2023年女性压力性尿失禁诊断和治疗指南

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1、2023 女性压力性尿失禁诊断和治疗指南全文压力性尿失禁stress urinary incontinence，SUI是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动等腹压增高时消灭不自主的尿液自尿道口漏出；尿动力 学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增高而无逼尿肌收缩的状况下出 现不随便的漏尿。中国成年女性 SUI 的患病率高达 18.9%，在 5059 岁年龄段，SUI 的患病率最高，为 28.0%。目前，国际上对尿失禁的治疗日益标准。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组参考国际上相关的尿失禁 诊疗指南，结合我国国情，在 2023 年制定了我国的“女性压力性尿失禁诊断和治疗指南试行”1。经过充分争论，于 2023

2、 年年末依据临床应用状况和争论进展在 2023 年指南1根底上进展了修订，加以完善，形成了“女性压力性尿失禁诊断和治疗指南2023”。一、诊断SUI 的病理生理机制包括：1膀胱颈及近端尿道下移；2尿道黏膜的封闭功能减退；3尿道固有括约肌功能下降；4支配控尿组织结 构的神经系统功能障碍。SUI 的诊断主要依据主观病症和客观检查，并需除外其他类型的尿失禁及膀胱疾病。一SUI 的诊断1. 根本病史和检查：（1） 病史：包括全身状况，SUI 病症，漏尿次数及严峻程度，泌尿系统的其他病症，其他病史既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能 力、并发疾病和使用药物状况、盆腔手术史和放疗史等，患者预期的治

3、疗效果。（2） 查体：包括一般状态、全身检查、专科检查和神经系统检查。专科检查应了解外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度；外阴部有无长期感染所引 起的异味、皮疹；双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等；肛门指 诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出。神经系统检查包括会阴感觉、球 海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查。2. 初步评估：压力试验及指压试验，尿常规检查；尿常规检查阳性或存在下尿路病症者 行中段尿培育检查，尿培育检查阳性者行药物敏感试验并进展抗生素治疗以除外感染引起的排尿特别。初步评估还包括工作和休息状态的 3 d 排尿日记可准确记录患者的排尿状况、尿失禁状况和次数，并可作为治 疗效果的评价手段

4、，排尿日记的内容包括每次排尿的时间、排尿量，漏 尿时间和类型。测量剩余尿。有条件者可进展棉签试验和尿垫试验。对于保守治疗失败的非简单性压力性尿失禁uncomplicated SUI在行抗尿失禁手术前，争论证据说明，行上述初步评估与行尿动力学检查相比， 并不影响治疗的效果2，因此，对于非简单性 SUI 初次手术前仅需要进展上述 6 个方面的评估2：1病史；2查体；3SUI 的证据；4 评估尿道活动度包括指压试验、棉签试验；5剩余尿量的测量；6尿液分析。为了临床简化评估方法，2023 年提出了非简单性 SUI 和简单性压力性尿失禁complicated SUI。非简单性 SUI 不必在术前评估尿动

5、力学。见表 1。假设判定为表 1 中的简单性 SUI，在施行手术前，建议进展尿动力学检查， 必要时行膀胱镜、泌尿系统造影等检查。手术治疗前进展尿动力学等检查 能避开误诊，并能除外急迫性尿失禁和混合性尿失禁，也能检测出尿道固 有括约肌缺陷型intrinsic sphincter deficiency，ISDSUI，以提高手术的成功率2-4。二SUI 严峻程度的评价1. 临床病症主观分度：承受 Ingelman-Sundberg 分度法。轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时， 不需使用尿垫；中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要 使用尿垫；重度：稍微活动、平卧体位转变时发生尿失禁。2. 客观

6、检查：承受尿垫试验，推举 1 h 尿垫试验。试验时膀胱要充盈，持续 1 h，从试验开头患者不再排尿。预先放置经称重的尿垫如卫生巾。试验开头15min 内患者喝 500 ml 白开水；之后的 30 min，患者行走，上下 1 层楼的台阶。最终 15 min，患者应坐立 10 次，用力咳嗽 10 次，原地跑步 1 min，捡起地面物体 5 次，再用自来水洗手 1 min。试验完毕时，称重尿垫，要求患者排尿并测量尿量。漏尿量2 g 为阳性。轻度：2 g漏尿量5 g；中度：5 g漏尿量10 g；重度：10 g漏尿量20 cmH2O或30 cmH2O提示尿道高活动型 SUI； MUCP20 cmH2O或

7、30 cmH2O提示 ISD 型 SUI。二、非手术治疗ICI 和英国国家卫生和临床医疗优选争论所National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE建议对尿失禁患者首先应进展非手术治疗5-6。非手术治疗也可用于手术前后的关心治疗。非手术治疗 具有并发症少、风险小的优点，可减轻患者的尿失禁病症7。1. 生活方式干预：又称行为治疗，包括减轻体质量，尤其是体质指数BMI30 kg/m2 者，戒烟，削减饮用含咖啡因的饮料，避开或削减腹压增加的活动。2. 治疗便秘等慢性腹压增高的疾病。3. 盆底肌训练：盆底肌训练pelvic floor

8、muscle training，PFMT又称为 Kegel 运动。NICE 建议，在治疗师指导下的至少 3 个月的 PFMT 作为对 SUI 患者和以SUI 为主的混合性尿失禁患者的一线治疗A 级证据。PFMT 应到达相当的训练量，才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌即缩肛运动不少于 3 s，松弛休息 26 s，连续做 1530 min，每天重复 3 遍；或每天做 150200 次缩肛运动。持续 3 个月或更长时间。应在训练3 个月后门诊随访，进展主客观治疗效果的评价。PFMT 可承受生物反响方法，疗效优于单纯医师口头指导患者的 PFMT。文献报道，PFMT 的短期有效率可达 50%

9、75%8-10。但PFMT 存在依从性差、训练技巧不易把握的缺点。NICE 建议孕妇进展 PFMT 以预防产后尿失禁A 级证据。4. 盆底电刺激治疗：盆底电刺激通过增加盆底肌肉的力气，提高尿道闭合压来改善控尿力量。但不作为治疗 SUI 的常规方法。对于不能主动收缩盆底肌的患者可承受生物反响和盆底电刺激的方法，可联合 PFMT 应用。治疗效果与 PFMT 相当。5. 药物治疗:药物治疗可削减患者的漏尿次数，改善生活质量11。1选择性1 肾上腺素受体感动剂：有盐酸米多君等。禁忌证：严峻器质性心脏病、急性 肾脏疾病、嗜铬细胞瘤或甲状腺功能亢进的患者。持续性卧位高血压患者 和过高的卧位高血压患者不应使

10、用本品。不良反响：卧位和坐位时的高血 压，主要发生于头皮的感觉特别和瘙痒，皮肤竖毛反响，寒战，尿潴留和 尿频。因不良反响较大，不建议长期使用。2阴道局部雌激素治疗： 对绝经后妇女，阴道局部雌激素治疗可以缓解局部绝经后 SUI 病症及下尿路病症。三、手术治疗中国的妇科盆底学组专家经过全面的文献检索及严格的分析认为，手术对 于大多数 SUI 患者具有长期、确定的疗效。但手术对患者有肯定的创伤， 并且存在术后排尿困难、尿急、脏器损伤等风险，因此，在制定手术方案 时，应告知患者可选择的手术方式及每种方式的利弊和风险、手术所需时间、住院时间、可能发生的并发症及并发症的处理，同时，要考虑到患者的生育打算，

11、由医师和患者共同打算手术方式。非手术治疗效果不佳或依从性不好的患者可选择手术治疗，重度 SUI 患者可直接选择手术治疗，可以行尿道中段悬吊带术mid-urethral slings、经腹耻骨后膀胱颈悬吊术等手术12-13，盆腔器官脱垂伴有 SUI 需行盆底手术者，可同时行抗 SUI 手术14-15。NICE 不推举阴道前壁修补、阴道旁修补及针刺悬吊术作为 SUI 的术式A 级证据。存在以下状况时应慎重选择手术治疗及手术方式：（1） 假设患者存在以急迫性尿失禁为主的混合性尿失禁，应先承受药物治疗，如病症明显改善，患者满足，则可不手术治疗；抗急迫性尿失禁药物治疗效果不佳，提示患者为 SUI 为主的

12、混合性尿失禁，可进展手术治疗。（2） 对于合并尿道阴道瘘、尿道侵蚀、术中尿道损伤和或尿道憩室的 SUI 患者，均不能使用合成吊带。建议这类患者可使用自体筋膜或生物吊带。（3） SUI 合并逼尿肌功能减退、尿潴留、膀胱容量小的患者慎重选择抗尿失禁手术14-15。一阴道无张力尿道中段悬吊带术阴道无张力尿道中段悬吊带术tension-free vaginal tape主要分为经耻骨后路径和经闭孔路径两种方式完成。经耻骨后路径阴道无张力尿道中段悬吊带术有自下而上、自上而下路径完成吊带的放置。该手术方法已成为一线的治疗 SUI 术式。抗 SUI 和治疗盆腔器官脱垂的手术可同时进展，但在吊带拉紧前应完成脱

13、垂修补手术。对于合并重度脱垂的患者，未提示存在隐匿性尿失禁的患者，目前不建议进展预防性抗尿失禁手术14-15。1. 经耻骨后路径：NICE 建议将其作为 SUI 的首选治疗术式A 级证据。穿刺方向多为“下上”，也可以为“上下”。适应证：1尿道高活动型SUI；2ISD 型 SUI；3以 SUI 为主的混合性尿失禁。711 年随诊的治愈率为 80%90%，对以 SUI 为主的混合性尿失禁的治愈率约为 80%。抗尿失禁手术如同时进展盆腔器官脱垂的手术修复，抗尿失禁手术具有与单独行抗尿失禁手术相像的效果。手术的主要并发症为膀 胱损伤，需留意在吊带手术完毕之前，必需进展膀胱镜检查。此外，手术 并发症还有

14、出血、排尿障碍、尿潴留、泌尿系统感染、吊带暴露和侵蚀等 问题。2. 经闭孔路径：穿刺方向分“外内”和“内外”两种方式。经闭孔路径阴 道无张力尿道中段悬吊带术的治疗效果与经耻骨后路径相像。适应证：1尿道高活动型 SUI；2以 SUI 为主的混合性尿失禁。由于手术路径的转变，降低了膀胱和髂血管损伤的风险，术中可酌情施行 膀胱镜检查。并发症与经耻骨后路径相像，但与经耻骨后路径相比，术后 可发生下肢苦痛等并发症。循证证据5 年长期随访的结果说明，经闭孔路径和经耻骨后路径，远期疗效两者无显著差异16。3. 阴道单切口微小吊带手术：为近年来在经耻骨后路径及经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊带术的根底上，进展

15、的 1 种更微创、体内放置吊带更少、无身体皮肤切口的治疗方法。短期随访的治愈率为 50%90%，远期效果尚待验证。手术治疗方法还有自体筋膜悬吊术autologous fascial sling。自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚钉，固定于腹直肌前 鞘，以转变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生稍微的压迫作用；吊带材料主要为自体筋膜，也可为同种移植物、异体或异种移植物。初次手术的治愈率为 82%85%；用于复发后再次手术的患者时治愈率为 64%。二耻骨后膀胱颈悬吊术进展 Cooper 韧带悬吊的 Burch 手术为耻骨后膀胱颈悬吊术的代表，曾为治疗 SUI 的“金标准

16、”术式。Burch 手术经耻骨后将膀胱颈及近端尿道两侧的阴道壁缝合悬吊于 Cooper 韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而削减膀胱颈的活动度。术后总体治愈率为 68.9%88.0%，仍被认为是治疗有效的方法之一17。有开腹及腹腔镜两种途径完成，腹腔镜进入耻骨后间隙的路径有腹膜内和腹膜外路径两种；腹腔镜与开腹的治愈率根本相像。NICE 建议开腹耻骨后膀胱颈悬吊术可作为治疗 SUI 的方法之一，而腹腔镜耻骨后膀胱颈悬吊术治疗 SUI 应由有阅历的内镜医师在综合性医院施行A 级证据。适应证：尿道高活动型 SUI。常见的并发症有发热、泌尿系统感染、膀胱损伤、术后排尿障碍、输尿管损伤、逼尿肌不稳定。系统

17、综述说明，开腹膀胱颈悬吊术和自体筋膜悬吊术对 SUI 的短期疗效是一样的，5 年的疗效膀胱颈悬吊术略差。但是，自体筋膜悬吊带术较开腹膀胱颈悬吊术有更高的手术并发症风险，尤其是排空障碍和术后尿路感染13,17。治疗 SUI 也可以实行膀胱颈旁注射填充剂，明胶醛穿插连接牛胶原蛋白及碳珠等材料可作为填充剂。填充剂注射应留意过敏反响。膀胱颈旁注射填 充剂的治疗有效率随时间延长而下降，远期疗效较差，患者通常每 12 年需要再次进展治疗。适应证：1ISD 型 SUI；2不能耐受其他抗尿失禁手术的患者。四、治疗后随访1. 随访时间：推举术后 6 周内至少随访 1 次，建议长期随访。2. 手术疗效评价的内容和

18、指标：手术疗效评价分为：治愈：咳嗽等腹压增高状况下无漏尿；改善：咳嗽等腹压增高状况下有漏尿，1 h 尿垫试验漏尿量较治疗前削减50%；无效：咳嗽等腹压增高状况下有漏尿，1 h 尿垫试验漏尿量较治疗前削减50%。1主观指标：即患者使用问卷进展 的自我评价，包括经中文验证的 IIQ-7 和 PISQ-12。2客观指标：当患者为改善和无效时建议排尿日记、1 h 尿垫试验及尿动力学检查。3. 并发症随访：对 SUI 的术后随访中必需观看和记录近期和远期并发症。近期并发症包括排尿困难、尿潴留、尿急、急迫性尿失禁术前已存在或发、感染、发热、脏器损伤、死亡等。远期并发症包括吊带侵蚀、尿瘘、苦痛、性功能障碍等。观看和记录手术并发症时，建议承受国际妇科泌尿协会IUGA推举的“类别-时间-部位category, time and site，CTS”编码分类系统18。