伤口的分类及处理.ppt

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1、2015-1-27 目 录 皮 肤 的 结 构 及 功 能 伤 口 的 损 伤 和 分 期 伤 口 的 类 型 伤 口 处 理 的 方 法 皮 肤 的 结 构 和 生 理概 述 皮 肤 是 全 身 最 大 的 器 官 ， 占 体 重 的 16%， 约 有 3-4公 斤 。 成 人 皮 肤 总 面 积 约 1.86平 方 米 ， PH值 约 4.5-5.5， 为 酸 性 ，这 种 酸 性 为 皮 肤 的 独 特 性 ， 使 皮 肤 能 维 持 正 常 的 功 能 。 表 皮 厚 度 由 0.05厘 米 -0.8厘 米 不 等 ， 如 腹 部 和 眼 皮 的 表 皮很 薄 ， 而 脚 底 及 手

2、掌 表 皮 较 厚 。 皮 肤 的 结 构表 皮 层 5.角 质 层 、 4.透 明 层 、3.颗 粒 层 、 2.棘 皮 层 、 1.生 发 层或 基 底 层真 皮 层 毛 细 血 管 网 、 毛 囊 、神 经 末 梢 、 汗 腺皮 下 组 织 脂 肪 、 真 皮 下 血 管网 、 疏 松 结 缔 组 织 (浅 筋 膜 层 ) 皮 肤 结 构 及 功 能 皮 肤 的 功 能 维 持 身 体 形 象 感 觉 保 护 体 温 调 节 免 疫 帮 助 维 生 素 D形 成 什 么 是 伤 口 ？伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，

3、皮肤的正常功能受损。复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口 伤口的损伤和分期 伤 口 愈 合 的 过 程 可 按 时 间 先 后 发 生 分 为 三 个 阶 段 ， 但 事 实 上 每 一 个 阶 段 的 发 生都 是 彼 此 重 叠 的 ， 难 以 清 楚 地 区 分 伤 口 愈 合 过 程 为 三 个 独 立 的阶 段 。 到 伤 口 疤 痕 的 平 滑 及 回 复 组 织 最 大 韧 度 ， 伤 口 愈 合 的 过 程 可 为1-3年 。 伤 口 反 应 直 到 3-4天炎 性 反 应期 第 1-14天肉 芽 期 第 3-4天 到 第 21天上 皮 期 伤 口 愈

4、合 的 分 期清 创 期（ 炎 性 反 应 期 ） 肉 芽 期 纤 维 母 细 胞 移 行 ， 肉 芽 组 织 形 成 上 皮 形 成 期 创 面 逐 渐 缩 小 /上 皮 化 炎 性 期 /清 创 期 临 床 现 象 组 织 受 伤 后 立 刻 局 部 有 红 、 肿 、 热 、 痛 现 象 ， 可 维 持 至 第 3天 组 织 生 理 变 化 ：1 微 血 管 收 缩 ： 止 血 ， 伤 口 肿 胀2 血 管 舒 张 期 ： 肥 大 细 胞 释 放 组 织 胺 炎 症 反 应3 白 细 胞 游 移 期 ： 抗 菌4 单 核 白 细 胞 转 为 巨 噬 细 胞 期 ： 吞 噬 细 菌 、 坏

5、 死 物5 渗 出 的 血 清 液 中 出 现 溶 酶 体 酶 ， 能 消 化 分 解 坏 死 组 织 、 结 痂 物 及 细 菌 该 期 也 可 称 为 保 卫 期 ， 主 要 是 经 由 止 血 、 白 细 胞 的 出 现 清 除 伤 口脏 物 及 避 免 细 菌 的 侵 入 ， 而 建 立 一 干 净 的 伤 口 床 以 利 于 第 二 阶 段 的 发生 。 如 伤 口 床 干 净 ， 大 约 维 持 3-4天 ， 如 伤 口 有 感 染 或 有 坏 死 物 ， 则炎 症 期 会 延 长 使 伤 口 愈 合 延 迟 。 炎 性 期 /清 创 期 该 期 伤 口 愈 合 延 迟 原 因1）

6、 中 性 粒 细 胞 及 巨 噬 细 胞 能 力 有 限 ， 无 法 完 全 清 除 伤 口 过 多 细 菌2） 中 性 粒 细 胞 寿 命 很 短 ， 死 亡 后 就 成 为 伤 口 的 渗 液 或 脓 液 肉 芽 期 /修 复 器肉 芽 期 出 现 于 伤 后 第 1- 4天 ， 可 长 至 3周当 伤 口 清 洁 后 ， 渐 渐 先 有 肉 芽 组 织 、 血 管 及 胶 原 蛋 白 的 出 现肉 芽 组 织 的 出 现 ： 肉 芽 组 织 是 指 新 血 管 和 胶 原 蛋 白 的 合 成 ， 产 生新 的 结 缔 组 织 渐 渐 地 填 满 开 放 的 伤 口 临 床 现 象 ： 肉

7、 眼 观 ， 肉 芽 组 织 呈 现 出 鲜 红 如 牛 肉 颜 色 的组 织 ， 表 示 新 血 管 的 形 成 ， 血 流 足 够 并 有 新 的 胶 原 蛋 白 合 成 开 放 性 伤 口 的 闭 合 及 被 瘢 痕 组 织 所 填 满 有 赖 于 胶 原 蛋 白 的合 成 ， 其 中 纤 维 母 细 胞 起 着 重 要 的 作 用 ， 它 负 责 胶 原 蛋 白 及 其它 结 缔 组 织 的 合 成 。 肉 芽 组 织 图 上 皮 形 成 期伤 口 表 面 被 上 皮 增 生 覆 盖 ， 最 后 伤 口 缩 合 ； 也 可 同 时 发 生伤 口 的 收 缩 闭 合 临 床 现 象 ：

8、肉 芽 组 织 的 出 现 和 伤 口 收 缩 闭 合 是 相 互 协 同 几 乎 同 时发 生 的表 皮 增 生 临 床 现 象 ： 一 般 在 受 伤 12小 时 内 就 已 慢 慢 出 现 表 皮 增 生 的 现 象 ，渐 渐 肉 芽 组 织 的 外 围 出 现 了 一 层 很 薄 闪 亮 如 银 的 表 皮 层 。 即 使 在伤 口 愈 合 后 ， 这 层 新 表 皮 层 也 需 数 年 时 间 才 能 渐 渐 变 成 与 周 围 正常 皮 肤 相 似 的 颜 色 。 成 熟 期 为 伤 口 愈 合 的 最 后 一 阶 段 ， 大 约 受 伤 后 3周 到 好 几 年 的 时 间 -临

9、 床 现 象 ： 肉 眼 观 ， 瘢 痕 逐 渐 收 缩 、 变 薄 及 变 淡 ， 感 觉 上 瘢痕 也 渐 变 为 柔 软 、 光 滑 -细 胞 层 活 动 现 象 ： 包 括 血 管 的 萎 缩 及 胶 原 蛋 白 的 重 组 。A. 血 管 的 萎 缩 ： 肉 芽 组 织 由 鲜 紫 红 色 变 为 鲜 红 、 浅 紫 红 及 至 淡粉 红 色 ， 最 后 与 周 围 皮 肤 类 似 的 着 色 ； 表 皮 细 胞 的 颜 色 变 化 也如 此 ， 可 持 续 6月 到 数 年 。B. 胶 原 蛋 白 的 重 组 ： 不 规 则 或 排 列 不 整 齐 的 胶 原 蛋 白 纤 维 渐

10、由新 合 成 的 较 规 则 有 弹 性 的 胶 原 蛋 白 纤 维 所 取 代 ， 该 过 程 不 断 进行 ， 直 到 瘢 痕 组 织 渐 变 柔 软 、 浅 色 、 平 滑 及 有 序 ， 约 需 12-15月 时 间 。 这 种 重 新 组 合 的 过 程 不 停 地 进 行 数 年 ， 但 伤 口 组 织 的强 韧 度 只 能 回 复 到 原 来 的 80%。 伤 口 愈 合 的 过 程 三 期 重 叠炎 性 反 应 期 ： 伤 口 反 应 直 到 3-4天肉 芽 期 ： 第 1-14天上 皮 期 ： 第 3-4天 到 第 21天成熟期 伤 口 的 分 类 方 法按手术的不同性质分类

11、按伤口性质分类 程度分类方法 按 手 术 的 不 同 性 质 分 类 ：四 种 三 类清洁伤口 清洁污染伤口 污染伤口 感染伤口 清洁伤口无发炎现象 未进入消化道、生殖道、泌尿道。 完全缝合的伤口；若有引流，则采用密封式引流者。 非穿刺性的伤口 清洁污染伤口进入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而无特殊污染的手术伤口。 无感染性的胆道、阑尾、引导、口咽的手术伤口。 手术过程中没有明显的污染 污染伤口开放性的、新的、意外性的伤口。 肠胃道内容物有明显溢出、手术过程有明显的污染者。 有急性发炎，但未化脓 感染伤口有坏死组织的外伤伤口。 内脏穿孔。 己有感染的伤口 四种三类II类伤口（清洁-沾染

12、伤口和沾染伤口）擦伤撕裂伤切割伤 腹部手术切口其它 肛瘘/肛周脓肿动物咬伤烧烫伤I II类伤口（感染伤口）脓肿切开引流其它I 类伤口（清洁伤口）手术切口其它 按伤口性质分类时间急性慢性解剖深度浅伤 半层伤 全层伤受伤原因机械性或创伤性 热损伤 化学 性损伤 溃疡性 放射性损伤 颜色红 黄 黑 混合 时间-急性伤口突然形成且愈合较快的伤口通常为I期愈合如：择期手术伤口 慢性伤口各种原因形成的创面，经8周治疗未能愈合生化指标： 总蛋白，白蛋白减少 肿瘤坏死因子，蛋白酶 ，白细胞介素I，白细胞介素6升高 颜色红，黄，黑及混合型 红色创面可能处于创面愈合过程中的炎性期，增生期或成熟期涵盖伤口愈合过程的

13、任何阶段 黄色创面包括的颜色从黄色到白色以及灰色，主要是黄色的脂肪，白色或灰色的肌腱是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，无愈合的趋向。此阶段，湿润环境有利于细菌增殖，易发感染，影响愈合的时间和质量重点：清除坏死组织， 控制细菌感染 黑色创面全层皮肤坏死形成的厚而干的焦痂颜色范围包括：黑棕色，棕褐色含有坏死组织，无愈合趋向重点：清除坏死焦痂和黄色的坏死脱落物保护创面 创面愈合过程黑黄红慢性创面也同样重复这过程只是可能同时存在黑，黄，红的情况 伤口程度分类方法国际造口治疗协会及美国国家压疮学会共同制定适用于各类伤口 皮 肤 的 结 构 的 功 能 伤 口 的 损 伤 和 分 期 伤 口 的 类 型 伤

14、 口 处 理 的 方 法目录 伤口护理的总原则 伤口的良好修复依赖于合理的伤口处理，目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。清除刺激原清除坏死组织预防和控制感染保护伤口以及周围组织为伤口愈合提供一个湿润的环境控制流出的液体和气体使病人感到舒适 伤 口 处 理 的 基 本 原 则 减 少 或 去 除 导 致 伤 口 不 能 愈 合 的 局 部 因 素 改 善 或 去 除 伤 口 不 能 愈 合 的 全 身 因 素 ， 提 供 全 身 支 持 治 疗 适 当 的 局 部 治 疗 外 科 清 创 敷 料 药 物 现临床伤口处理流程 伤口的处理急性伤口 目标：减少并发症的发生，恢复原有的功能，减

15、少瘢痕形成慢性伤口 原则：找出影响伤口愈合的因素，按照伤口的程度分类法来评估慢性伤口的状态 伤 口 的 基 本 治 疗 -第 一 步 :止 血目 的 ：避 免 大 量 血 流 失刺 激 伤 口 愈 合 过 程 的 开 始避 免 血 肿 发 生 ， 造 成 感 染 而 延 迟 伤 口 愈 合 伤 口 的 基 本 治 疗 -第 二 步 :清 洁 伤 口目 的 ：- 除 去 细 菌 、 异 物 或 坏 死 组 织- 避 免 细 菌 感 染 ， 促 进 新 细 胞 的 增 生- 清 洁 伤 口 时 ， 不 应 使 健 康 细 胞 受 损注 意 ：- 尽 量 避 免 下 列 清 洁 消 毒 剂 于 清

16、洁 伤 口 的 冲 洗 中- 若 有 必 要 用 于 感 染 或 污 染 的 伤 口 中 ， 一 定 需 稀 释 后 作 冲 洗 用 ， 且 冲 洗 后一 定 要 用 生 理 盐 水 （ 或 林 格 氏 液 ） 完 全 冲 洗 干 净 ， 以 避 免 伤 口 的 健 康 细 胞受 破 坏 而 影 响 伤 口 愈 合 这 些 消 毒 液 常 见 有 ：肥 皂 水 、 双 氧 水 （ H2O2） 、 碘 酒 、 醋 酸 、 达 金 氏 液 （ Dakins solution)等 伤 口 的 基 本 治 疗 -第 三 步 :清 创 术目 的 ： 除 去 异 物 、 结 痂 及 坏 死 组 织方 法

17、：1） 外 科 手 术 ： 很 有 效 ， 但 疼 痛 且 连 健 康 组 织 一 起 除 去 ， 花 费 高2） 冲 洗 法 ： 有 效 ， 但 需 轻 柔 的 冲 洗 ， 避 免 伤 害 到 健 康 细 胞 (如 烧 伤 病 人 的 软 化 或 去 除 坏 死组 织 )3） 连 续 性 伤 口 冲 洗 ： 针 对 某 些 感 染 的 伤 口 ， 深 部 伤 口 。4） 局 部 抗 生 素 的 应 用 ： 如 伤 口 细 菌 培 养 数 =105， 一 般 使 用 口 服 或 全 身 性 抗 生 素 ， 如 伤 口只 有 菌 集 （ 或 污 染 ） ， 伤 口 细 菌 培 养 数 =10 5

18、， 可 局 部 使 用 抗 生 素 ， 常 用 的 有 ：新 霉 素 ： 针 对 G（ +） 菌 及 G（ ） 菌 ， 可 帮 助 表 皮 愈 合AGSD（ 磺 胺 嘧 啶 银 ） ： 同 上 ， 常 用 于 烧 伤 病 人 .Mupirocin（ 莫 匹 罗 星 ） ： 针 对 金 葡 菌 及 链 球 菌 ， 对 伤 口 愈 合 无 明 显 作 用庆 大 霉 素 ： 针 对 G（ ） 菌 ， 但 易 产 生 抗 药 性 ， 对 伤 口 愈 合 作 用 不 明5) 超 声 清 创 。 伤 口 清 创 方 法 外 科 清 创 （ 剪 刀 、 手 术 刀 、 锋 利 勺 、 刮 器 ） 机 械 清

19、 创 （ 伤 口 清 洗 和 伤 口 浴 ， 水 下 低 頻 超 声 波 处 理 、 聚 氨 酸 酯 类软 性 泡 沫 复 合 物 产 品 等 ） 酶 清 创 （ 蛋 白 质 、 肽 类 ） 自 溶 性 清 创 （ 内 活 性 伤 口 敷 料 ： 比 如 水 胶 体 、 水 凝 胶 、 ） 生 物 清 创 3 个基本要求:n可在伤口表面保持一定的湿度o半通透封闭系统 增加伤口表面湿度 o表面张力 可在伤口表面保持少量渗液n可控制水分的吸收和蒸发o物理(功能单位)吸收o化学吸收o具有通透性的表层 (蒸发)n压力下保持液体的能力o水分子与亲水性多聚网结合o大小不同的功能单位有 效 的 渗 液 管

20、理 伤 口 的 基 本 治 疗 -第 四 步 :关 闭 伤 口- 一 期 愈 合 ： 用 于 很 少 组 织 损 失 且 干 净 的 外 科 手 术 伤 口 ， 用 缝 线 、胶 布 、 外 科 钉 等 使 伤 口 闭 合- 延 迟 一 期 愈 合 ： 常 用 于 已 感 染 或 有 可 能 被 感 染 的 伤 口 。 通 常 需先 作 创 面 调 理 （ 如 冲 洗 、 清 创 、 引 流 直 至 伤 口 渗 出 很 少 且 干 净有 肉 芽 出 现 ， 再 缝 合 。 如 粪 便 感 染 的 腹 部 伤 口- 二 期 愈 合 ： 若 伤 口 已 有 细 菌 感 染 ， 或 仍 有 渗 液

21、需 慢 慢 引 流 或 清创 时 ， 则 让 伤 口 开 放 ， 用 敷 料 填 塞 引 流 或 清 创 ， 直 至 健 康 的 肉芽 增 生 、 伤 口 缩 合 及 表 皮 增 生 直 至 完 全 愈 合 ， 这 种 愈 合 过 程 较慢 ， 不 经 外 科 手 术 。 常 用 于 慢 性 伤 口 、 褥 疮 、 免 疫 力 低 或 无 法忍 受 外 科 手 术 的 病 人 。- 皮 肤 移 植 和 皮 瓣 手 术 ： 通 过 外 科 手 术 来 关 闭 广 泛 部 分 皮 层 或 全皮 层 损 失 伤 口 的 皮 肤 重 建 ， 常 用 于 烧 伤 、 骶 骨 褥 疮 及 下 肢 静 脉溃

22、 疡 的 病 人 。 一 期 愈 合 影响愈合的因素全身局部 影 响 伤 口 愈 合 的 全 身 因 素年龄营养状况 免疫状况药物精神状态内部疾病 小常识 伤口处理1、止血：可根据具体情况及时止血。 2、包扎：伤口包扎得当，可使其少出血，少化脓，少痛苦。 扎时要做到快、准、轻、牢，快，动作迅速敏捷； 准，部位准确、严密； 轻，动作要轻，不碰伤口； 牢，包扎牢靠，松紧适当。 具体步骤（1）先用碘酒后用酒精消毒，沿着伤口的边缘由里向外擦，不要把碘酒、酒精涂入伤口内。伤口内如有异物，要慎重处理，大而易取的，可取出；深而小不易取出的不要勉强取，以免把细菌带入伤口或增加出血小伤口可以在其浅表涂一点红汞（

23、红药水）或紫药水， 较大伤口则不宜涂上述药水，以免给下步处理增加困难。伤口上用消毒纱布或敷料覆盖，并用绷带（或三角巾）包扎 .遇有肠或组织膨出时，应用干净饭碗，纱布圈套扣住膨出物再包扎，以防挤压损伤组织。 在处理较大的创伤伤口时，必须进行详细检查，不能只顾伤口表面而忽略内在损伤，遇到断肢或断手指时，既要保护好创面，更要将断肢冷藏好，及时地送到医院，尽量为断肢再植成功创造条件。 正确的作法是：用消毒过的纱布（或干净纱布）将断肢、断指包好，放进无漏洞的塑料或橡皮口袋中，紧扎袋口，周围再敷以冰块冷冻。 千万不要在断肢上面涂擦消毒液或把断肢浸夜酒精或其他消毒液中，这样做使组织细胞凝固、变质，失去再植的

24、机会，结果事与愿违。 将断肢、指泡在各种高渗或低渗的溶液中同样也是错误的，前者使细胞瘪缩，后者使细胞破裂。因此，我们一定要冷静地按着上述正确的方法，将断肢冷藏好，并以最决的速度送往医院。 锌补锌有利于伤口愈合。锌是新陈代谢所需多种酶的激活因子，参与人体脂肪、蛋白质及核糖核酸的合成与代谢。手术后，由于麻醉药物和创伤的刺激，人体内新陈代谢速度将显著加快，导致了锌的消耗增加，幅度与手术的大小成正比。 锌有利于表皮细胞的分裂生长，加快伤口新生肉芽组织的形成，增强肌肉产生胶原纤维的能力，从而提高血清中锌的浓度使伤口愈合得更快、更好，同时还有利于感染的预防控制。 补锌的主要方法是进食富含锌的食物。富含锌的食物有：深海鱼和紫菜等海产品，牛肉、猪肝、猪肾等，核桃、花生等坚果，以及豆类食品如黄豆、蚕豆等。进行大手术的病人光靠食物补锌是不够的，可补充一定量的锌制剂，既能补锌促进伤口愈合也不会有任何的副作用