内镜粘膜下剥离术

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1、内 镜 黏 膜 下 剥 离 术宿 迁 市 钟 吾 医 院徐 敏 ESD历 史 及 现 状 为 了 更 有 效 地 治 疗 早 期 癌 ， 1994年 日 本 学 者Takekoshi等 发 明 IT刀 ， 首 先 对 直 肠 病 变 进 行 粘 膜下 剥 离 1999年 ， 日 本 专 家 Gotoda等 对 直 径 2.0cm的 消 化道 早 期 癌 进 行 ESD治 疗 并 一 次 性 切 除 成 功 。 随 着 内 镜 器 械 的 不 断 发 展 ， ESD技 术 不 断 完 善 。 国 内 近 几 年 开 始 有 学 者 开 展 ESD， 技 术 越 来 越 成 熟 目 前 能 否 进

2、 行 ESD手 术 已 成 为 衡 量 一 家 医 院 内 镜 水平 高 低 的 标 志 内 镜 黏 膜 下 剥 离 术 (ESD)是 在 内 镜 下 黏膜 切 除 术 (EMR)基 础 上 发 展 而 来 的 新 技 术 , 是一 种 先 进 的 内 镜 技 术 ， 可 以 实 现 对 胃 肠 道 表浅 病 变 的 治 愈 性 切 除 ， 在 避 免 外 科 手 术 及 保留 器 官 的 同 时 ， 对 病 灶 进 行 切 缘 阴 性 的 整 块切 除 。 与 传 统 EMR比 较 具 有 以 下 优 点1、 可 以 对 直 径 大 于 2cm的 病 灶 进 行 整 块 切 除 ， 避免 分

3、 块 切 除 ， 进 而 避 免 局 部 复 发 。2、 整 块 切 除 病 灶 后 可 以 对 其 进 行 病 理 学 分 析 ，以 确 定 是 否 是 治 愈 性 切 除 。3、 不 管 表 浅 病 灶 大 小 、 位 置 及 是 否 存 在 纤 维 化 ，ESD均 可 以 对 其 切 除 。但 是 上 述 优 点 是 以 穿 孔 、 出 血 等 风 险 增 加 及 手 术时 间 较 长 为 代 价 的 。 适 应 症外 科 手 术 及 内 镜 治 愈 性 切 除 肿 瘤 最 大 的 不同 在 与 后 者 不 能 实 现 对 淋 巴 结 的 切 除 ， 因此 ESD只 适 用 于 淋 巴

4、结 转 移 风 险 较 小 或 者 死亡 率 明 显 小 于 外 科 手 术 的 死 亡 率 时 。 肿 瘤的 淋 巴 结 转 移 风 险 很 大 程 度 上 取 决 于 其 浸润 深 度 ， 故 最 重 要 的 术 前 准 备 是 对 病 变 浸润 深 度 及 淋 巴 结 转 移 风 险 进 行 评 估 。 食 管 病 变 ESD治 疗 适 应 症1） Barrett食 管2） 食 管 癌 前 病 变 ： 直 径 2cm的 病 灶 采 用 EMR，直 径 2cm的 病 灶 推 荐 ESD治 疗3） 食 管 良 性 肿 瘤 ： 包 括 息 肉 、 平 滑 肌 瘤 、 食管 乳 头 状 瘤 等4

5、） 早 期 食 管 癌 ： 鳞 癌 ： 局 限 于 粘 膜 上 皮 层 和粘 膜 固 有 层 的 粘 膜 内 癌 、 小 于 2/3食 管 官 腔 周径 ； 浸 润 深 度 小 于 粘 膜 肌 层 下 200um的 粘 膜 粘膜 下 癌 。 腺 癌 ： T1a食 管 腺 癌 。 食 管 早 癌食 管 早 癌 ESD治 疗 的 特 殊 之 处 ：1、 食 管 的 淋 巴 系 统 穿 透 粘 膜 肌 层 ， 即 使在 早 癌 阶 段 淋 巴 结 转 移 率 亦 较 高 ， 所 以必 须 综 合 比 较 淋 巴 结 转 移 风 险 与 食 管 切除 的 风 险 ， 后 者 的 死 亡 率 高 达 1

6、-6%。2、 食 管 官 腔 狭 窄 使 得 术 后 容 易 出 现 狭 窄 。 食 管 早 癌综 合 以 上 因 素 ， 日 本 食 管 协 会 制 定 的 食 管 ESD的 适 应 症 ：1、 绝 对 适 应 症 ： 局 限 于 粘 膜 上 皮 层 和 粘 膜 固有 层 的 粘 膜 内 癌 、 小 于 2/3食 管 官 腔 周 径2、 相 对 适 应 症 ： 浸 润 深 度 小 于 粘 膜 肌 层 下200um的 粘 膜 粘 膜 下 癌 ， 此 类 患 者 因 淋 巴 结 转移 率 高 ， 内 镜 治 疗 术 后 可 能 需 要 追 加 其 他 治疗 。随 着 治 疗 手 段 及 预 防

7、食 管 癌 狭 窄 的 进 展 ， 现在 环 周 切 除 已 成 可 能 。 食 管 早 癌以 上 指 南 基 于 日 本 较 常 见 的 食 管 鳞 状 细胞 癌 ， 对 于 西 方 国 家 ， 食 管 腺 癌 更 常 见 ，对 于 手 术 切 除 的 早 期 食 管 腺 癌 进 行 研 究表 明 ， T1a食 管 腺 癌 淋 巴 结 转 移 率 为 0-2.6%， 小 于 食 管 切 除 的 死 亡 率 ， 因 此 对于 T1a食 管 腺 癌 患 者 进 行 内 镜 下 治 疗 是 合理 的 。术 前 对 病 灶 浸 润 深 度 的 评 估 主 要 基 于 病变 的 大 体 分 型 、 放

8、 大 共 聚 焦 内 镜 下 表 现及 高 频 探 头 超 声 内 镜 检 查 结 果 胃 部 病 变 ESD治 疗 适 应 症1） 癌 前 病 变 直 径 2cm的 病 灶 采 用 EMR， 直 径 2cm的 病 灶 推 荐 ESD治 疗2） 良 性 肿 瘤 如 胃 息 肉 、 胃 间 质 瘤 、 异 位 胰 腺 、脂 肪 瘤 等 ， 包 括 部 分 来 源 于 固 有 肌 层 的 肿 瘤 。3） 早 期 胃 癌 在 日 本 由 于 全 国 筛 查 项 目 的 实 施 ， 半 数 以 上 的胃 癌 在 早 期 阶 段 被 诊 断 ， 对 于 早 期 胃 癌 手 术 切除 后 大 量 标 本

9、进 行 分 析 ， 早 期 胃 癌 患 者 淋 巴 结转 移 率 极 低 ， 不 管 组 织 分 型 、 是 否 存 在 溃 疡 、病 灶 大 小 、 是 否 累 计 脉 管 及 浸 润 深 度 ， 都 是 内镜 治 疗 的 的 理 想 人 选 ， 具 体 适 应 症 如 下 表 病 理 粘 膜 内 癌 粘 膜 下 癌无 溃 疡 形 成 有 溃 疡 形 成 500um 2cm 2cm 3cm 3cm 3cm 大 小 无关分 化 型 ESD/EMR ESD ESD 手 术 ESD 手 术未 分 化型 ESD 手 术 手 术 手 术 手 术 手 术 结 直 肠 病 变 ESD治 疗 适 应 症1）

10、 巨 大 平 坦 息 肉 直 径 2cm的 息 肉 采 用 EMR，直 径 2cm的 平 坦 息 肉 建 议 采 用 ESD治 疗 ， 可 一次 性 完 整 切 除 病 灶 ， 降 低 复 发 率 。2） 粘 膜 下 肿 瘤 来 源 于 粘 膜 肌 层 或 位 于 粘 膜 下层 的 肿 瘤 ， 通 过 ESD可 以 完 整 剥 离 ;来 源 于 固 有肌 层 的 肿 瘤 ， 不 主 张 勉 强 剥 离 。3） 类 癌 尚 未 累 及 肌 层 的 直 径 2cm类 癌 可 以 通过 ESD完 整 切 除 ， 位 于 直 肠 的 类 癌 一 般 可 以 切 除 。4） 日 本 国 立 医 院 制

11、定 的 结 直 肠 癌 ESD的 适 应 症如 下 表 ： 注 ： LST-NG:侧 向 发 育 型 肿 瘤 非 颗 粒 型 LST-G： 侧 向 发 育 型 肿 瘤 颗 粒 型适 应 症 肿 瘤 大 小 ， mm30LST-NG EMR EMR ESD ESDLST-G EMR EMR EMR ESD残 余 或 复 发 肿 瘤 EMR EMR ESD ESD直 肠 类 癌 EMR ESD/手 术 手 术 手 术 ESD禁 忌 症1、 严 重 心 、 肺 、 肾 等 重 要 器 官 功 能 不 全 者 。2、 以 侵 犯 深 部 的 胃 癌 ， 早 期 胃 癌 多 发 。3、 有 淋 巴 结

12、转 移 的 可 能 ， 有 远 处 转 移 的 。4、 严 重 贫 血 、 感 染 未 纠 正 或 其 他 高 风 险 状 态患 者 。5、 正 服 用 抗 凝 或 抗 血 小 板 等 药 物 或 有 凝 血 功能 障 碍 患 者 。6、 病 灶 直 径 超 过 安 全 范 围 者 ， 病 灶 抬 举 不 良者 。 需 要 设 备 远 端 装 置 ESD刀 粘 膜 下 注 射 液 止 血 装 备 远 端 装 置远 端 装 置 即 装 在 内 镜 末 端 的 透 明 帽 ， 他 们 通 过保 持 与 目 标 组 织 间 的 距 离 使 手 术 视 野 保 持 清 晰 ，且 提 供 进 入 粘 膜

13、 下 层 空 间 必 须 的 对 抗 牵 引 。 在食 管 及 胃 ESD中 ， 作 者 通 常 选 择 直 的 软 的 远 端 装置 ， 而 在 结 肠 ESD中 则 选 择 锥 形 。 ESD刀1） 针 状 刀2） IT刀3） Hook刀4） Flex刀5） TT刀6） 海 博 刀 止 血 准 备 氩 离 子 血 浆 凝 固 术 （ APC） 钛 夹 热 活 检 钳 去 甲 肾 上 腺 素 止 血 液 粘 膜 下 注 射 液 根 据 美 国 消 化 内 镜 学 会 建 议 ， 理 想 的 粘 膜 下 注 射液 应 具 备 以 下 特 点 ： 1） 提 供 厚 的 粘 膜 下 液 体 垫 2

14、） 在 粘 膜 下 可 维 持 较 长 时 间 3） 保 证 切 除 病 变 标 本 的 完 整 性 ， 从 而 完 成 正 确 的病 例 检 测 4） 价 格 便 宜 ， 容 易 获 得 ， 便 于 保 存 5） 对 组 织 无 毒 性 ， 无 损 伤 6） 容 易 注 射 粘 膜 下 注 射 液 1） 生 理 盐 水 2） 高 渗 盐 水 或 高 渗 葡 萄 糖 3） 甘 油 果 糖 4） 透 明 质 酸 钠 5) 纤 维 蛋 白 原 ESD基 本 操 作 要 点 准 确 确 定 病 灶 边 缘 标 记 粘 膜 下 注 射 环 周 切 开 剥 离 创 面 处 理 一 、 准 确 确 定 边

15、 缘对 于 胃 部 病 灶 ， 可 用 0.2%靛 胭 脂 染 色 ， 对 于 食 管鳞 癌 ， 可 使 用 卢 戈 碘 ， 应 用 高 分 辨 率 白 光 内 镜 及0.2%靛 胭 脂 染 色 较 容 易 确 定 结 肠 息 肉 的 边 界 。 一些 胃 肿 瘤 边 界 不 易 确 定 ， 放 大 窄 带 成 像 内 镜 及 病变 外 缘 活 检 阴 性 有 助 于 确 定 侧 缘 。 二 、 标 记 ：1） 粘 膜 下 注 射 会 使 病 变 边 缘 模 糊 不 清 ， 需 进 行标 记2） 可 以 应 用 APC、 Hook刀 、 TT刀 或 针 形 切 开 刀 直接 于 病 变 外 缘

16、 2 5厘 米 处 进 行 标 记 ， 每 个 标 记 点间 隔 约 2mm进 行 电 凝 标 记 。3） 胃 部 肿 瘤 需 要 在 病 灶 外 缘 5mm处 进 行 标 记 ， 食管 腺 癌 为 5-10mm， 尽 量 使 标 记 接 近 病 灶 边 缘 。 结肠 息 肉 边 界 通 常 较 清 晰 ， 因 此 标 记 并 非 必 须 。 三 、 粘 膜 下 注 射 ： 于 病 灶 标 记 点 外 侧 进 行 多 点 粘 膜 下 注 射 ， 将 病灶 抬 起 ， 与 肌 层 分 离 。 注 射 顺 序 ， 上 消 化 道 至 肛 侧 向 口 侧 ， 下 消 化 道至 口 侧 向 肛 侧 。

17、 注 射 液 配 方 ， 3 5ml靛 胭 脂 、 1ml肾 上 腺 素 和100ml生 理 盐 水 。 加 入 靛 胭 脂 使 术 者 更 容 易 辨 别 剥 离 范 围 ， 时 刻监 测 剥 离 深 度 ， 减 少 穿 孔 并 发 症 发 生 。 四 、 边 缘 切 开 ： 延 标 记 点 或 标 记 点 外 侧 缘 应 用 针 形 切 开 刀或 Hook刀 切 开 病 变 周 围 部 分 粘 膜 。 一 般 先 切 开 病 变 的 远 侧 端 ， 可 使 用 翻 转 内镜 的 方 法 。 切 开 过 程 中 一 旦 发 生 出 血 ， 冲 洗 创 面 明 确出 血 点 后 应 用 IT刀

18、 或 Hook刀 直 接 电 凝 出 血 点 。 穿 孔 的 发 生 多 与 粘 膜 下 注 射 不 充 分 和 切 开刀 放 置 过 深 有 关 。 五 、 剥 离 ： 用 电 刀 于 病 灶 下 方 对 粘 膜 下 层 进 行 剥 离 。 根 据 病 变 不 同 部 位 和 术 者 操 作 习 惯 ， 选 择 不同 的 剥 离 器 械 。 剥 离 的 难 易 程 度 主 要 与 病 变 大 小 、 部 位 、 是否 合 并 溃 疡 、 瘢 痕 形 成 等 有 关 。 可 以 利 用 透 明 帽 推 开 粘 膜 下 层 结 缔 组 织 ， 以便 更 好 地 显 露 剥 离 视 野 。 随 时

19、 监 视 并 发 症 的 出 现 ， 及 时 处 理 出 血 和 穿孔 。 创 面 处 理对 ESD术 后 人 工 溃 疡 创 面 上 可 见 血 管 进 行 预 防 性止 血 处 理较 大 血 管 用 钛 夹 夹 闭 ， 最 后 创 面 喷 洒 粘 膜 保 护剂 ， 如 硫 糖 铝 凝 胶 。对 于 局 部 剥 离 较 深 、 肌 层 有 断 裂 者 ， 钛 夹 闭 合裂 隙 是 必 要 的 。术 毕 常 规 应 用 钛 夹 缝 合 大 部 分 创 面 ， 可 以 减 少穿 孔 、 出 血 并 发 症 ， 缩 短 住 院 时 间 。 最 后 需 要 对 所 切 除 的 病 灶 进 行 病 理

20、 化 验 ， 判 断病 变 切 除 情 况 ， 评 估 切 缘 、 是 否 有 淋 巴 结 转 移 、是 否 为 治 愈 性 切 除 及 是 否 需 要 追 加 手 术 。 胃 窦 异 位 胰 腺 ESD 食 管 平 滑 肌 瘤 ESD 胃 窦 间 质 瘤 ESD 食 管 高 级 别 上 皮 内 瘤 变 ESD ESD术 并 发 症 之 出 血 胃 ESD引 起 术 中 出 血 的 发 生 率 高 达 7%， 术 后 延 迟 性出 血 的 发 生 率 月 5.5%， 结 直 肠 ESD引 起 出 血 的 概 率为 1.4%-2%， 直 肠 较 常 见 ， 远 端 结 肠 较 罕 见 。 食管

21、ESD相 关 的 出 血 较 罕 见 。 操 作 者 内 镜 工 作 经 验 少 于 5年 为 出 血 发 生 的 高 危 因素 。 施 行 ESD的 医 生 必 须 充 分 熟 悉 各 种 医 疗 器 械 的 特 性 ，根 据 实 际 情 况 选 用 合 适 的 止 血 器 械 ， 采 用 适 当 的手 法 ， 安 全 、 确 切 止 血 。 可 降 低 胃 ESD术 后 延 迟 性 出 血 的 因 素 包 括 质 子 泵 抑制 剂 的 应 用 及 ESD创 面 裸 露 血 管 的 预 防 性 电 凝 。 ESD术 中 出 血 的 止 血 策 略 粘 膜 下 注 射 针 眼 出 血 一 般

22、会 自 行 停 止 。 剥 离 过 程 中 一 旦 发 现 出 血 ， 可 以 应 用 正 肾 冰 盐 水对 创 面 进 行 冲 洗 ， 明 确 出 血 点 后 应 用 针 状 刀 、Hook刀 或 APC直 接 电 凝 ， 或 应 用 热 活 检 钳 钳 夹 出 血点 电 凝 止 血 ， 上 述 方 法 如 不 能 止 血 成 功 ， 可 以 采 用 钛 夹 夹 闭 出血 点 ， 但 往 往 影 响 后 续 的 粘 膜 下 剥 离 操 作 。 ESD术 并 发 症 之 穿 孔 主 要 并 发 症 之 一 ， 穿 孔 一 般 较 小 ， 术 中 能 及 时 发现 ， 只 要 具 有 良 好 的

23、 内 镜 治 疗 基 础 和 经 验 ， 应 用钛 夹 往 往 能 夹 闭 穿 孔 。 Ikehara等 报 道 ， 日 本 国 立 癌 症 中 心 行 ESD治 疗 胃癌 及 癌 前 病 变 1629例 ， 其 中 90例 （ 5.5%） 发 生 穿孔 ， 83例 应 用 止 血 夹 封 闭 创 面 获 得 成 功 ， 1例 外 科手 术 ， 6例 于 外 院 手 术 。 据 报 道 ， 胃 ESD穿 孔 率 为 1.2-5.2%， 食 管 为 0-6%，结 肠 为 2,4%， 且 大 部 分 穿 孔 可 通 过 内 镜 下 治 疗 而痊 愈 。 穿 孔 后 的 管 理首 先 采 取 保 守

24、 治 疗 ， 予 卧 床 休 息 、 禁 食 水 、胃 肠 减 压 、 静 脉 营 养 、 应 用 抗 菌 素 治 疗 等 。密 切 观 察 生 命 体 征 ， 如 病 情 没 有 进 一 步 加 重 ，则 保 守 治 疗 的 成 功 的 可 能 性 很 大 。对 于 保 守 治 疗 无 效 者 首 选 腹 腔 镜 手 术 修 补 ，减 少 患 者 心 理 和 生 理 上 的 创 伤 。 ESD术 并 发 症 之 狭 窄 狭 窄 主 要 是 食 管 ESD术 后 的 并 发 症 ， 也 可 见于 胃 贲 门 及 幽 门 前 区 ESD术 后 。 切 除 病 灶 的 面 积 及 周 长 与 狭

25、窄 形 成 的 风 险高 低 有 关 ， 食 管 环 周 ESD术 后 的 狭 窄 发 生 率接 近 100% ESD术 后 导 致 的 狭 窄 可 应 用 激 素 加 以 预 防 ，治 疗 可 通 过 食 管 扩 张 。 总 结 ESD扩 大 了 普 通 内 镜 下 切 除 的 适 应 症 ， 成 为 治 疗 胃肠 道 早 期 癌 及 癌 前 期 病 变 的 有 效 手 段 。 通 过 ESD可完 整 地 切 除 病 变 ， 达 到 根 治 消 化 道 肿 瘤 的 效 果 。 与 外 科 手 术 相 比 ， ESD创 伤 小 ， 患 者 易 耐 受 ， 可 以根 据 病 变 的 部 位 、

26、大 小 、 形 状 和 组 织 类 型 制 定 合理 的 个 体 化 治 疗 方 案 ， 既 能 保 证 肿 瘤 的 彻 底 切 除 ，又 能 最 大 限 度 地 保 留 正 常 组 织 及 其 功 能 ， 同 一 患者 可 接 受 多 次 ESD治 疗 ， 同 时 一 次 也 可 以 进 行 多 部位 治 疗 。 总 结 ESD 技 术 的 迅 速 发 展 使 早 期 胃 肠 道 肿 瘤 的 内 镜 治疗 成 为 可 能 。 虽 然 不 断 有 新 的 器 械 推 出 ， 使 ESD 操 作 更 为 简 便 、 安 全 ， 但 这 一 技 术 仍 需 由 高 水 平 、训 练 有 素 的 内

27、 镜 医 师 完 成 ， 操 作 者 必 须 能 熟 练 进行 内 镜 诊 断 操 作 ， 掌 握 EMR和 内 镜 下 止 血 及 缝 合 技术 ， 同 时 接 受 过 ESD的 全 面 培 训 教 育 。 由 于 ESD 在 早 期 胃 肠 道 肿 瘤 的 治 疗 上 具 有 很 多 优点 ， 值 得 有 条 件 医 院 的 内 镜 医 师 予 以 重 视 并 开 展这 一 技 术 。 内 外 科 要 积 极 配 合 ， 协 同 处 理 术 后 并 发 症 ； 和 病理 科 医 生 良 好 配 合 ， 判 断 病 变 性 质 、 是 否 为 治 愈性 切 除 、 是 否 需 要 追 加 手 术 。