 0.610 糖肽组 27.9 15.9 28.1 15.3 0.942 住院花费 (万元 ) 碳青霉烯组 4.35（ 2.568.03） 4.36（ 2.157.38） 0.05 糖肽组 6.57（ 3.0314.69） 5.57（ 3.679.09） 0.05 住院病死率 (%) 碳青霉烯组 34.5 36.2 0.772 糖肽组 39.2 26.4 0.094 2021/3/23 37 碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 7 . 4 - 7 0 7 .

20、4 - 1 1 0 7 . 1 2 - 0 8 . 3 0 8 . 4 - 7 0 8 . 8 - 1 1 时间 用量（支数） 泰能 美平 倍能 稳可信 方克林 万迅 他格适 2021/3/23 38 VRE院内感染有所下降 2 . 6 1 . 8 0 . 7 6 . 8 5 . 6 3 . 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 2003 2004 2005 2006 2007 2008 年度 分 离 率 （ % ） 2021/3/23 39 抗生素管理是耐药菌院内感染 控制的一个方面，同时要配合 院内耐药菌监测和有效隔离 2021/3/23 40 VRE院内爆发流行的监测和控制 0 20

21、40 60 80 100 120 3 6 9 12 15 18 21 菌血症 环境V R E 污染 病人V R E 定植 2021/3/23 41 加强环境监测 -找出传染源 ； 环境消毒，严重时封闭病房彻底消毒 -消灭传染源； 感染和定植病人单间隔离： 切断传播途径 医护人员： 切断传播途径 隔离衣，戴手套和帽子； 手卫生。 “Find and destroy” 控制 VRE的爆发 2021/3/23 42 2021/3/23 43 2021/3/23 44 2021/3/23 45 一家教学医院： 500张床位 三个内科 ICU，外科 ICU， CCU，每个 ICU8张床 2005年 1-

22、12月：泛耐药不动杆菌增长迅速 每 1000住院天 3.6例 增长了 42% 感染控制策略 洗手 主动监测 隔离定植和感染病人 环境消毒： 1:100含氯消毒液 泰国多重耐药不动杆菌感染控制 CID 2008； 47： 460-7 2021/3/23 46 泰国多重耐药不动杆菌感染控制 Period 2：多重耐药不动降低了 66%，抗菌素降低了 36-42%； period 3：多重耐药不动降低了 76%；抗菌素降低了 25-36%。 CID 2008； 47： 460-7 2021/3/23 47 Period 2：多重耐药不动降低了 66%，抗菌素降低了 36-42%； period 3：

23、多重耐药不动降低了 76%；抗菌素降低了 25-36%。 CID 2008； 47： 460-7 2021/3/23 48 Carrot 感染科专科医生（感染和临床微生物科） 给予抗生素合理应用指导（会诊）：降低住院花费、降低 耐药菌发生率、减少平均住院日、降低病死率 针对抗生素使用中的无知者、错误概念者 Stick 医院感染管理科（医务科、药事部） 抗生素使用监管、处罚 针对抗生素使用中的 “ 明知故犯 ” Conclusions 2021/3/23 49 卫生部 38号文件 严格执行抗菌药物分级管理制度 “ 特殊使用 ” 抗菌药物。具有抗感染临床经验的 感染 或相关专业专家会诊 同意。方可使用 2011年卫生部抗菌药物临床管理办法。 综合医院感染性疾病科建设 感染性疾病专科医生职责和培养 临床微生物实验室建设 瞻望 2021/3/23 50 Thanks.