糖尿病诊治进展概述

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1、 血 糖 的 来 源 和 去 路食 物 糖 类肝 糖 原非 糖 物 质 血 糖 3.95.6 mmol/L来 源 去 路糖 原氧 化 供 能其 他 糖 及 非 糖 物 尿 糖消 化 吸 收分 解 糖 异 生 合 成分 解转 化8.3-9.4mmol/L 激 素 对 血 糖 的 调 节胰 岛 素 胰 高 血 糖 素 肾 上 腺 素 糖 皮 质 激 素 生 长 激 素糖 原 合 成糖 原 分 解 糖 异 生 糖 原 分 解葡 萄 糖 氧 化糖 原 合 成 脂 肪 合 成脂 肪 分 解 血 糖 食 物 消 化 、 吸 收 糖 尿 病 概 念 糖 尿 病 是 一 组 由 遗 传 和 环 境 因 素 相

2、 互作 用 而 引 起 的 临 床 综 合 征 。 因 胰 岛 素 分 泌绝 对 或 相 对 不 足 以 及 靶 组 织 细 胞 对 胰 岛 素敏 感 性 降 低 ， 引 起 糖 、 蛋 白 、 脂 肪 、 水 和电 解 质 等 一 系 列 代 谢 紊 乱 。 临 床 以 高 血 糖为 主 要 共 同 标 志 ， 久 病 可 引 起 多 个 系 统 损害 。 病 情 严 重 或 应 激 时 可 发 生 急 性 代 谢 紊乱 如 酮 症 酸 中 毒 等 。 Amos AF et al. Diabet Med 1997; 14:57-5851型2型合 计 3.5 百 万114.8 百 万118.3

3、 百 万 4.4 百 万146.8 百 万151.2 百 万 5.5 百 万215.3 百 万220.8 百 万1995 2000 2010 0 1994 2000 20101994 2000 201005101520 2型 糖 尿 病百 万 患 者 北 美 102030 2型 糖 尿 病欧 洲百 万 患 者0 1994 2000 2010亚 洲 /太 平 洋百 万 患 者50100150 2型 糖 尿 病 1980年 14省 市 大 城 市 30万 人 口 进 行 调 查 ，DM患 病 率 0.67 1994年 全 国 19省 市 2564岁 的 213515人 调查 ， DM患 病 率 为

4、 2.51 ， IG T患 病 率 为3.20 。 1996年 采 用 自 然 人 群 、 分 层 整 群 抽 样 方 法 ，对 全 国 ll省 市 20-75岁 42751人 进 行 流 行 病学 调 查 结 果 : 3.413.793.623.21 流 行 有 关 因 素 种 族 与 遗 传 因 素 环 境 因 素 与 生 活 方 式 的 改 变 人 口 老 龄 化 糖 尿 病 性 质目 前 糖 尿 病 可 以 控 制 ， 难 于 根 治1型 多 在 青 少 年 起 病 ， 2型 多 在 成 年 起 病一 旦 发 生 ， 将 逐 渐 发 展 ， 伴 随 病 人 一 生病 情 可 有 波 动

5、 或 暂 时 缓 解 (如 1型 蜜 月 期 )轻 度 2型 糖 尿 病 饮 食 及 运 动 可 控 制无 临 床 症 状 不 等 于 疾 病 不 存 在一 过 性 糖 尿 病 ： 妊 娠 、 创 伤 、 药 物 等 糖 尿 病 的 基 本 病 变 -胰 岛 素 绝 对 或 相 对 不 足 /胰 岛 素 抵 抗 -碳 水 化 合 物 、 血 脂 、 蛋 白 质 等 全 身 代 谢 紊 乱 -多 器 官 、 组 织 的 结 构 和 功 能 障 碍急 性 并 发 症糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 、 糖 尿 病 高 渗 性 昏 迷慢 性 并 发 症 -大 血 管 病 变 (心 、 脑 、 下 肢

6、血 管 )、 -微 血 管 病 变 (视 网 膜 、 肾 病 变 )、 -神 经 病 变 等 等 DM分 型 和 型 ， 其 中 绝 大 多 数 为 2型 (占90 以 上 ) 2型 DM： 临 床 上 “ 三 多 一 少 ” 症 状 缺 如或 不 典 型 ， 不 易 及 时 诊 断 ,即 使 有 一 或 二种 症 状 ， 误 认 为 健 康 之 标 志 而 忽 视 。 因 此60 -70%的 患 者 未 诊 断 ， 并 且 多 为 2型 糖 尿病 患 者 。 新 诊 断 病 人 已 有 慢 性 并 发 症 ， 视 网 膜 病变 16.6 ， 微 量 白 蛋 白 尿 21 。糖 尿 病 特 点

7、 1996年 美 国 诊 断 的 糖 尿 病 ，未 诊 断 的 糖 尿 病 和 IGT患 病 率 DM是 一 种 慢 性 终 身 性 疾 病 ， 需 长 期 坚 持 综合 治 疗 ， DM患 者 难 以 坚 持 。 即 使 发 现 血 糖 高 或 已 确 诊 为 糖 尿 病 ， 由 于症 状 不 明 显 或 不 会 短 期 内 发 生 严 重 并 发 症而 忽 视 治 疗 。 已 诊 断 者 疗 效 不 理 想 ， HbA1c评 估 9 占50 ， 77,000 死 于 心 脏 病 / 年失 明12,00024,000 新 发 的 失 明 人 数 / 年肾 脏 疾 病27,000 人 肾 衰

8、竭 / 年神 经 病 变56,000 截 肢 / 年 US$ 980亿 :$440亿 医 疗 和 护 理 费 的直 接 费 用$540亿 因 致 残 和 死 亡 而 致的 间 接 费 用 1987年 240亿 美 元1998年 980亿 美 元2002年 1320亿 美 元 DM医 疗 费 188.2亿 人 民 币 ， 约 占 卫 生 事 业 费 4% 平 均 普 通 DM病 人 3726元 /年 /人 （ 占 19%） 有 并 发 症 病 人 13897元 /年 /人 （ 占 81%） 2型 糖 尿 病 的 三 个 发 展 阶 段阶 段 病 理 生 理 指 标第 一 阶 段 - 胰 岛 素

9、抵 抗 - 胰 岛 素 分 泌 -正 常 血 糖 第 二 阶 段 - 较 严 重 胰 岛 素 抵 抗 - 早 时 相 餐 后 胰 岛 素 分 泌 受 损 -IG T(餐 后 高 血 糖 ）第 三 阶 段 - 严 重 胰 岛 素 抵 抗 - 胰 岛 素 分 泌 受 损 - 空 腹 高 血 糖 - 内 源 性 血 糖 升 高 - 餐 后 高 血 糖 1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,

10、14(suppl 3):s19-s24 由 胰 岛 素 抵 抗 经 IGT发 展 到糖 尿 病 的 过 程胰 岛 素 抵 抗 糖 代 谢 正 常 大 血 管 病 变 高 胰 岛 素 血 症 （ 细 胞 代 偿 ）糖 耐 量 异 常 糖 代 谢 失 常 大 血 管 病 变 高 胰 岛 素 血 症 细 胞 轻 度 缺 陷糖 尿 病 早 期 糖 代 谢 异 常 加 微 血 管 病 变 细 胞 缺 陷 神 经 病 变 糖 尿 病 后 期 糖 代 谢 异 常 加 重 微 血 管 病 变 细 胞 重 度 衰 竭 神 经 病 变 加 重 胰 岛 素 抵 抗胰 岛 素 抵 抗 和 高 胰 岛 素 血 症但 糖

11、 耐 量 正 常胰 岛 素 抵 抗 和 胰 岛 素 水平 降 低 伴 糖 耐 量 低 减 2型 糖 尿 病细 胞 功 能 障 碍 Adapted from Saltiel 45:1661 胰 岛 素 (效 应 )抵 抗U 肌 肉 、 脂 肪 组 织 摄 取 利 用 糖 障 碍U 肝 摄 取 糖 的 作 用 减 弱 ， 抑 制 肝 糖 输 出 的 作 用 减 弱U 胰 岛 素 过 多 对 其 他 组 织 、 代 谢 的 不 利 影 响 存 在 ， 为 胰 岛 素 抵 抗 综 合 征 的 病 因U 病 因 ： 遗 传 因 素U 后 天 因 素 ： 代 谢 障 碍 、 激 素 紊 乱 、 药 物 、

12、 应 激 等 定 义是 指 需 要 超 过 正 常 量 的 胰 岛 素 (Ins)在 胰 岛 素 的 效应 器 官 才 能 产 生 正 常 的 生 理 效 应 ， 或 指 胰 岛 素 执 行其 对 糖 、 脂 肪 和 蛋 白 质 以 及 血 管 内 皮 细 胞 功 能 正 常的 生 物 作 用 的 能 力 不 足 。 结 果 机 体 处 于 IR状 态 时 ， 为 了 调 节 血 糖 在 正 常 水 平 ,机体 代 偿 性 分 泌 过 多 的 胰 岛 素 ,即 高 胰 岛 素 血 症 ,从 而引 起 机 体 一 系 列 病 理 生 理 变 化 ,最 终 导 致 多 种 代 谢疾 病 的 发 生

13、 和 发 展 。 高 胰 岛 素 血 症 血浆胰岛素(u/ml) 血糖(mg/dl) 时 间 （ 分 ） 葡萄糖输入率“M”(mg/kg, min)“ M” =葡 萄 糖 输 入 率 =葡 萄 糖 代 谢 1988年 Reaven将 肥 胖 症 、 2型 糖 尿 病 /IGT、 脂 质 代谢 异 常 、 高 血 压 、 高 胰 岛 素 血 症 、 冠 心 病 常 集 中 发 生 于 同 一 患 者 倾 向 的 现 象 ， 称 之 为 “ X综 合 征 ” ,并认 为 IR和 代 偿 性 的 高 胰 岛 素 血 症 在 X 综 合 征 中 起 着主 导 作 用 。 这 在 胰 岛 素 抵 抗 (

14、IR)认 识 史 上 是 一 个 新的 里 程 碑 。 1995年 Stern 提 出 “ 共 同 土 壤 学 说 ” ( Common soil hypothesis),认 为 IR是 上 述 疾 病 滋 生 的 “ 共 同土 壤 ” 即 共 同 的 危 险 因 素 。 90年 代 以 后 Zimmet等 又 逐 步 发 现 高 尿 酸 血 症 、 血 浆 纤溶 酶 原 激 活 物 抑 制 剂 -1(PAI-1)增 高 、 游 离 脂 肪 酸 (FFA)增 高 、 微 量 白 蛋 白 尿 、 缺 血 性 脑 血 管 病 ,瘦 素 (Leptin) 也 与 IR密 切 相 关 ,又 命 名 为

15、 IRS或 代 谢 综 合 征 (MS） 。 1998年 7月 WHO将 代 谢 综 合 征 定 义 为 : 有 IR; 有 糖 耐量 异 常 (IGT)或 糖 尿 病 ; 并 伴 有 2种 以 上 下 列 成 分 :血压 21.3/11.9kPa（ 140/90mmHg） 、 高 甘 油 三 酯 血 症( 1.7 mmol/L)或 (和 ) 高 密 度 脂 蛋 白 （ HLD） 降 低 (男0.9mmol /L,女 30 ,亚 洲 BMI25,腰 臀 比 (WHR):男 0.90,女 0.85)、 微 量 白蛋 白 尿 ( 20 g/min)、 高 尿 酸 血 症 。 胰 岛 素 (分 泌

16、)缺 陷 对 血 糖 变 化 不 能 作 出 灵 敏 分泌 反 应 第 一 时 相 反 应 减 弱 、 消 失 第 二 时 相 分 泌 延 缓 第 一 阶 段 ： 相 对 不 足 。分 泌 量 可 为 正 常 或 高 于正 常 ， 但 对 高 血 糖 而 言仍 为 不 足 第 二 阶 段 ： 绝 对 不 足 ，分 泌 量 低 于 正 常 由 部 分 代 偿 转 为 失 代 偿状 态 胰岛 素分泌（纵坐标 ） 第 1相 基值 第 2相 0 5 分 钟 时 间 高 葡 萄 糖 水 平第 1相 第 2相基 值 0 5 分 钟 时 间 8006am 时 间 10am 2pm 6pm 10pm 2am

17、6am700600500400300200100 健 康 对 照 (n=14) 2型 糖 尿 病 患 者(n=16) Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 胰岛素分泌速率(pmol/min) 胰 岛 素 分 泌 的 生 理 模 式 基 础 胰 岛 素 分 泌 每 餐 食 物 吸 收 完 毕 后 (post-absorptive) 夜 间 胰 岛 素 分 泌 负 荷 后 胰 岛 素 分 泌 静 脉 葡 萄 糖 负 荷 后1次 静 脉 快 速 推 注 葡 萄 糖 后高 血 糖 钳 夹 试 验 ， 将 血 糖 维 持在 高 水 平 口 服 葡 萄 糖 负

18、荷 后 (OGTT) 混 合 餐 后 胰 岛 素 分 泌 胰 岛 素 分 泌 为 搏 动 式 分 泌 进 餐 后 胰 岛 素 分 泌 迅 速 增 加 ,使 餐 后 血 糖 水 平 维 持 在 一 个 较 为 严 密 的 范 围 内 两 餐 间 血 浆 胰 岛 素 水 平 迅 速 恢 复 至 基 础 状 态 餐 时 胰 岛 素 分 泌 对 维 持 24小 时 血 糖 控 制 非 常 重 要 24小 时 胰 岛 素 分 泌 总 量 与 健 康 者 相 似 胰 岛 素 分 泌 搏 动 小 而 不 规 则 缺 乏 对 静 脉 输 注 葡 萄 糖 的 第 一 时 相 胰 岛 素 分 泌 应 答 餐 后

19、胰 岛 素 第 二 时 相 分 泌 缓 慢 上 升 ， 峰 值 降 低 ， 两餐 间 不 恢 复 到 基 础 状 态 对 其 它 胰 岛 素 分 泌 促 进 剂 反 应 正 常 ， 葡 萄 糖 增效 作 用 降 低 或 者 消 失 胰 岛 素 原 分 泌 增 加 OGTT中 NGT者 血 清 胰 岛 素 30分 钟 达 峰 值 ， 此 反 映胰 岛 素 早 期 分 泌 IGT、 早 期 糖 尿 病 、 胰 岛 素 峰 后 延 表 示 其 早 期 分泌 减 弱 ， 而 后 期 (60分 钟 以 后 )胰 岛 素 分 泌 增 高 (高 血 糖 刺 激 所 致 ) 0 5 10 15 20 0 30

20、 60 120 180 NGT OB IGT T2DM 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 30 60 120 180 NGT OB IGT T2DM胰 岛 素血 糖 抑 制 肝 葡 萄 糖 产 生 直 接 作 用 于 肝 脏 ， 抑 制 肝 糖 输 出 抑 制 脂 肪 分 解 ， 限 制 游 离 脂 酸 进 入 肝 脏 抑 制 胰 高 糖 素 分 泌 减 轻 餐 后 血 糖 上 升 减 轻 后 期 的 高 胰 岛 素 血 症 餐 后 显 著 高 血 糖 餐 后 高 甘 油 三 酯 血 症 餐 后 血 游 离 脂 酸 得 不 到 有 效 控 制 餐

21、后 高 血 糖 刺 激 后 期 胰 岛 素 分 泌 ，导 致 高 胰 岛 素 血 症 ， 增 加 低 血 糖 病 因 类 型 和 临 床 阶 段 临 床 阶 段 正 常 血 糖 高 血 糖 正 常 糖 耐 量 糖 耐 量 低 减 和 /或 糖 尿 病 空 腹 血 糖 异 常 不 需 需 胰 岛 素 需 要 胰 岛 素病 因 类 型 胰 岛 素 控 制 血 糖 生 存1型 糖 尿 病自 身 免 疫特 发 性 2型 糖 尿 病 *胰 岛 素 抵 抗胰 岛 素 分 泌 减 少其 他 特 殊 类 型 *妊 娠 糖 尿 病 * WHO糖 尿 病 诊 断 和 分 型 报 告 （ 1999） 病 因 分 型

22、 (一 )1型 糖 尿 病 (胰 岛 细 胞 破 坏 导 致 胰 岛 素 绝 对 缺 乏 ) 1.免 疫 介 导 性 :标 志 为 可 检 测 出 自 身 抗 体 如 胰 岛 细 胞 自 身 抗 体 (ICA) 胰 岛 素 自 身 抗 体 (IAAs) 谷 氨 脱 羧 酶 自 身 抗 体 (GAD65) 酪 氨 酸 磷 酸 酶 IA-2和 IA-2自 身 抗 体 急 进 型 :青 少 年 ， 起 病 急 。 迟 发 型 (LADA):成 人 ， 起 病 较 缓 。 2.特 发 性 ： 原 因 未 明 呈 1型 糖 尿 病 表 现 而 无 明 显 病 因 学 发 现 ， 有 胰 岛 素 缺 乏

23、， 但 始 终 无 自 身 免 疫 的 证 据 ； 遗 传 性 强 ， 与 HLA无 关 联 成 人 晚 发 自 身 免 疫 性 糖 尿 病 特 点 (Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA） 1.20-40岁 发 病 ， 发 病 时 多 饮 、 多 尿 、 多 食 症 状 明 显 ,体 重 下 降 快 ， BMI 25,空 腹 血 糖 16.5mmol/L(297mg/dl)； 2.空 腹 C肽 0.3mmol/L,餐 后 2hC肽 0.6 mmol/L,即 低 平 曲 线 ； 3.CAD或 ICA抗 体 阳 性 ； 4.HLA-DQB1链 第 5

24、7位 点 为 非 天 门 冬 氨 酸 纯 合 子 基 因 (易 感 基 因 )。 (二 )2型 糖 尿 病 (胰 岛 素 抵 抗 为 主 伴 胰 岛 素 分 泌不 足 或 胰 岛 素 分 泌 不 足 伴 胰 岛 素 抵 抗 )。 占 糖 尿 病 中 大 多 数 ， 分 类 中 定 义 上 最 不 明 确 类 型 。 从 定 义 上 看 ， 2 型 糖 尿 病 可 以 胰 岛 素 抵 抗 为 主 伴 胰 岛素 不 足 或 以 胰 岛 素 分 泌 不 足 为 主 伴 胰 岛 素 抵 抗 ， 提 示 2 型 糖 尿 病 仍 是 一 种 异 质 情 况 ， 今 后 仍 可 能 有 患 者 陆 续 从

25、2 型 范 围 中 分 出 归 入 其 他 类 型 。 2 型 糖 尿 病 多 于 成 年 尤 其 是 45岁 以 上 起 病 ， 多 数 起 病缓 慢 ， 半 数 以 上 无 任 何 症 状 ， 由 健 康 普 查 发 现 。 由 发现 时 慢 性 并 发 症 的 检 出 情 况 看 ， 确 诊 时 已 可 有 510年 患 者 多 数 无 需 依 赖 胰 岛 素 而 达 到 代 谢 控 制 或 赖 以 生 存 ，但 诱 因 下 可 发 生 酮 症 。 患 者 可 伴 全 身 肥 胖 及 体 脂 分 配 异 常 （ 腹 型 肥 胖 ） 。 常 有 家 族 史 ， 但 遗 传 因 素 参 与

26、的 方 式 及 性 质 复 杂 ， 尚需 研 究 。 (三 )其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病 1. 细 胞 功 能 的 遗 传 缺 陷 2.胰 岛 素 作 用 的 遗 传 缺 陷 3.胰 腺 外 分 泌 病 变 4.内 分 泌 腺 病 5.药 物 或 化 学 诱 导 6.传 染 病 7.不 常 见 的 免 疫 介 导 型 8.伴 糖 尿 病 的 其 他 遗 传 综 合 征 青 年 人 中 的 成 年 发 病 型 糖 尿 病(Maturity onset diabetes mellitus in young， MODY)MODY的 特 点 是 ： 诊 断 糖 尿 病 时 年 龄 25岁 以

27、前 ； 至 少 5年 内 不 需 用 胰 岛 素 治 疗 ； 无 酮 症 倾 向 ； 空 腹 血 清 C肽 0.3nmol几 ， 葡 萄 糖 刺 激 后 0.6nmol/L； 有 3代 或 3代 以 上 常 染 色 体 显 性 遗 传 史 。 MODY的 病 因 有 遗 传 异 质 性 ， 到 目 前 为 止 已定 位 6种 突 变 基 因 。 线 粒 体 基 因 突 变 性 糖 尿 病 B细 胞 遗 传 性 缺 陷 引 起 糖 尿 病 ， 由 于 突 变 发 生在 线 粒 体 tRNA亮 氨 酸 基 因 中 的 3243位 点 上 ，导 致 了 A到 G的 转 换 。 其 临 床 特 点 为

28、 ： 母 系 遗 传 ， 即 家 族 内 女 性 患 者 的 子 女 均 可 能得 病 ， 而 男 性 患 者 的 子 女 均 不 得 病 ； 神 经 性 耳 聋 ； 呈 不 典 型 2型 糖 尿 病 ， 发 病 早 ， B细 胞 功 能 逐渐 减 退 ， 自 身 抗 体 阴 性 ； 可 伴 有 其 他 神 经 、 肌 肉 表 现 。 (四 )妊 娠 糖 尿 病 指 妊 娠 过 程 中 初 次 发 现 的 任 何 程 度的 糖 耐 量 异 常 ， 包 括 妊 娠 前 血 糖 正 常 或可 能 有 糖 代 谢 异 常 ， 但 未 发 现 者 ， 不 包括 妊 娠 前 已 诊 断 糖 尿 病 患

29、者 （ 糖 尿 病 合并 妊 娠 ） 。 妊 娠 糖 尿 病 患 者 中 可 能 存 在 其 他 类型 糖 尿 病 ， 只 是 在 妊 娠 中 显 现 而 已 ， 所以 要 求 产 后 6 周 以 上 重 新 按 常 规 诊 断 标准 确 认 期 归 属 。 糖 尿 病 症 状 任 意 时 间 血 浆 葡 萄 糖 水 平 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 FPG水 平 7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT试 验 中 ， 2hPG水 平 11.1mmol/L(200mg/dl) 注 ： a. “ 任 意 ” ： 一 天 中 任 意 时 间 内 ， 无 论 上 次 进

30、餐 的 时 间 及 食 物 摄 入 量 ； b. “ 空 腹 ” ： 至 少 8-10小 时 内 无 任 何 热 量 的 摄 入 ； c. “ OGTT” ： 以 75g脱 水 葡 萄 糖 为 负 荷 ， 溶 于 水 后 口 服 ； d. 在 无 急 性 代 谢 紊 乱 情 况 下 有 异 常 者 应 择 日 按 三 个 标 准 之 一 重 复 检 测 ； e. 常 规 临 床 以 OGTT为 首 选 ， 流 行 病 学 调 查 以 FPG为 首 选 。 空 腹 (FBG) 1.正 常 ： 6.1mmol/L(110mg/dl) 2.空 腹 糖 耐 量 低 减 (IFG)： 6.1mmol/L

31、(110mg/dl) 7.0mmol/L(126mg/dl)3.暂 时 诊 断 为 糖 尿 病 ： 7.0mmol/L(126mg/dl) 服 糖 后 2小 时 ( P2hBG )1.正 常 葡 萄 糖 耐 量 ： 7.8mmol/L (140mg/dl) 2.葡 萄 糖 耐 量 低 减 ( IG T)： 7.8 mmol/L(140mg/dl) 11.1mmol/L(200mg/dl) 3.暂 时 诊 断 为 糖 尿 病 ： 11.1 mmol/L (200mg/dl) Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al.

32、Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemiaI-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose IFG+IGT IPHIsolated Post-ChallengeHyper- glycemiaIsolated Impaired GlucoseTolerance FPG (mmol/L)

33、 OGTT 2小 时 血 糖 (mmol/L)7.0 7.8 11.1I-IGT6.1 5.6 Euglycemia Combined Hyperglycemia 妊 娠 糖 尿 病 (GDM)筛 查 及 诊 断 标 准 (一 )血 浆 葡 萄 糖 50g葡 萄 糖 筛 查 试 验 100g葡 萄 糖 诊 断 试 验 空 腹 _ 5.3mmol/ L(95mg/dl)1h 7.2mmol/L(140mg/dl) 10.0mmol/L(180mg/dl) 2h _ 8.6mmol/L(156mg/dl)3h _ 7.8mmol/L(140mg/dl) 妊 娠 糖 尿 病 (GDM)筛 查 及 诊

34、 断 标 准 (二 ) 24周 -28周 孕 妇 需 空 腹 进 行 50g葡 萄 糖 筛 查 试验 1小 时 ， 大 于 7.2mmol/L者 应 进 行 100g葡 萄糖 诊 断 试 验 。 在 100g葡 萄 糖 试 验 中 ， 四 次 血糖 测 定 值 只 要 有 任 意 2个 水 平 达 到 或 超 过 上 述值 即 可 诊 断 为 妊 娠 糖 尿 病 ； 对 于 年 龄 25岁 ， 体 重 正 常 ， 无 糖 尿 病 家 族 史或 糖 尿 病 高 危 群 体 中 的 孕 妇 ， 无 需 常 规 GDM筛查 。 相 反 ， 对 于 年 龄 25岁 或 年 龄 25岁 但 肥胖 、 一

35、 级 亲 属 内 有 糖 尿 病 者 或 为 高 危 群 体 的 孕妇 必 需 在 妊 娠 24 28周 中 进 行 糖 尿 病 筛 查 。 GS与 Hb的 氨 基 反 应 的 产 物 ， 不 需 酶 参 与 的 直接 反 应 ， 称 为 蛋 白 糖 化 或 非 酶 性 蛋 白 糖 化 。 血 糖 浓 度 愈 高 ， 则 GHb含 量 愈 高 。 一 个 红 细 胞 平 均 寿 限 为 120日 ， HbA与 血 糖 接触 可 达 120日 ， 由 于 一 部 分 红 细 胞 新 生 ， 另一 部 分 红 细 胞 衰 老 ， 故 总 的 红 细 胞 中 大 约 半数 真 正 接 触 所 处 的

36、 血 糖 平 均 浓 度 之 中 ， 故HbAlc水 平 只 能 反 映 取 血 前 2-3个 月 血 糖 浓 度的 总 体 情 况 ， 反 映 前 一 段 时 间 血 糖 的 平 均 浓度 。 4 65 = 3.5 mmol/l (60)5 100 = 5.5 mmol/l (80)6 135 = 7.5 mmol/l (120)7 170 = 9.5 mmol/l (150)8 205 = 11.5 mmol/l (180)9 240 = 13.5 mmol/l (210)10 275 = 15.5 mmol/l (240)11 310 = 17.5 mmol/l (270)12 345

37、= 19.5 mmol/l (300) (1) Rohlfing CL and Goldstein DE et al.Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c.Diabetes Care.25;275 278.2002.(2) ADA Standards of Medical Care for Patients with Diabetes. Diabetes Care. 26 (supplement 1): S33-S50, 2003.(3) Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, Ma

38、lone JI, Nathan D, Peterson CM: Tests of Glycemia in Diabetes. Diabetes Care.18:896-909, 1995. 诊 断 1型2型 其 它妊 娠 DM 类 型 急 性慢 性 感 染 急 慢 性 并 发 症 糖 代 谢脂 代 谢 蛋 白 质 代 谢 代 谢 紊 乱 程 度 糖 尿 病 有 无 任 何 胰 腺 疾 病 ； 有 无 其 他 内 分 泌 腺 疾 病 ； 用 药 史 ； 患 者 起 病 =7.0 20:1822-1826 空 腹 血 糖 与 H bA1c相 关 性 无 统 计 学 意 义 ， P0.05 餐 后

39、血 糖 与 H bA1c高 度 相 关 ， P0.05 1. DECODE Study G roup. Lancet 1999;354:617621 2. Shaw JE et al. Diabetologia 1999;42:105010543. H anefeld M et al. Diabetologia 1996;39:15771583 4. Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:12361239 DECODE, 19991 餐 后 2小 时 血 糖 是 心 血 管 死 亡 率 的 独 立 高 危 因 素 Pacific and I

40、ndian Ocean, 19992 餐 后 2小 时 血 糖 升 高 可 使 死 亡 率 加 倍 ， 空 腹 血 糖 升 高 与 死 亡 率 无 此 相 关 性Diabetes Intervention Study, 19963 餐 后 血 糖 与 心 肌 梗 塞 发 病 率 和 死 亡 率 相 关 ， 空 腹 血 糖 无 此 相 关 性The Rancho-Bernardo Study, 19984 餐 后 2小 时 血 糖 升 高 可 以 使 老 年 患 者 致 命 性 心 血 管 事 件 发 生 率 升 高 2倍 4,0003,0002,0001,0000 43210患者数 相对危险系

41、数0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20负 荷 后 2小 时 血 糖 水 平 (mmol/L)Y=0.49594+0.13196 X降 低 餐 后 血 糖 意 味 着 降 低 死 亡 危 险降 低 死 亡 危 险DECODE研 究 经 年 龄 、 医 疗 中 心 、 性 别 、 胆 固 醇 、 BMI、 收 缩 压 和 吸 烟 校 正 DECODE Study Group. Lancet 1999 6.1 6.16.9 7.0空 腹 血 糖 (mmol/L) 2.52.01.51.00.5风险比 11.17.811.07.8 2h血 糖 (mmol/L)0DECODE研 究 死

42、亡相对危险 Nakagami T; DECODA Study Group.Diabetologia. 2004 Mar;47(3):385-94. 4.03.02.01.00 校 正 已 知 其 它 心 血 管 危 险 因 素 +2小 时 血 糖 校 正 已 知 其 它 心 血 管 危 险 因 素 +空 腹 血 糖NFG IFG DM空 腹 血 糖 作 为 诊 断 标 准 NGTIGTDM餐 后 2小 时 血 糖 作 为 诊 断 标 准DECODA研究 死亡相对危险 校 正 已 知 心 血 管 危 险 因 素 +2小 时 血 糖 校 正 已 知 心 血 管 危 险 因 素 +空 腹 血 糖空

43、腹 血 糖 作 为 诊 断 标 准NFG IFG DM4.03.02.01.00 餐 后 2小 时 血 糖 作 为 诊 断 标 准NGTIGTDM Nakagami T; DECODA Study Group.Diabetologia. 2004 Mar;47(3):385-94. DECODA研究 空 腹 血 糖 较 优 2 h血 糖 较 优诊 断 DM的 敏 感 性 诊 断 DM的 特 异 性 与 心 血 管 事 件 的 联 系 与 全 部 原 因 死 亡 的 联 系 反 映 细 胞 基 础 胰 岛 素 分 泌 功 能 反 映 细 胞 早 相 胰 岛 素 分 泌 功 能 反 映 外 周 胰

44、 岛 素 抵 抗 反 映 肝 脏 胰 岛 素 抵 抗 已 被 证 实 干 预 可 延 缓 或 预 防 DM 省 钱 ， 省 事 ， 重 复 性 好 2型 糖 尿 病 患 者 感 觉 神 经 传 导 速 度减 慢 组 与 传 导 速 度 正 常 组 比 较 呈以 下 特 点 餐 后 高 血 糖 与 视 网 膜 病 变 的 关 系 5 5-6 6-7 7-8 8-9 9餐 后 2 小 时 血 糖 (mmol/L)Stock. R.P., etc, Diabetes, 1995, 44: 11 餐 后 血 糖 基 础 血 糖6 7 8 9 10HbA1c（ %）基 础 和 餐 后 血 糖 对 HbA

45、1c的 贡 献 (影 响 )餐 后 血 糖 对 HbA1c的 贡 献 (影 响 )最 多 达 70%， 最 少 约 45% Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-88550% 患 病 率 高 （ 患 病 率 随 年 龄 增 加 而 增 加 ） 1型 糖 尿 病 相 对 少 见 ， 2型 糖 尿 病 多 ， 约 占 95%以 上 合 并 超 重 、 肥 胖 的 患 者 多 发 生 高 渗 性 昏 迷 和 低 血 糖 的 患 者 多 餐 后 血 糖 升 高 （ 包 括 IGT） 的 患 者 多 病 程 偏 长 ， 糖 尿 病 并 发 症 多 合 并

46、其 它 代 谢 紊 乱 （ 如 高 血 脂 、 痛 风 等 ） 的 患 者 多 临 床 典 型 表 现 （ “ 三 多 一 少 ” ） 少 ， 造 成 漏 诊 和 误 诊多 合 并 心 脑 血 管 疾 病 （ 心 梗 、 中 风 等 ） 多 如 患 者 发 生 心 肌 梗 塞 则 无 痛 性 心 梗 多 老 年 糖 尿 病 人 ， 血 糖 降 到 10.0mmol/L(180mg/dL)左右 时 ， 可 出 现 原 已 转 为 窦 性 的 心 率 复 转 心 房 纤 颤 或出 现 心 电 图 心 肌 缺 血 征 象 加 重 ,或 脑 缺 血 症 状 。 检 测 血 儿 茶 酚 胺 的 研 究

47、证 明 ， 降 糖 药 所 控 制 的 老 年糖 尿 病 人 血 糖 较 快 下 降 到 164 48mg/dL(9.1 2.7mmol/L)时 ,可 以 出 现 血 儿 茶 酚 胺 明 显 升 高 。 升 高 的 儿 茶 酚 胺 的 缩 血 管 作 用 在 血 糖 164 48mg/dL时 可 诱 发 心 、 脑 缺 血 业 已 严 重 、 但 尚 无 症 状 的 病 人呈 现 症 状 。 老 年 患 者 代 谢 效 率 下 降 ， 药 物 治 疗 强调 个 体 化 老 年 糖 尿 病 患 者 发 生 低 血 糖 时 症 状 不典 型 ， 易 漏 诊 老 年 糖 尿 病 患 者 对 低 血

48、糖 的 耐 受 性 差 低 血 糖 对 老 年 糖 尿 病 患 者 的 危 害 更 大 空 腹 血 糖 140mg/dl(7.8mmol/L) 2H 血 糖 200mg/dl(11.1mmol/L)2型 糖 尿 病 实 用 目 标 和 治 疗 ， 2002， IDF Diabetic Control and Complicaation trials(DCCT) 糖 尿 病 慢 性 并 发 症 控 制 试 验 强 化 的 血 糖 控 制 使 下 列 临 床 病 变 的 危 险 性 显 著降 低 ： 视 网 膜 病 变 76% 肾 病 54% 神 经 病 变 60% EDIC:糖 尿 病 干 预

49、治 疗 及 并 发 症 的 流 行 病 学DCCT 结 束 时 ， 决 定 对 病 人 进 行 随 访不 再 分 强 化 治 疗 及 常 规 治 疗皆 鼓 励 作 强 化 治 疗目 的 为 了 解 大 血 管 病 变 及 肾 脏 病 变 发 展 规 律由 1994 2006年 HbA1C(%) 女 性 男 性强 化 治 疗 组(n=295) 常 规 治 疗 组(n=289) 强 化 治 疗 组(n=323) 常 规 治 疗 组(n=322)DCCT期 间 7.3 0.9 9.1 1.3 7.2 0.9 9.0 1.1EDIC 1年 7.9 1.4 8.1 1.4 7.8 1.2 8.3 1.2

50、EDIC 5年 7.9 8.0与 常 规 治 疗 组 相 比 , p 0.001, p 0.05DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med 2003;348:2294-2303. 0102030405060 DCCT结 束 时 EDIC 随 访 4年常 规 治 疗 组 (N=603) 强 化 治 疗 组 (n=605)P0.001 P0.001Risk 76% Risk 75% Patients New Engl J Med. 2000;342:381-389. DCCT6年 以 后 原 2组 患 者 HbA1c相 同 ， 8.1%比 8.2% 颈 动 脉 壁

51、 厚 度 超 声 检 查 ,以 颈 动 脉 壁 厚 度 增 加 的 程度 反 映 动 脉 粥 样 硬 化 的 发 展 原 常 规 治 疗 组 增 加 10%， 强 化 组 增 加 7.6%原 强 化 组 减 少 24%， 在 年 龄 较 大 者 差 别 更 明 显： - 在 一 定 关 键 时 期 内 强 化 血 糖 控 制 对 心 血 管 病 变 起 长 远 的 有 益 影 响 反 之 ， 血 糖 控 制 不 佳 有 利 于 并 发 症 的 发 生 ， 亦 难 以控 制 其 发 展 DCCT6年 以 后 ， 强 化 治 疗 微 量 白 蛋 白 尿 发 生 率 降 低 39% EDIC研 究

52、6年 后 ， 原 常 规 治 疗 组 发 生 率 为 12.7%,强 化组 为 4.2%， 减 少 69%， 临 床 蛋 白 尿 发 生 率 减 少 56%- 但 高 血 压 和 肌 酐 清 除 率 下 降 (70ml/min/1.73m2)， 发生 率 并 无 明 显 差 别 - 在 一 定 关 键 时 期 内 强 化 血 糖 控 制 对 微 血 管 并 发 症 也 起 长 远 的 有 益 影 响 英 国 糖 尿 病 前 瞻 性 研 究United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS) 在 2 型 糖 尿 病 被 诊 断 后 的 十 年 期 间

53、内 , 强 化 的 血 糖 控 制 可 以 使 HbA1c 水 平 维 持 在 较 低 的 范 围 内 , 此 值 平 均 低 于 常 规 治 疗 组 0.9%, 并 可 以 使 如 下 危 险 性 降 低 : 12% 任 何 糖 尿 病 相 关 的 临 床 结 果 p = 0.02925% 微 血 管 并 发 症 的 结 果 p = 0.009916% 心 肌 梗 塞 p = 0.05224% 白 内 障 摘 除 术 p = 0.04621% 在 第 十 二 年 时 的 视 网 膜 病 变 p = 0.01533% 在 第 十 二 年 时 的 白 蛋 白 尿 p = 0.000054 UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837 2