重症监护病房医院感染预防与控制ICU医院感染的预防与控制

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1、重症监护病房重症监护病房(ICU)(ICU)医院感染医院感染预防与控制预防与控制山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院孙玉梅孙玉梅1内容提要：内容提要：医院感染传播过程ICU医院感染现状ICU医院感染预防控制2医院感染传播过程医院感染传播过程 一何谓医院感染一何谓医院感染 医院感染是指住院病人在医医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染医院工作人员在

2、医院内获得的感染也属于医院感染。也属于医院感染。3二.感染链 有三个环节，即：感染源 传播途径 易感人群医院感染传播过程医院感染传播过程41 1、感染源、感染源病人病人临床病症期病人，大量临床病症期病人，大量病原微生物不断从感染部位病原微生物不断从感染部位排出，是外源性医院感染中排出，是外源性医院感染中主要传染源主要传染源医院感染传播过程医院感染传播过程5l病原携带者携带有致病菌和条件致病菌的病人，工作人员和病人陪人，如乙型肝炎病毒携带者、MRSA携带者。尤其携带有多重耐药菌株如MRSA者，在爆发感染中起重要作用。医院感染的传播过程医院感染的传播过程6l自身感染源感染性微生物来自病人体内储菌库

3、，当储菌库细菌在体内发生易位时即可发生感染。另外，感染也可来自存在于身体某局部的潜在病原体的活化，如免疫功能低下病人发生的单纯疱疹。医院感染的传播过程医院感染的传播过程7l环境储源医院环境常有微生物存在。耐枯燥菌可在医院环境中存活较久，如金黄色葡萄球菌、肠球菌等。G-菌在潮湿环境中不仅能存活，还能繁殖。这些菌可通过直接或间接方式传播给易感人群。医院感染的传播过程医院感染的传播过程8l动物感染源受感染的动物和某些昆虫亦可是医院感染的感染源。前者如带有流行性出血热病毒的家鼠，后者如带有疟原虫的蚊子。医院感染的传播过程医院感染的传播过程92 2、传播途径、传播途径l接触传播最常见传播方式之一,分为直

4、接传播与间接传播。直接接触：病人或医务人员直接与感染源接触而获得感染。不通过环境病人间交往而获得，如多重耐药菌株。医院感染的传播过程医院感染的传播过程10 间接接触：病原体污染了医疗设施如病人用具，再通过接触这些物品造成的传播；多重耐药菌株如MRSA可通过污染的手直接传播其他病人也可通过污染的家具和器械间接在病人间传播。医院感染的传播过程医院感染的传播过程11l呼吸道传播 通过病人所呼出的带有病原体的飞沫，近距离传播给其他病人和医务人员，如呼吸道病毒感染。通过飞沫播散的病原体，可远距离传播，如结核分枝杆菌。医院感染的传播过程医院感染的传播过程12 医院中常见的医源性呼吸道感染的传播因素，如超声

5、雾化治疗、氧气湿化瓶的污染。实验操作等，均可造成污染气溶胶的吸入而获得感染。空调系统可有军团菌和喜湿性细菌污染。医院感染的传播过程医院感染的传播过程13l消化道传播，称粪口传播，医院中常见有 甲型病毒性肝炎 感染性腹泻 鼠伤寒沙门菌感染 可通过直接或间接接触污染物经口获得感染医院感染的传播过程医院感染的传播过程14l血液/体液传播 血液和血液制品含有病原体，通过输血，血制品或与污染血接触引起病人发生医院感染。如乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，巨细胞病毒，弓形虫及艾滋病病毒等。医院感染的传播过程医院感染的传播过程15l垂直传播 通过胎盘屏障 产程中新生儿吸入阴道分泌物或 产伤致母婴血液传播。哺乳医院

6、感染的传播过程医院感染的传播过程16l医疗器械和设备l 医院内有很多侵袭性诊疗设备和仪器，如内镜各种导管等，侵袭性操作即可带入外源性感染。l 又可自身细菌带到另外部位，如支气管纤维检查可将上呼吸道细菌带到下呼吸道造成内源性感染。l 即可发生接触传播，也可发生血液体液传播，甚至呼吸道传播后者如SARS的传播。医院感染的传播过程医院感染的传播过程173、易感者、易感者l所患原发病损伤机体免疫功能，如糖尿病、肝硬化l接受免疫抑制治疗，如抗肿瘤化学治疗，放射治疗，糖皮质激素类治疗等。l多数病人接受抗菌药物治疗，造成体内微生态失衡。l侵入性操作造成皮肤、粘膜的屏障破坏。医院感染的传播过程医院感染的传播过

7、程18一医院感染发病率一医院感染发病率 ICU是重症病人集中治疗的场所，由是重症病人集中治疗的场所，由于患者病情危重，免疫力低下，侵入性操于患者病情危重，免疫力低下，侵入性操作多，是医院感染发病率最高的科室。国作多，是医院感染发病率最高的科室。国内的研究报导，内的研究报导，ICU的医院感染发生率可的医院感染发生率可高达高达50%。甚至有的达。甚至有的达100%。一般感染。一般感染率在率在20%左右见下表。左右见下表。ICUICU医院感染现状医院感染现状194所不同级别医院ICU医院感染发生率时 间医院级别调查方式被调查人数与感染例数被调查人数与感染例次数感染率感染例次率同期总感染率2007（1

8、天）部属前瞻2/114/1118.1836.365.872005（9个月）市属前瞻性45/15858/15828.536.74.102000-2002（3年）省属回顾性88/447126/44719.6928.193.612001-2002（2年）市属回顾性126/62420.194.60ICUICU医院感染现状医院感染现状20二医院感染部位发生分布见下表二医院感染部位发生分布见下表4 4所不同级别医院所不同级别医院ICUICU医院感染部位发生前医院感染部位发生前5 5位分位分布布医院级别感染例次率(%)感染部位分布(%)部属36.36呼吸道 50泌尿道 25颇内 25省属28.19（126/

9、447）呼吸道60.32(76/447)血流14.29(18/477)泌尿系统9.52(12/447)消化道4.76(6/447)血管相关3.17(4/447)市属36.7(58/158)呼吸道70.69（41/58）泌尿系15.25(9/58)皮肤软组织5.17（3/58）血液3.45（2/58）手术切口3.45(2/58)市属20.19(126/624)呼吸道73.81(93/624)消化道7.94(10/624)泌尿系5.56（7/624）颅内0.64(4/624)ICUICU医院感染现状医院感染现状21三医院感染危险因素三医院感染危险因素 根底病重患者是医院感染高发人群见下根底病重患者

10、是医院感染高发人群见下表表 某医院某医院ICU人工气道人工气道103例各根底疾病医院感例各根底疾病医院感染率染率基础病感染例数感染例数感染率%颅脑外伤171270.59多发病脑肿瘤术后12156950.0060.00脑血管意外13646.15胰腺炎8675.00慢性阻塞性肺病7457.14高位截瘫痪55100.00大手术后26519.23ICUICU医院感染现状医院感染现状22 接受侵袭性操作患者是医院感染高发人群(见下表).采用人工气道危险因素与医院获得性支气管炎肺部感染的相关性危险因素例 数感染例数感染率（%）气管导管保留时间(d)487 35391481.2525.45机械通气时间(d)

11、7 327 4627984.3819.57年龄（岁）60 2460 79 163766.6746.84基础疾病数（种）3 333 70242972.7341.43ICUICU医院感染现状医院感染现状23四医院感染常见耐药菌株四医院感染常见耐药菌株1 1、G+G+球菌常见耐药菌株球菌常见耐药菌株耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌苯唑西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林的表皮葡萄球菌苯唑西林的表皮葡萄球菌(MRSE)(MRSE)耐甲氧西林耐甲氧西林/苯唑西林的溶血性链球菌苯唑西林的溶血性链球菌ICUICU医院感染现状医院感染现状242 2、G G-

12、杆菌常见耐药菌株杆菌常见耐药菌株l铜绿假单胞杆菌l鲍曼不动杆菌l肺炎克雷伯菌等ICUICU医院感染现状医院感染现状25 预防控制原那么预防控制原那么 隔离感染源；隔离感染源；切断传播途径；切断传播途径；保护易感人群。保护易感人群。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制26 预防控制措施预防控制措施 世界卫生组织于1986年向全球推荐的五类措施包括：消 毒 隔 离 无菌操作 全理使用抗菌药物 监测并进行感染控制的效果评价ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制27ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制措施实施如下：措施实施如下：一工作人员管理一工作人员管理二病人管理二病人管理三访

13、客管量三访客管量四建筑布局和相关设施四建筑布局和相关设施的管理的管理五医疗操作流程管理五医疗操作流程管理六物品管理六物品管理七环境管理七环境管理八抗菌药物管理八抗菌药物管理九医疗废物与排泄物管九医疗废物与排泄物管理理十监测与监督十监测与监督28一、工作人员管理一、工作人员管理 执行标准预防：标准预防指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及平安注射。也包括穿戴适宜的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物不包括汗液、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原那么。ICUI

14、CU医院感染预防控制医院感染预防控制291.工作服：可穿着普通工作服进入ICU，但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制302.口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARA等病人，应戴N95口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制313.鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或ICU室外尘埃明显时，应穿鞋

15、套或更换不裸露脚背的ICU内专用鞋。4.工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子，无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽子。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制325.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套，特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制336.手卫生：应严格执行手卫生标准。以下情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清

16、洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或爆发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制347.人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU床位数之比必须为0.81:1和2.53:1以上。8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应防止接触病人。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制359.预防接种：岗前应注射乙肝疫苗乙肝指标阴性

17、者)，有条件可每年注射流感疫苗。10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识的技能的培训、监督。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制361.应将感染与非感染病人分开安置。2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于负压病房。3.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间缺乏，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。二、病人管理二、病人管理ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制374.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建

18、议分组护理，固定人员。5.接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。6.医务人员不可同时照顾正、负隔离室内的病人。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制387.如无禁忌证，应将床头抬高30。8.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制39MRSA与其他多重耐药菌如ESBLs鲍曼不动杆菌等耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VREA）患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理手部卫生遵循医疗机构医务人员手卫生规范严格遒循医疗机构

19、医务人员手卫生规范眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用终末消毒床单位清洁消毒终末消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出医疗废物防渗漏密闭容器运送、利器放入锐器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性注：耐甲氧西林苯唑西林的金黄色葡萄球菌E耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 ESBLs 产超文谱-内酰胺

20、酶9.9.常见多重耐药菌感染患者的隔离措施常见多重耐药菌感染患者的隔离措施40三、访客管理三、访客管理1.尽量减少不必要的访客探视。2.假设被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或ICU室外尘埃明显时，建议穿鞋套或更换ICU内专用鞋。3.探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应防止探视。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制414.进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；5.探视期间，尽量防止触摸病人周围物体外表。6.访客有疑似或证实呼吸道感染病症时，或婴、幼儿童，应防止进入ICU探视。

21、7.在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的根本知识。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制421.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等。应相对独立。2.每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。四、建筑布局和相关设施的管理四、建筑布局和相关设施的管理ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制433.ICU每病床使用面积不得少于9.5M2，建议1518M2，床间距应在1米以上；单人房间的每床

22、使用面积建议为1825M2。4.配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和手套。每张病床旁须放置手部消毒装置酒精擦手液1套。5.不主张在入口处设置风淋。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制44五、医疗操作流程管理五、医疗操作流程管理1.留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒清擦手。权衡利弊后选择适宜的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间，建议无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出

23、现潮湿、松动、沾污时应更换。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制45对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。疑心导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制462.留置导尿：尽量防止不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制47 悬垂集尿袋，不可高于膀胱水

24、平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易翻开导尿管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否拔除导尿管。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制483.气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时去除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制494.放

25、置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致的污染时机。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报揭发生的问题。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制505.除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制511.呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板那么用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌

26、。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗 净消毒装置进行洗净、8093消毒、烘干自动完成，清洁枯燥封闭保存备用。亦可选择氧化电位水、0.1%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。六、物品管理六、物品管理ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制522.其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体外表，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病

27、人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制533.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。为防止含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间通常15min后，应使用清水擦抹。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制544.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换、枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。5.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人

28、应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制55七、环境管理七、环境管理1.空气：开窗通风、机械通风是保持ICU室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。洁净ICU，气体交换每小时至少12次。普通ICU，建议开窗换气每日23次，每次2030min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制56动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少6次。ICUICU医院感染预防控

29、制医院感染预防控制572.墙面的门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制583.地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染爆发的ICU，必须彩消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L含氯消毒剂，但后者刺激味较大。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制59在地面被呕吐物、分泌物或粪便所污

30、染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法常用6510min或消毒剂浸泡消毒。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制604.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。5.不宜在室内入走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制61八、抗菌药物管理八、抗菌药物管理参见卫生部?抗菌药物临床应用指导原那么?。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制621.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。2.拥有ICU的医

31、院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否那么在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。九、医疗废物与排泄物管理九、医疗废物与排泄物管理ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制633.生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照?医疗废物分类目录?要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。4.病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。5.ICU室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制641.应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原

32、体和耐药状况等，尤其是三种导管中心静脉导管、气管插管和导尿管相关感染。2.加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。十、监测与监督十、监测与监督ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制653.加强医院感染耐药菌监测，对于异常情况，及时采取干预措施。4.不主张常规进行ICU病室空气、物体外表、医务人员手部皮肤微生物监测，但疑心医院感染爆发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。5.医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题胶时纠正解决。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防

33、控制666.早期识别医院感染爆发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3例以上时，应疑心感染爆发。通过收集病例资料、流行病学调查、微生物检验，甚至脉冲场凝胶电泳等工具，分析判断确定可能的传播途径，并据此制订相应的感染控制措施。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制67例如鲍曼不动杆菌常为ICU环境污染，经医务人员手导致传播和爆发，对其有效的感染控制方法包括严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。ICUICU医院感染预防控制医院感染预防控制68 复习题1.何为医院感染2.何为标准预防3

34、.常见耐药菌感染隔离措施4.世界卫生组织对预防医院感染于1986年向全球推荐的哪五项措施？5.手卫生根本要求69谢谢！谢谢！70宫颈HPV感染及其它宫颈感染卫生部生殖道感染继续教育71宫颈概述 子宫颈子宫的下部较窄呈圆柱状的局部宫颈粘液栓宫颈管内粘膜腺体分泌的碱性粘液机械阻挡作用化学屏障作用72鳞柱交界宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞-柱交接部或鳞柱交界此交接部随体内雌激素水平变化而移位，移位的鳞-柱交接部称生理性鳞柱交界在原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界间所形成的区域称移行带区或转化区 73鳞状上皮化与鳞状上皮化生鳞状上皮化生-转化区柱状上

35、皮下未分化储藏细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞替代鳞状上皮化-宫颈阴道部鳞状上皮可直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代化生的鳞状上皮一般均为未成熟鳞状细胞鳞状上皮化的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别74宫颈HPV感染75HPV乳头瘤病毒科属小DNA病毒乳头瘤病毒的基因组主要编码三组基因三个癌基因，包括E5、E6和E7，负责调节癌细胞转化过程；两个调节基因，包括E1和E2，负责调节转录和病毒基因组的复制；两个结构蛋白基因，包括L1和L2，组成病毒颗粒 76HPV感染属于常见的性传播感染 直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径病

36、毒不通过血液或体液传播例如精液会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交并不是必要的 77HPV感染生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣在HPV感染36月后显现，然而也有研究说明潜伏期有数个月甚至几十年绝大多数的HPV感染是一过性的，新发感染大多1-2年内会发生自愈仅有少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活78多数生殖道HPV感染无临床病症 与HPV相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等从HPV感染到释放病毒约有3周。但是，HPV感染至出现损伤之间可能数周到数月。病毒感染的早期可能存在免疫逃逸，故没有炎症反响79完整的HPV感染循环HPV感染颗粒突破下肛

37、殖道表皮HPV感染颗粒进入表皮细胞的基底层随着基底层干细胞的子细胞分裂以及在垂直方向上的成熟化，病毒在基底层以上鳞状细胞中复制成熟的病毒在外表细胞别离时释放到环境中80HPV最重要的分类学单元是型(type)与宫颈癌相关程度较为清楚的HPV型归为高危型HPV和疑似高危型HPV 与锋利湿疣等良性疾病相关的HPV被归入低危型HPV，一般认为这类HPV的感染不会诱导宫颈癌的发生 81高危型(15)16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82疑似高危型(3)26,53,66低危型(12)6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cand

38、HPV 8982流行病学HPV感染是一种普遍现象，同时由于HPV感染常常无临床病症，HPV的流行病学评估比较困难 迄今为止，我国并没有组织成规模的HPV分子流行病学调查。2021年中国疾病预防控制中心和北京市卫生局合作，首次在我国的兴旺城市进行大规模的HPV分子流行病学调查，初步结果分析，全人群的HPV感染率为8.6%，其中高危型HPV感染率为7.0%。分布前3位的亚型：16、58、5283低危型HPV引起的疾病谱 外生殖器疣：一般位于肛殖部位以及粘膜外观上呈现外生型叶状或菜花状样丘疹样生长多部位、无规那么形状且多形态可引起出血、瘙痒和局部溢液典型的病例不必活检确诊异常细胞学：主要为ASCUS

39、、LSIL84高危型HPV引起的疾病谱 宫颈癌及其癌前病变持续的高危型HPV感染是最重要的危险因子阴道癌、外阴癌、肛门癌平疣 85辅助诊断方法宫颈细胞学病变部位活检 阴道镜、肛门镜、尿道镜HPV核酸检测86HPV核酸检测方法通过PCR检测灵敏，还可以鉴定特殊的HPV型别以及变异株临床上HPV分型检测可以有效地监测HPV感染后的变化CIN及宫颈癌治疗后，监测治疗效果疫苗应用上，HPV分型检测是评估疫苗最有效的方案杂交捕获2代HC2 适用于对于细胞学结果为ASC-US患者的分流，但不能具体分型87检测/诊断系统出品公司 可以检测的HPV型别应用情况HC2 DigeneHR(13,A探针cockta

40、il):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68LR(5,B探针cocktail):6,11,42,43,44FDA认证并被使用凯普HPV分型诊断系统 凯普HR(13):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68PHR(2):53,66LR(6):6,11,42,43,44,81欧盟及SFDA认证并被使用Amplicor WMP罗氏分子诊断HR(13):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68-罗氏HPV分型检测罗氏分子诊断HR(13):16,18,31,33,35,39,45,51,52

41、,56,58,59,68LR(24):6,11,26,40,42,53,54,55,61,62,64,66,67,69,70,71,72,73,81,82,83,84,89,c89-临床上常见的临床上常见的HPV核酸诊断系统核酸诊断系统88当前的HPV检测策略 常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性较年轻的女性会拥有屡次重复周期的HPV感染这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关这个年龄层的女性往往会自我去除病毒感染并恢复细胞学变化至正常检测一过性感染的HPV是没有意义的，会给女性带来不必要的焦虑 89当前的HPV检测策略HPV筛查宫颈癌与细胞学方法相比，高危型HPV核酸检测筛查宫颈癌具有

42、较高的灵敏度和较低的特异性如果首先进行HPV的筛查，同时，保存在HPV阳性人群中的细胞学检测，这样可降低筛查本钱，同时增加了阴性预测值。这一策略目前正在研究中目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双筛查，30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；假设HPV阳性，每1年复查1次90当前的HPV检测策略高危型HPV检测无法用来对LSIL、HSIL和SCC分诊 ASC-US对患有ASC-US的30岁或30岁以上的女性分诊，使这些妇女进行诊断性阴道镜检查对AGC追踪的潜在益处阴道镜、宫颈活检、颈管内诊刮、子宫内膜采样排除了肿瘤性病变后，高危型HPV核酸检测阴性结果容许较为不积极的随访

43、 CIN治疗后，监测治疗效果使用疫苗者的监测91HPV感染的处理建议 HPV阳性且细胞学阴性 对于30岁以上女性，适宜1年间隔的反复筛查对于青少年高危型HPV筛查是不太需要的 30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18，33，31，建议阴道镜ASCUS对于30岁以上的ASC-US女性，可以采用HPV核酸检测或者反复的细胞学检查作为管理策略。如果某一项检查为阳性结果，那么推荐阴道镜进一步检查30岁以下ASC-US女性最好进行每6个月的细胞学检测 LSIL、HSIL以及SCC由于LSIL、HSIL以及SCC女性中高危型HPV的流行率很高，不使用HPV检测对上述患者分流，必须行阴道

44、镜检查92HPV感染的处理建议妊娠状态没有证据显示宫颈癌及其癌前病变由于妊娠而改变ASC-US 除非疑心浸润癌，在应用HPV核酸检测或反复的细胞学检测，管理方法与非妊娠女性完全一样阴道镜检查，推荐产后6周后进行。HSIL、AGC以及SCC的管理应该交由具有对妊娠女性进行阴道镜评估经验的临床医生进行93HPV感染的处理建议围绝经期女性 在这一人群中的ASC-US进行HPV核酸检测会是高度有效的，这样的检测会导致相对更少的女性转至阴道镜检查HIV感染者以及免疫抑制病例 在这一人群中，HPV感染倾向于持续感染感染常包含多重病毒型别在兼顾抗病毒治疗影响下的HPV筛查和管理方案还需要进一步的研究 94生

45、殖器疣的处理以局部治疗为主药物治疗：咪喹莫特药膏、足叶草毒素 物理治疗：冷冻治疗、激光治疗、电烙术和透热疗法 手术切除 治疗前，应对整个下生殖道进行评估包括宫颈细胞学检查以排除宫颈病变等如果疣体在表现上呈现不典型性，必须通过活检或切除排除VIN的可能性 4-6周疗效欠佳应重新诊断、更换治疗方法成功治疗3个月后，应复诊评价是否复发 注意治疗其它STI95宫颈癌前病变及宫颈癌的处理 参考中华医学会妇产科学会妇科肿瘤学组?妇科常见肿瘤诊治指南?，2007年第2版、?中国实用妇科与产科杂志?第23卷，第7期?WHO2006年宫颈癌综合防治实践指南简介?96HPV感染的关键点鳞柱交界的概念HPV高危型、

46、低危型都有哪些？主要会造成哪类疾病？HPV感染的主要检测方法HPV感染后的处理97要 点患者可以同时感染多个型别HPV，既往感染过某一型别HPV的个人仍可能再次获得同种型别的感染绝大多数的HPV感染是一过性的多数生殖道HPV感染无临床病症90%以上特定型别的HPV的去除在2年以内持续的HPV感染对于宫颈癌进展具有非常重要的意义 98要 点常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双筛查30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18，33，31，建议阴道镜检查使用高危型HPV的核酸检测可对患有ASC-US的30岁或30岁以上的女性分流

47、CIN及宫颈癌治疗后，使用分型HPV的核酸检测可监测治疗效果能够明确型别的HPV检测方法更有利于临床应用99宫 颈 炎100宫颈炎宫颈炎很常见，在性传播疾病的门诊人群中发病率高达30-45%主要由沙眼衣原体及淋菌感染所致 很多那么是其他原因的感染，包括支原体、细菌、病毒、滴虫等101宫颈炎的临床表现大局部患者无病症有病症者阴道分泌物增多，呈粘脓性，并有经间期出血、性交后出血等不适。可合并尿路感染局部检查可见宫颈充血、水肿及触血，有脓性分泌物从颈管流出102宫颈炎-白细胞检测宫颈管脓性分泌物，革兰染色，中性粒细胞30/HP亦有采用中性粒细胞15/HP诊断阴道分泌物中性粒细胞10/HP两项具备其中

48、之一即可注意观察是否合并阴道炎103宫颈炎病原学检测淋菌沙眼衣原体细菌支原体病毒104新观念宫颈糜烂宫颈肥大宫颈腺囊肿宫颈息肉宫颈管黏膜炎宫颈柱状上皮外移/异位 生理性增生性疾病炎症105宫颈柱状上皮外移“宫颈糜烂“宫颈柱状上皮外移/异位 columnar ectopy 不是病理改变,应该属于宫颈生理变化阴道镜下所谓的“糜烂面,实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖,柱状上皮菲薄,其下间质呈红色,肉眼看似糜烂,并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮 106宫颈柱状上皮外移注意患者是否合并感染、有无病症无病症、未合并感染者不需治疗 定期宫颈细胞学检查有病症、合并感

49、染细胞学检查宫颈炎相关病原检测根据结果，给予药物治疗或物理治疗107宫颈淋菌感染属性传播疾病典型体征：宫颈口有脓液、充血分泌物涂片检查 革兰染色查找淋菌，急性期可见多核白细胞内有6对以上革兰阴性双球菌，阳性率仅为50%60%分泌物培养 诊断淋病的标准方法，阳性率可达8090%取材后应注意保温、保湿、立即接种，离体时间越短越好108宫颈淋菌感染以抗生素治疗为主原那么是及时、足量、标准、彻底，同时治疗性伴侣，并兼治其他性传播疾病，治疗首选头孢三代抗菌素常同时合并沙眼衣原体感染：在女性约占40%，故须同时治疗性伴管理人体对淋球菌感染无有效的特异性免疫，易重复感染对确诊为淋菌感染的全部患者应进行性伴追

50、踪 109宫颈淋菌感染随访对接受正规治疗，没有再接触新性伴或未治疗的性伴，临床病症和体征全部消失而到达临床痊愈的患者，不必常规做病原学检查进行判愈有以下情况时应做淋球菌培养检查以前有治疗失败史；对抗生素耐药；未遵医嘱治疗；咽部或直肠淋球菌感染；接触未经治疗的性伴；疑心非培养试验结果为假阳性；妊娠期感染；并发盆腔炎症性疾病或播散性淋球菌感染；儿童患者病原学检查宜在停药一周后进行。110宫颈衣原体感染属性传播疾病大多数感染者无病症或病症轻微不易被觉察，使病程迁延宫颈黏膜炎最常见的感染部位70%90%衣原体宫颈黏膜炎患者无临床病症有病症者-阴道分泌物增加、呈黏液脓性、性交后出血或经间期出血伴尿道炎，

51、可出现排尿困难、尿急、尿频等表现可见宫颈管脓性分泌物、宫颈红肿、黏膜外翻、脆性增加 111宫颈衣原体感染诊断培养是金标准，临床常用酶联免疫实验、PCR等处理阿奇霉素、红霉素、氧氟沙星、强力霉素等都可有效地治疗CT感染治疗完成后应随访患者治疗3周内,因为有死的病原体持续排出,非培养方法检测仍可能为阳性,所以复查一般在停止治疗3周后进行同时对其性伴侣进行治疗，以免反复感染同时治疗其他并存的STI112支原体的致病性谨慎的判断支原体的致病性关于Uu有宫颈炎病症体征，Uu培养阳性，未发现其它致病原，诊断为Uu感染性宫颈炎；治疗后病症体征消失，Uu培养仍阳性，不需继续治疗；无宫颈炎病症体征,Uu培养阳性

52、，视为正常Uu携带者，不必治疗 113支原体的检测培养关于Uu和Mh有成品试剂盒,主要为液体培养，可同时行药物敏感试验有一定的假阳性率，应同时接种固体培养基Mg很难培养PCR可检测三种支原体并区分Uu的不同生物群114宫颈其它致病原感染115梅毒一期梅毒有可能损伤宫颈，形成硬下疳一期梅毒可取病损分泌物做抹片，用银染色法染色后镜检，或用暗视野法检查活螺旋体，阳性者即可确诊治疗以青霉素为首选，要早期、足量、正规使用、追踪观察、治疗彻底 如苄星青霉素G240万U，臀部肌肉注射，每周1次，共2-3次 116生殖器疱疹 主要由单纯疱疹病毒(HSV)型感染引起主要靠临床表现诊断，患者有性接触史 以外阴和阴

53、道的广泛溃疡为主，宫颈可受累及病原体的检测以分子生物学方法为主 生殖器疱疹的治疗包括支持治疗和抗病毒治疗 117宫颈结核宫颈结核比较罕见，仅占女性生殖器结核的5左右 最常见的是继发于子宫内膜结核或输卵管结核 宫颈结核可分为溃疡型、乳头型、粟粒型及间质型白带增多为其突出病症，白带为脓性，可能伴有接触性出血，常伴有生殖系统的其它病症 难以与宫颈癌鉴别，需靠病理确诊118宫颈炎的关键点主要及常见的致病微生物主要诊断方法及原那么处理关键“宫颈柱状上皮异位119要点大局部患者无病症有病症者阴道分泌物增多，呈脓性，局部检查可见宫颈充血、水肿及触血，有脓性分泌物从颈管流出宫颈管脓性分泌物白细胞30/HP亦有采用中性粒细胞15/HP诊断；阴道分泌物中性粒细胞10/HP注意是否合并阴道炎病原：淋菌、沙眼衣原体等针对病因治疗宫颈炎“宫颈糜烂120关注宫颈感染！宫颈位于上、下生殖道中间，易受到下生殖道感染的影响，又是上生殖道门户，是反映上生殖道感染的前哨我们在处理宫颈感染时，如果能够注意宫颈这种“承下启上的关系，将对宫颈感染有更全面的认识 121谢谢大家对妇科感染的关注！122