病历书写基本规范2

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1、2023/7/301病历书写基本规范病历书写基本规范 广东医学院外科教研室广东医学院外科教研室谢进东谢进东2023/7/302概述概述 定义：定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历历 2023/7/303基本要求基本要求1 1：客观、真实、准确、及时、完整、规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范 2 2：蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历可使用

2、圆珠：蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历可使用圆珠：蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历可使用圆珠：蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历可使用圆珠笔。笔。笔。笔。3 3：中文，外文缩写和外文：中文，外文缩写和外文：中文，外文缩写和外文：中文，外文缩写和外文 4:4:规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确正确正确正确 2023/7/3045:错字应当用双线划在错字上，保留原记录错字应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签清楚、可辨，并注明修改时间

3、，修改人签名。不得刮、粘、涂名。不得刮、粘、涂6:按规定内容书写，并签名按规定内容书写，并签名 7:阿拉伯数字书写日期和时间，采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制小时制记录记录 2023/7/305病历的重要性病历的重要性1：医疗、教学与科研的基本资料医疗、教学与科研的基本资料2：医疗纠纷和诉讼的重要依据：医疗纠纷和诉讼的重要依据3：健康保健档案和医疗保险依据：健康保健档案和医疗保险依据4:临床考核、评价医疗质量及学术水平临床考核、评价医疗质量及学术水平2023/7/306住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 内容内容 包括住院病案首页、入院记录、病程记录、包括住院病案首页、入

4、院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等资料等 2023/7/307入院记录入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、可分为入院

5、记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 2023/7/308入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容 n n一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度2023/7/309主诉主诉 定定义义：患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+持持续续的的时间（起病到就诊的时间）时间（起病到就诊的时间）2023/7/3010n n内容：内容：内容：内容：1 1 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热等感觉异常：如

6、头痛、头昏、腹痛、发热等感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热等感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热等 2 2 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪等功能障碍：吞咽困难、瘫痪等功能障碍：吞咽困难、瘫痪等功能障碍：吞咽困难、瘫痪等 3 3 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振等等等等 注意：主要的伴随症状可以带上一笔，但同时存注意

7、：主要的伴随症状可以带上一笔，但同时存注意：主要的伴随症状可以带上一笔，但同时存注意：主要的伴随症状可以带上一笔，但同时存在的其他并发症或伴发病则不必写入主诉，应留在的其他并发症或伴发病则不必写入主诉，应留在的其他并发症或伴发病则不必写入主诉，应留在的其他并发症或伴发病则不必写入主诉，应留在现病史或既往史中描述。在现病史或既往史中描述。在现病史或既往史中描述。在现病史或既往史中描述。2023/7/3011n要求：要求：1.主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字2.有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血

8、2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代替症状：不能用病名代替症状：如如不不写写“发发现现食食管管癌癌3 3个个月月”，而而宜宜写写成成“出出现现进进行行性性吞吞咽咽困困难难3 3个个月月”，除除非非病病人人在在其他医院已经确诊，或属再度入院其他医院已经确诊，或属再度入院.患者如无症状，可用：体检发现右肾积水患者如无症状，可用：体检发现右肾积水3 3天天2023/7/30124.4.能能反映疾病起病方式反映疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词 2023/7/3

9、013现病史现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写 2023/7/3014现病史内容现病史内容1 1、发病情况、发病情况、发病情况、发病情况 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因可能的原因或诱因可能的原因或诱因可能的原因或诱因 2 2、主要症状特点及其发展变化情况、主要症状特点及其发展变化情况、主要症状特点及其发展变化情况、主要

10、症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况展情况展情况展情况 3 3、伴随症状、伴随症状、伴随症状、伴随症状 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之

11、间的相互关系相互关系相互关系相互关系 2023/7/3015（1 1 1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎阑尾炎阑尾炎（2 2 2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3 3 3）持续时间：）持续时间：）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数

12、小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧性加剧性加剧（4 4 4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解2023/7/3016 4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手

13、术名称需加引号（诊断和手术名称需加引号（“”）以示区）以示区别别 5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况等情况 2023/7/3017个人史个人史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史史，有无冶游史 2023/7/3018婚育史、月经史婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有

14、婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。无子女等。格式：格式：经期（天）经期（天）经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）周期（天）周期（天）2023/7/3019家族史家族史 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。2023/7/3020体格检查体格检查n n生命体征：生命体征：生命体征：生命体征：T P R BPT P R BPT P R B

15、PT P R BPn n一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情n n皮皮皮皮肤肤肤肤、粘粘粘粘膜膜膜膜：颜颜颜颜色色色色、水水水水肿肿肿肿、湿湿湿湿度度度度、弹弹弹弹性性性性、出出出出血血血血、皮疹、结节等皮疹、结节等皮疹、结节等皮疹、结节等n n淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结:n n头颅、五官：头颅、五官：头颅、五官：头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛

16、、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：2023/7/3021n n颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静

17、脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。n n胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊n n心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊n n血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。n n腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。n n脊柱四肢：脊柱四肢：脊柱四肢：脊柱四肢：n n肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器

18、：n n神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征。神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征。神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征。神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征。n n专专专专科科科科情情情情况况况况：记记记记录录录录专专专专科科科科的的的的特特特特殊殊殊殊情情情情况况况况，如如如如外外外外科科科科情情情情况况况况、妇科检查、眼科检查等。妇科检查、眼科检查等。妇科检查、眼科检查等。妇科检查、眼科检查等。2023/7/3022n n专科情况应当根据专科需要记录专科特殊专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况情况 n n辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检

19、查及其结果。应分类按检查时间的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号所作检查，应当写明该机构名称及检查号 2023/7/3023初步诊断（1 1 1 1）主要疾病）主要疾病）主要疾病）主要疾病 （病因、病理、部位、功能等）（病因、病理、部位、功能等）（病因、病理、部位、功能等）（病因、病理、部位、功能等）（2 2 2 2）并发疾病）并发疾病）并发疾病）并发疾病 （指在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病）（指在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病）（指在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病）

20、（指在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病）（3 3 3 3）伴发疾病）伴发疾病）伴发疾病）伴发疾病 （指与主要疾病无密切关系而同时存在的疾病）（指与主要疾病无密切关系而同时存在的疾病）（指与主要疾病无密切关系而同时存在的疾病）（指与主要疾病无密切关系而同时存在的疾病）（4 4 4 4）待排除疾病）待排除疾病）待排除疾病）待排除疾病2023/7/30242023/7/30252023/7/3026病程记录病程记录 指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助内容包括患者的病情变化情况、

21、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等者及其近亲属告知的重要事项等 2023/7/3027首次病程记录首次病程记录 患者入院后由经治医师或值班医师书写的第患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院一次病程记录，应当在患者入院8小时内完小时内完成成 2023/7/3028n n病例特点病例特点 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全应当在对病史、体格检查和

22、辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。状和体征等。n n拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。并对下一步诊治措施进行分析。n n诊疗计划诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排提出具体的检查及治疗措施安排 2023/7/30292023/7/30302023/7/3031日

23、常病程记录日常病程记录 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少程记录，每天至少1次，记录时间应当具体次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录天记录一次病程记录一次病程记录 2023/7/3032上级医师查房记录上级医师查

24、房记录 指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录步诊疗意见等的记录 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等对病情的分析和诊疗意见等 主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48小小时内完成。时内完成。2023/7/3033疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 n n指由科主任或具有副主任医师以上专业技指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人术任职资格的医师主

25、持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等主持人小结意见等 2023/7/3034转科记录转科记录 n n指患者住院期间需要转科时，经转入科室指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。录和转入记录。n n转出记录由转出科室医师在患者转出科室

26、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。小时内完成。2023/7/3035阶段小结阶段小结 指患者住院时间较长，由经治医师每月所作指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师

27、签名等医师签名等 2023/7/3036抢救记录抢救记录 n n指患者病情危重，采取抢救措施时作的记指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟救时间应当具体到分钟 2023/7/3037会诊记录会诊记录 指患者在住院期间需要

28、其他科室或者其他医指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的等。情况、申请会诊的理由和目的等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在分钟内到场，并在

29、会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊结束后即刻完成会诊记录。2023/7/3040术前小结术前小结 指在患者手术前，由经治医师对患者病情所指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等看患者相关情况等 2023/7/3042术前讨论记录术前讨论记录 指因患者病情较重或手术难度较大，手术指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式前在上级医师主持下

30、，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等期、记录者的签名等 2023/7/3043手术记录手术记录 指手术者书写的反映手术一般情况、手术经指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，过、术中发现及处理等情况的特

31、殊记录，应当在术后应当在术后24小时内完成。第一助手书写时，小时内完成。第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括一般项目、手应有手术者签名。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等术中出现的情况及处理等 2023/7/3046术后首次病程记录术后首次病程记录 指参加手术的医师在患者术后即时完成的病指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术麻

32、醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等项等 2023/7/3048出院记录出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后的总结，应当在患者出院后24小时内完成。小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等出院情况、出院医嘱、医师签名等 2023/7/3053死亡记录死亡记录 指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救指经治医师对

33、死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟断等。记录死亡时间应当具体到分钟 2023/7/3054死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡

34、病例进行讨论、分析的记录。主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等人小结意见、记录者的签名等 2023/7/3055手术同意书手术同意书 指手术前，经治医师向患者告知拟施手术指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、

35、患者签署意见并签名、经治医师和风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等术者签名等 2023/7/3057输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书 指输血前，经治医师向患者告知输血的相关指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见

36、并签名、医师签名并填写日患者签署意见并签名、医师签名并填写日期期 2023/7/3060特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书 指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等风险、患者签名、医师签名等 2023/7/3061病危（重）通知书病危（重）

37、通知书 指因患者病情危、重时，由经治医师或值班指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保份，一份交患方保存，另一份归病历中保存存 2023/7/3062医嘱医嘱 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号长期医嘱单内容包括患者姓名、科

38、别、住院病历号长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师

39、签名、执行时间、执行护士签名等医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等 每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注使用红色墨水标注使用红色墨水标注使用红色墨水标注“取消取消取

40、消取消”字样并签名字样并签名字样并签名字样并签名 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱结束后，医师应当即刻据实补记医嘱结束后，医师应当即刻据实补记医嘱结束后，医师应当即刻据实补记医嘱 2023/7/3066辅助检查报告单辅助检查报告单 指患者住院期间所做各项检验、检查结果指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等章等 2023/7/3068