急性肾衰竭ppt

《急性肾衰竭ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肾衰竭ppt（50页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、第 七 节 急 性 肾 衰 竭Acute Renal Failure 肾 脏 前 列 腺 肾 单 位 模 式 图 急 性 肾 衰 竭 定 义n 各 种 病 因 引 起 的 肾 功 能 在 短 期 内 (数 小 时 或 数 天 ） 急 剧进 行 性 下 降 ， 导 致 体 内 氮 质 产 物 潴 留 而 出 现 的 临 床 综 合征n 主 要 表 现 为 肾 小 球 滤 过 率 下 降 引 起 的 氮 质 血 症 ； 肾 小 管功 能 障 碍 导 致 的 水 、 电 解 质 紊 乱 及 酸 碱 平 衡 失 调 急 性 肾 衰 竭 定 义n BUN每 日 升 高 3.57-10.6mmol/L （

2、 1030mg/dl） ；n Scr每 日 升 高 44.2176.8umol/L（ 0.52mg/dl)；n 伴 少 尿 （ 400ml/24h） 或 无 尿 （ 1.020,尿 渗 透 压 500mosm/kg H2O， 尿 钠20， 尿 /血 肌 酐 40） 、适 当 补 液 和 使 用 利 尿 剂 后 的 治 疗 效 果 可 以 明 确 诊 断 。肾 后 性 AKI常 有 梗 阻 因 素 存 在 ， 经 影 像 学 或 B超 可 证 实 ，尿 量 突 然 减 少 甚 至 无 尿 。 AKI诊 断 思 路3、 对 于 肾 实 质 性 AKI， 还 要 定 位 是 肾 小 球 、 肾 小

3、管 、肾 间 质 还 是 肾 血 管 性 。急 性 肾 小 管 坏 死 （ ATN） 和 急 性 间 质 性 肾 炎 常 常 有 明 确的 诱 因 ， 多 无 急 性 肾 炎 综 合 征 表 现 ， 容 易 明 确 临 床 诊断 。 当 肾 实 质 性 AKI的 病 因 诊 断 有 困 难 时 ， 如 无 禁 忌 症可 行 肾 活 检 协 助 诊 断 。 治 疗n (一 )少 尿 期 治 疗 n 维 持 水 液 、 电 解 质 平 衡 n 维 持 营 养 供 给 热 量 n 预 防 和 治 疗 高 血 钾 n 纠 正 酸 中 毒 n 严 格 控 制 感 染 n 肾 脏 替 代 治 疗 血 液

4、透 析 、 腹 膜 透 析 、 CRRT（ 连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 ） n (二 )多 尿 期 的 治 疗 n 原 则 保 持 水 、 电 解 质 平 衡 ， 增 进 营 养 ， 增加 蛋 白 质 的 补 充 ， 增 强 体 质 ， 预 防 治 疗 感 染 ，注 意 合 并 症 的 发 生 治 疗 紧 急 透 析 指 征 ：n 急 性 肺 水 肿 或 充 血 性 心 力 衰 竭n 严 重 高 钾 血 症 ： 血 钾 在 6.5mmol/L以 上 或 心电 图 已 出 现 明 显 异 位 心 律 伴 QRS波 增 宽 n 严 重 的 代 谢 性 酸 中 毒 ： pH7.0或 碳 酸

5、氢 钠 治疗 后 pH7.2， 合 并 容 量 超 负 荷 ， 不 能 使 用 碳 酸氢 钠 者 一 般 透 析 指 征 ：n 少 尿 或 无 尿 2天 以 上n 已 出 现 尿 毒 症 症 状 如 呕 吐 神 志 淡 漠 烦 躁 或 嗜 睡n 高 分 解 代 谢 状 态n 出 现 体 液 潴 留 现 象n 酸 中 毒 ： 血 pH7.25,HCO3-15mmol/L,或 二 氧化 碳 结 合 力 13mmol/L；n 血 尿 素 氮 17.8mol/L(50mg/dl)以 上 除 外 单 纯 肾外 因 素 引 起 或 血 肌 酐 442 mol/L(5mg/dl)以 上n 对 非 少 尿 患

6、 者 出 现 体 液 过 多 ： 眼 结 膜 水 肿 、 奔马 律 或 中 心 静 脉 压 高 于 正 常 ; n 血 钾 5.5mmol/L以 上 ;心 电 图 疑 有 高 钾 图 形 等 任何 一 种 情 况 者 亦 应 透 析 治 疗 。 欧 洲 ICU中 CBP(连 续 性 血 液 净 化 ） 应 用 指 征n (1) 少 尿 (尿 量 200 ml/12 h); n (2) 无 尿 /极 度 少 尿 (尿 量 6.5 mmol/L);n (4) 严 重 代 谢 性 酸 中 毒 (血 pH30 mmol/L);n (6) 明 显 的 组 织 水 肿 (尤 其 是 肺 );n (7) 尿

7、 毒 症 性 脑 病 ; n (8) 尿 毒 症 心 包 炎 ; n (9) 尿 毒 症 神 经 /肌 肉 损 伤 ; n (10) 严 重 高 钠 血 症 (160 mmolmmol/L)/L)或 低 钠 血症 (115 mmol/L);n (11) 难 以 控 制 的 高 热 ;n (12) 药 物 过 量 和 可 透 析 的 毒 素 。MethaRL .Indication of for dialysis in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif, 2001,19(2):227-232. n AKI的 一 、 二 级

8、 预 防 是 最 重 要 的 。n 必 须 对 发 病 的 高 危 人 群 ， 包 括 老 年 人 、 原 有 肾脏 病 疾 患 者 、 采 取 特 殊 检 查 或 治 疗 者 （ 使 用 造影 剂 、 化 疗 药 物 、 特 殊 抗 生 素 ， 重 大 外 伤 或 手术 后 ） 给 予 相 应 的 保 护 措 施 ， 并 密 切 追 踪 病 程中 尿 量 、 血 肌 酐 的 动 态 变 化 。n 切 忌 在 病 因 不 明 确 的 情 况 下 盲 目 使 用 糖 皮 质 激素 、 细 胞 毒 类 药 物 、 抗 生 素 等 毒 副 作 用 严 重 的药 物 。预 防 n （ 1） 尽 可 能

9、 避 免 使 用 肾 毒 性 药 物 ；n （ 2） 早 期 积 极 补 充 液 体 可 减 轻 肌 红 蛋 白 尿 的肾 毒 性 ， 预 防 ARF/AKI（ D 级 ） ， 对 照 研 究 未能 证 实 甘 露 醇 与 碱 化 尿 液 有 效 ；n （ 3） 不 推 荐 使 用 利 尿 剂 来 预 防 AKI。n 不 推 荐 小 剂 量 的 多 巴 胺 来 预 防 AKI。预 防 n （ 4） 需 要 使 用 造 影 剂 时 ， 高 危 病 人 （ 糖 尿 病伴 肾 功 能 不 全 ） 应 使 用 非 离 子 等 渗 造 影 剂 ， 静脉 输 入 等 张 液 体 降 低 造 影 剂 肾 病

10、 （ CIN） 的 发生 率 （ I、 B 级 ） ， 等 张 碳 酸 氢 钠 溶 液 优 于 等张 盐 水 （ 、 C 级 ） ， 但 口 服 效 果 差 （ C 级 ） ；n （ 5） 危 重 病 人 预 防 ARF/AKI时 ， 胶 体 溶 液 并 不优 于 晶 体 溶 液 （ A级 ） ； 晶 体 优 先 ！n （ 6） 及 时 有 效 的 ICU复 苏 可 降 低 ARF/AKI发 生率 。预 防 AKI的 病 机既 有 正 气亏 损 的 一面 ， 也 有湿 毒 外 泄 瘀 阻 不通 的 一 面是 急 性 肾 衰 的危 急 阶 段 ， 目前 许 多 学 者 宗温 病 学 说 ， 认为

11、 瘟 毒 侵 袭 致 病 者 ， 以 邪 实为 主 ， 阴 伤 其次 多 以 瘀 热 蕴结 、 热 郁 津伤 、 湿 热 结聚 、 阳 明 燥实 为 基 本 证型 ； . 多 以 肾 气 不固 、 阴 虚 热郁 为 基 本 证型 ； 以 余 热 未 尽 、阴 津 耗 伤 ，脾 虚 湿 蕴 ，气 阴 两 虚 为基 本 证 型 。 （ 一 ） 分 期 辩 证 施 治n 1、 少 尿 期 大 致 分 为 以 下 十 法n (1)泄 热 通 瘀 利 水 法 ： 适 用 于 瘀 热 蕴 结 膀 胱 证 ， 方 用 桃仁 承 气 汤 、 导 赤 承 气 汤 加 减 。n (2)滋 阴 利 水 法 ： 适

12、用 于 热 郁 津 伤 或 阴 津 耗 伤 证 ， 方用 猪 苓 汤 、 知 柏 地 黄 汤 或 增 液 承 气 汤 化 裁 。n (3)攻 下 通 腑 法 ： 适 用 于 阳 明 燥 实 、 腑 气 不 通 证 ， 常 用承 气 类 方 剂 泻 下 通 腑 ， 如 三 承 气 汤 、 三 物 白 散 、 十 枣散 等 。n (4)解 毒 化 瘀 、 疏 通 肾 络 法 ： 适 用 于 毒 瘀 交 结 ， 肾 络 瘀阻 证 。 方 用 丹 参 茅 根 汤 或 丹 参 注 射 液 静 滴 。 n (5)清 肺 通 腑 法 ： 适 用 于 肺 热 气 壅 证 ， 方 用 宣 白 承 气 汤 、葶

13、苈 大 枣 泻 肺 汤 加 减 或 大 陷 胸 汤 、 大 陷 胸 汤 合 桃 核 承气 汤 或 抵 当 汤 、 三 物 白 散 。 n (6)清 心 平 肝 法 ： 适 用 于 邪 陷 厥 阴 证 ， 方 用 镇肝 熄 风 汤 合 羚 羊 钩 藤 汤 ， 神 昏 加 安 宫 牛 黄 丸 。n (7)宣 畅 三 焦 法 ： 适 用 于 湿 阻 气 机 、 三 焦 水 湿不 通 证 ， 方 用 三 拗 汤 、 香 砂 平 胃 散 、 四 苓 汤 、木 香 槟 榔 丸 加 减 。n (8)温 阳 补 肾 法 ： 适 用 于 肾 阳 衰 败 证 ， 方 用 济生 肾 气 丸 。 n (9)益 气 养

14、 血 法 ， 适 用 于 气 血 两 亏 证 ， 方 用 当归 补 血 汤 、 八 珍 汤 加 味 。n (10)行 气 破 瘀 法 适 用 于 气 滞 瘀 阻 证 ， 方 用 血府 逐 瘀 汤 或 复 元 活 血 汤 加 味 。 病 例n 男 性 ， 74岁 。 因 呼 吸 困 难 伴 水 肿 进 行 性 加 重 ，10天 前 收 住 。 入 院 诊 断 考 虑 肺 部 感 染 、 慢 阻 肺 。给 予 抗 感 染 及 利 尿 剂 对 症 治 疗 治 疗 ， 病 情 迅 速 好转 。 在 等 待 结 账 出 院 时 ， 突 然 出 现 腹 泻 、 呕 吐 ，被 隔 离 观 察 ， 6小 时

15、后 ， 尿 量 70ml。 入 院 时SCr185umol/L， 急 查 肾 功 能BUN49mmol/L,Cr520umol/L。 你 如 何 接 诊这 位 患 者 ？ n 2、 多 尿 期 ， 恢 复 期n (1)补 肾 固 摄 法 ： 适 用 于 肾 气 不 固 证 ， 方 用 固 肾 汤 加 减 ，另 如 缩 泉 丸 、 金 匮 肾 气 丸 ， 七 味 都 气 丸 、 右 归 丸 、 五味 子 汤 等 。 (2)滋 阴 清 热 法 ： 适 用 于 阴 虚 热 郁 证 ， 方 用知 柏 地 黄 汤 加 减 。 另 如 竹 叶 石 膏 汤 、 清 燥 救 肺 汤 、 沙参 麦 冬 汤 、 大 补 阴 丸 、 青 蒿 鳖 甲 汤 等 。 (3)益 肾 活 血 通络 法 ： 适 用 于 肾 虚 络 阻 证 ， 如 益 肾 汤 、 复 肾 汤 。 (4)健 脾 助 运 渗 湿 法 ： 适 用 于 脾 虚 湿 蕴 证 ， 方 用 香 砂 六 君子 汤 参 苓 白 术 散 加 减 。 (5)益 气 养 阴 法 ： 适 用 于 气 阴两 虚 证 。 方 用 生 脉 散 加 味 。 另 如 八 珍 汤 、 参 苓 白 术 散等 。