糖尿病周围神经病变

《糖尿病周围神经病变》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病周围神经病变（55页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、1第 十 章 糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 2 糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 是 糖 尿 病 最 常 见 的 并发 症 之 一 ， 神 经 病 变 可 累 及 感 觉 神 经 、运 动 神 经 及 植 物 神 经 ， 产 生 运 动 及 感 觉障 碍 ， 临 床 表 现 为 肢 体 远 端 及 躯 干 部 分的 麻 木 、 疼 痛 、 异 样 感 ， 呈 袜 子 样 或 手套 样 ， 甚 者 肌 肉 萎 缩 。糖 尿 病 在 中 医 学 中 属 于 “ 消 渴 ” 、 “ 痹证 ” 、 “ 痿 证 ” 等 范 畴 。 3 一 、 西 医 病 因 病 理 ： 糖 尿 病 周 围 神

2、经 病 变（ diebetic peripheral neuropathy,DPN） 发 生较 慢 ， 机 制 尚 不 完 全 清 楚 ， 现 认 为 其 发 生 与 多种 因 素 相 关 ， 如 与 代 谢 紊 乱 和 醛 糖 还 原 酶 抑 制剂 相 关 的 多 元 醇 途 径 活 跃 及 肌 醇 减 少 ； 高 血 糖引 起 的 血 管 损 伤 及 神 经 因 子 减 少 、 花 生 四 烯 酸代 谢 紊 乱 等 均 可 导 致 DPN,此 外 ， 也 与 遗 传 因素 、 自 身 免 疫 功 能 及 血 液 流 变 学 改 变 有 关 。 4 糖 尿 病 周 围 神 经 病 理 变 化

3、 有 两 个 方 面 （ 1）节 段 性 脱 髓 鞘 变 性 ： 糖 尿 病 多 见 于 增 生性 神 经 病 变 ， 周 围 神 经 横 切 面 有 “ 洋 葱 ”样 增 生 ， 这 种 增 生 是 反 复 的 脱 髓 鞘 和 髓鞘 再 生 反 应 的 结 果 。 （ 2） 轴 索 变 性 ： 高血 糖 引 起 神 经 细 胞 代 谢 障 碍 ， 离 细 胞 较远 的 纤 维 受 损 ， 病 变 以 后 索 为 主 ， 髓 鞘及 轴 索 数 目 减 少 ， 前 角 细 胞 也 可 萎 缩 变性 。 5 二 、 中 医 病 因 病 机 1.脾 失 健 运 ， 水 津 不 布 是 消 渴 发 病

4、 的 主 要机 制 ；2.气 阴 两 虚 是 糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 的 主 要病 理 环 节 ；3.痰 瘀 阻 络 是 糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 的 发 病关 键 6 三 、 西 医 临 床 诊 断 与 治 疗1.临 床 表 现 （ 1） 双 侧 对 称 性 周 围 神 经 病 变 （ 2） 单 侧 非 对 称 性 周 围 神 经 病变 ： 肌 力 减 退 ， 肌 肉 消 瘦 或 萎 缩2.实 验 室 检 查 ：（ 1） 血 清 抗 神 经 节 苷 脂 抗 体 （ Anti-G S-ab）(2)血 浆 -内 啡 呔 检 测 7 3.神 经 电 生 理 检 测 （ 1）

5、神 经 传 到 速 度 ： 可 反 应 周 围 神 经 病变 的 脱 髓 鞘 特 性 （ 2） 单 纤 维 肌 电 图 （ 3） 定 量 感 觉 检 查 （ 4） 诱 发 电 位 测 定 8 4.感 觉 检 查 的 方 法 （ 1） 浅 感 觉 ： 分 别 检 查 触 觉 、 温 觉 、 痛觉 的 变 化 （ 2） 深 感 觉 ： 检 查 关 节 位 置 觉 、 音 叉 振动 感 、 压 感 、 痛 觉 、 触 觉 （ 3） 运 动 、 感 觉 障 碍 电 生 理 检 查 9 5.诊 断 要 点 ： 具 有 糖 尿 病 依 据 或 至 少 有 糖 耐 量 异 常 ，肌 电 图 检 查 可 发

6、现 病 人 的 神 经 传 导 速 度 减 慢 ， 神 经 电位 波 幅 降 低 ， 可 见 失 神 经 电 位 和 纤 颤 波 。6.治 疗 ：（ 1） 控 制 血 糖（ 2） 调 节 代 谢 ： 醛 糖 还 原 酶 抑 制 剂 、 补 充 肌 醇 、 糖 化 作用 抑 制 剂 、 纠 正 脂 肪 代 谢 紊 乱 等 方 法（ 3） 改 善 微 循 环 ： 血 管 扩 张 剂（ 4） 纠 正 神 经 营 养 障 碍（ 5） 应 用 抗 氧 化 剂 、 免 疫 抑 制 剂 及 物 理 治 疗 。 10 四 、 中 医 辨 证 论 治1.辨 证 要 点 (1)辨 虚 实 主 次 (2)辨 脏 腑

7、 病 位2.治 则 治 法 “ 络 以 通 为 用 ” 的 原 则3.辨 证 治 疗（ 1） 气 阴 两 虚 ， 瘀 血 阻 络证 候 ： 肢 体 麻 木 疼 痛 ， 沉 重 酸 胀 、 倦 怠 乏力 、 动 则 汗 出 、 口 渴 多 饮 、 手 足 心 热 ，舌 质 红 或 暗 红 ， 苔 薄 白 ， 脉 细 弱 。 11 治 则 ： 益 气 养 阴 ， 化 瘀 通 络方 药 ： 周 络 通 （ 黄 芪 、 生 地 、 水 蛭 、 当归 、 知 母 、 桂 枝 、 甘 草 ）（ 2） 肝 肾 阴 虚 ， 瘀 血 阻 络证 候 ： 肢 体 拘 挛 ， 麻 木 疼 痛 ， 痛 如 针 刺 ，如

8、 电 灼 ， 昼 轻 夜 重 ， 皮 肤 粗 糙 、 腰 膝 酸软 ， 口 干 咽 燥 ， 五 心 烦 热 ， 耳 鸣 健 忘 ，舌 红 少 苔 ， 有 瘀 点 瘀 斑 ， 脉 弦 细 或 细 数 。 12 治 则 ： 滋 补 肝 肾 ， 通 络 止 痛 方 药 ： 知 柏 地 黄 汤 加 减（ 3） 脾 肾 阳 虚 ， 寒 凝 血 瘀证 候 ： 肢 体 麻 木 ， 发 凉 怕 冷 疼 痛 ， 得 温 则减 ， 遇 寒 加 重 ， 常 以 下 肢 为 著 ， 每 于 入夜 后 明 显 ， 常 伴 神 疲 乏 力 ， 面 色 恍 白 ，大 便 稀 溏 ， 舌 质 淡 胖 ， 舌 色 黯 淡 ，

9、脉 沉弱 。 13 治 则 ： 温 补 脾 肾 ， 化 瘀 通 络 方 药 ： 金 匮 肾 气 丸 加 减（ 4） 痰 瘀 痹 阻 ， 脉 络 瘀 塞证 候 ： 肢 体 麻 木 沉 重 ， 酸 痛 无 力 ， 甚 者 肌 肉 萎 缩 ，伴 形 体 肥 胖 ， 舌 质 紫 暗 或 有 瘀 斑 ， 苔 白 腻 ， 脉滑 。治 则 ： 理 气 化 痰 ， 通 络 止 痛方 药 ： 双 合 汤 加 减 （ 陈 皮 、 半 夏 、 茯 苓 、 白 芥 子 、僵 蚕 、 水 蛭 、 桃 仁 等 。 ） 14 重 症 肌 无 力重 症 肌 无 力 是 重 点 累 及 神 经 肌 肉 接 头 处突 触 后 膜

10、 上 的 乙 酰 胆 碱 受 体 ， 主 要 由 乙酰 胆 碱 受 体 抗 体 介 导 、 细 胞 免 疫 依 赖 、补 体 参 与 的 自 身 免 疫 性 疾 病 。一 、 中 医 病 因 病 机 1.“奇 经 亏 虚 ， 真 元 颓 废 ” 是 重 症 肌 无 力 发病 之 本2.“络 气 虚 滞 ” 是 重 症 肌 无 力 主 要 病 理 环 节 15 二 、 西 医 临 床 诊 断 与 治 疗1.临 床 表 现 ： 主 要 变 现 为 骨 骼 肌 的 无 力 和 易 疲 劳性 ， 休 息 后 减 轻 ， 活 动 后 加 重 ， 晨 轻 暮 重 。 最常 受 累 的 肌 群 是 眼 外

11、肌 ， 表 现 为 眼 睑 下 垂 、 复视 、 眼 球 活 动 障 碍 。 面 部 表 情 肌 受 累 出 现 表 情障 碍 、 苦 笑 面 容 、 闭 眼 示 齿 均 无 力 。 咀 嚼 肌 和咽 喉 肌 无 力 时 ， 表 现 咀 嚼 和 吞 咽 困 难 、 进 食 呛咳 、 言 语 含 糊 不 清 、 声 音 嘶 哑 或 带 鼻 音 。 四 肢尤 其 是 近 端 肌 群 受 累 明 显 ， 上 肢 不 能 持 久 上 抬 ，梳 头 困 难 。 16 2.实 验 室 和 其 他 检 查 （ 1） 血 液 检 查 ： 血 中 乙 酰 胆 碱 受 体 阳 性 ，白 细 胞 介 素 2水 平

12、明 显 增 高 ， T细 胞 增 殖 。（ 2） 免 疫 病 理 学 检 查 ： 神 经 -肌 肉 接 头 处可 见 突 触 后 膜 皱 襞 减 少 ， 终 板 栅 变 细 ，水 肿 和 萎 缩 。 17 3. 肌 电 图 检 查 （ 1） 重 复 电 刺 激 实 验 ： 动 作 电 位 幅 度 下降（ 2） 纤 维 肌 电 图 ： 重 症 肌 无 力 的 病 人 颤 抖增 宽 ， 严 重 时 出 现 阻 滞 ， 是 当 前 诊 断 重症 肌 无 力 最 为 敏 感 的 电 生 理 手 段 ， 检 测的 阳 性 率 高 。（ 3） 最 小 终 板 电 位 ： 降 低 18 4.诊 断 要 点

13、（ 1） 肌 肉 力 弱 的 易 疲 劳 性 ， 同 时 晨轻 幕 重 、 休 息 后 减 轻 、 活 动 后 加 重 的 特 点 ， 但没 有 神 经 系 统 其 他 阳 性 体 征 ； （ 2） 抗 胆 碱 酯酶 药 物 的 良 好 反 应 ； （ 3） 电 生 理 学 检 查 发 现神 经 -肌 肉 接 头 的 传 递 障 碍 ， 具 体 表 现 为 低 频重 复 刺 激 出 现 递 减 ， 高 频 重 复 刺 激 不 出 现 递 增的 现 象 或 单 纤 维 肌 电 图 出 现 歧 脱 现 象 ； （ 4）血 清 中 测 得 高 于 正 常 值 的 乙 酰 胆 碱 受 体 抗 体 ；（

14、 5） 肌 肉 病 理 检 查 发 现 突 触 后 膜 皱 襞 变 平 ，乙 酰 胆 碱 受 体 数 目 减 少 。 19 5.治 疗（ 1） 提 高 神 经 -肌 肉 接 头 处 传 导 的 安 全 性 应 用 胆 碱 酯 酶 抑 制 剂 ， 其 次 避 免 用 乙 酰 胆 碱 产生 和 /或 释 放 的 抑 制 剂 ， 首 选 抗 生 素 为 青 霉 素 、氯 霉 素 和 先 锋 霉 素 。（ 2） 免 疫 治 疗 ： 包 括 胸 腺 摘 除 ， 胸 腺 放 射 治 疗和 抗 胸 腺 淋 巴 细 胞 血 清 等 。（ 3） 危 象 的 处 理 ： 根 据 不 同 危 象 进 行 救 治 ，

15、 保持 呼 吸 道 通 畅 ， 积 极 控 制 肺 部 感 染 。 20 三 、 中 医 辨 证 论 治1.辨 证 要 点（ 1） 辨 发 病 之 本 ： 以 奇 经 所 统 领 之 阳 气 和真 元 虚 衰 为 主 。（ 2） 辨 脏 腑 病 机 ： 以 “ 奇 经 亏 虚 ， 真 元 颓废 ” 为 发 病 之 本 。2.治 则 治 法 ： “ 温 理 奇 阳 、 扶 元 振 颓 、 通畅 络 气 ” 为 治 疗 大 法 21 3.辨 证 治 疗（ 1） 奇 经 亏 虚 ， 真 元 颓 废证 候 ： 眼 睑 下 垂 ， 眼 球 转 动 不 利 ， 或 伴 有斜 视 、 复 视 ， 四 肢 无

16、 力 ， 畏 寒 肢 冷 ， 苔薄 白 ， 脉 沉 迟 。治 法 ： 温 理 奇 阳 ， 扶 元 振 颓方 药 ： 右 归 丸加 减 ： 畏 寒 肢 冷 重 者 加 仙 茅 、 仙 灵 脾 ； 眼球 转 动 受 限 明 显 者 加 川 芎 、 全 蝎 。 22 （ 2） 奇 经 亏 虚 ， 脾 肾 阳 虚证 候 ： 眼 睑 下 垂 ， 肢 体 乏 力 ， 疲 劳 加 重 ， 步 履 艰难 ， 抬 头 困 难 ， 形 寒 肢 冷 ， 腰 膝 酸 软 ， 面 色 晄白 ， 小 便 清 长 ， 大 便 稀 溏 ， 完 谷 不 化 ， 舌 质 淡胖 有 齿 痕 ， 苔 薄 白 ， 脉 沉 细 软 弱

17、。治 则 ： 补 脾 益 肾 ， 温 阳 助 运方 药 ： 右 归 丸 合 四 君 子 汤 加 减加 减 ： 吞 咽 困 难 严 重 者 ， 加 旋 复 花 、 山 豆 根 、 射干 23 （ 3） 奇 经 亏 虚 ， 肝 肾 两 亏证 候 ： 单 侧 或 双 侧 眼 睑 下 垂 ， 复 视 或 斜 视 ， 眼 球活 动 受 限 ， 视 物 模 糊 ， 头 晕 目 眩 ， 耳 鸣 健 忘 ，失 眠 多 梦 ， 四 肢 肌 肉 极 易 疲 劳 ， 甚 至 软 弱 无 力 ，或 五 心 烦 热 ， 颧 红 盗 汗 ， 舌 红 少 苔 ， 脉 沉 或 细数 。治 则 ： 补 益 肝 肾 ， 滋 阴

18、养 经方 药 ： 六 味 地 黄 丸 加 减加 减 ： 五 心 烦 热 者 ， 加 胡 黄 连 、 丹 参 、 地 骨 皮 ；盗 汗 明 显 者 加 浮 小 麦 、 麻 黄 根 、 牡 蛎 。 24 （ 4） 奇 经 亏 虚 ， 脾 胃 不 足证 候 ： 上 胞 下 垂 ， 睁 眼 困 难 ， 倦 怠 乏 力 ， 四 肢 痿软 无 力 ， 面 色 无 华 ， 唇 甲 色 淡 ， 心 悸 不 宁 ， 面色 淡 白 或 萎 黄 ， 形 体 消 瘦 ， 少 气 懒 言 ， 神 疲 乏力 ， 自 汗 ， 声 低 气 短 ， 纳 呆 便 溏 ， 舌 质 淡 苔 薄白 ， 脉 细 弱 或 沉 细 。治 则

19、 ： 益 气 健 脾 ， 补 中 养 经方 药 ： 补 中 益 气 汤 加 味加 减 ： 脾 虚 便 溏 者 ， 加 焦 三 仙 、 鸡 内 金 、 扁 豆 、苡 米 ； 吞 咽 困 难 无 力 者 ， 加 山 豆 根 、 射 干 、 元参 、 补 骨 脂 。 25 （ 5） 奇 经 亏 虚 ， 大 气 下 陷证 候 ： 常 见 于 重 症 肌 无 力 危 象 ， 眼 睑 下 垂难 睁 ， 音 哑 难 出 ， 呼 吸 困 难 ， 痰 涎 雍 盛 ，憋 喘 胸 闷 ， 大 汗 出 ， 面 色 青 灰 或 紫 黯 ，舌 光 无 苔 或 苔 浮 于 舌 ， 脉 浮 滑 而 大 。治 则 ： 温 肾

20、纳 气方 药 ： 参 附 汤 加 减 26 肝 硬 化 肝 硬 化 (cirrhosis of liver)是 一 种 以 肝 组织 弥 漫 性 纤 维 化 、 假 小 叶 再 生 结 节 形 成为 特 征 的 慢 性 肝 病 。 早 期 (代 偿 期 )可 无 明显 症 状 ， 或 表 现 为 肝 区 痛 、 纳 差 、 腹 胀 、便 溏 、 乏 力 等 一 般 肝 病 的 症 状 ； 晚 期 (失代 偿 期 )则 以 肝 功 能 损 害 及 门 静 脉 高 压 为主 要 表 现 ， 并 常 出 现 消 化 道 出 血 、 肝 性昏 迷 、 继 发 感 染 等 严 重 并 发 症 。 27

21、一 、 西 医 学 病 因 病 理 引 起 肝 硬 化 的 原 因 很 多 ， 我 国 绝 大 多 数肝 硬 化 患 者 是 由 于 乙 型 和 丙 型 肝 炎 病 毒引 起 。 长 期 大 量 的 饮 酒 也 可 使 肝 细 胞 发生 脂 肪 变 性 、 坏 死 和 再 生 ， 最 终 导 致 肝纤 维 化 或 肝 硬 化 。 其 他 如 血 吸 虫 病 、 胆汁 淤 积 、 循 环 障 碍 、 工 业 毒 物 和 药 物 、代 谢 障 碍 、 营 养 失 调 、 肠 道 感 染 和 炎 症等 都 可 能 导 致 肝 硬 化 发 生 。 28 肝 硬 化 的 病 理 分 类 ： 分 为 小

22、结 节 性 、 大 结 节 性 、 混合 性 、 不 完 全 分 隔 性 (或 多 小 叶 性 )4种 。 早 、 中 期 阶 段 ，肝 体 积 正 常 或 略 增 大 ， 重 量 增 加 ， 质 地 正 常 或 稍 硬 ；后 期 肝 体 积 缩 小 ， 重 量 减 轻 ， 硬 度 增 加 。 表 面 呈 细 小而 均 匀 或 粗 细 不 规 则 的 小 结 节 (小 结 节 性 肝 硬 化 )或 大 小不 等 的 大 结 节 (大 结 节 性 肝 硬 化 )； 肝 被 膜 增 厚 。 切 面 所见 ， 肝 脏 正 常 结 构 消 失 ， 被 无 数 圆 形 的 屿 状 结 节 代 替 ，结

23、节 周 围 有 灰 白 色 的 结 缔 组 织 间 隔 呈 轮 状 包 绕 。 29 二 、 中 医 病 因 病 机 ： 肝 硬 化 的 病 机 关 键 是 肝 、 脾 、 肾 三 脏 功 能 失 常 。首 先 肝 气 不 疏 ， 肝 络 气 滞 ， 进 而 由 气 及 血 ， 以致 肝 之 络 脉 淤 阻 ， 这 是 形 成 本 病 的 主 要 病 机 ；其 次 ， 脾 不 运 化 ， 水 湿 停 滞 ， 气 血 生 化 不 足 ；第 三 ， 肾 之 功 能 失 司 ， 蒸 腾 气 化 无 力 ， 导 致 水液 停 留 ， 是 肝 硬 化 的 又 一 重 要 因 素 。 随 着 病 情的 发

24、 展 ， 可 见 肾 之 阴 阳 亏 虚 ， 肝 之 阴 液 不 足 之证 。 肝 络 郁 滞 、 水 湿 内 停 是 形 成 本 病 发 展 过 程中 重 要 病 理 因 素 。 30 肝 硬 化 的 病 因 病 机 主 要 包 括 以 下 五 个 方面 ： 1.肝 络 郁 滞2.肝 络 瘀 阻3.热 毒 滞 络4.肝 络 失 养5.络 息 成 积 31 三 、 西 医 临 床 诊 断 与 治 疗 （ 一 ） 临 床 表 现 ： 除 可 有 一 般 慢 性 肝 炎 的临 床 表 现 外 ， 其 最 主 要 的 临 床 特 征 是 肝功 能 异 常 及 门 脉 高 压 。 部 分 隐 匿 性

25、肝 硬化 患 者 无 任 何 临 床 表 现 。 32 （ 二 ） 实 验 室 和 其 他 检 查 血 常 规 ： 代 偿 期 多 正 常 ， 失 代 偿 期 多 有 不 同 程 度 贫 血 ；脾 功 能 亢 进 时 ， 白 细 胞 和 血 小 板 计 数 减 少 ； 继 发 细 菌感 染 时 ， 白 细 胞 数 及 中 性 粒 细 胞 均 升 高 。肝 功 能 检 查 ： 血 清 酶 学 均 有 不 同 程 度 增 高 血 清 胆 红 素 代 谢 ： 可 提 示 黄 疸 的 性 质 ， 肝 细 胞 性 黄 疸时 ， 血 中 直 接 胆 红 素 和 间 接 胆 红 素 均 增 高 ， 以 间

26、接 胆红 素 增 高 为 主 。 血 清 蛋 白 测 定 ： 肝 硬 化 时 白 蛋 白 合 成 减 少 ， 血 中 白 蛋 白/球 蛋 白 比 值 降 低 甚 至 倒 置 ， 比 值 越 低 ， 说 明 肝 脏 代 偿能 力 越 差 。 33 诊 断 要 点 ： 主 要 依 据 为 ： 有 病 毒 性 肝 炎 、 长 期 饮 酒 等病 史 ； 有 肝 功 能 减 退 和 门 静 脉 高 压 的 临床 表 现 ； 肝 脏 质 地 坚 硬 有 结 节 性 ； 肝 功能 试 验 常 有 阳 性 表 现 ； 肝 活 组 织 检 查 见假 小 叶 形 成 。 34 治 疗 ： 西 医 无 特 殊 治

27、疗 ， 针 对 病 因 加 强 一 般 治 疗 ，使 病 情 缓 解 及 延 长 代 偿 期 ； 对 失 代 偿 期患 者 主 要 是 对 症 治 疗 ， 改 善 肝 功 能 ， 防治 并 发 症 。一 般 治 疗 ： 失 代 偿 期 应 卧 床 休 息 ， 饮 食 以高 热 量 、 高 蛋 白 、 富 含 维 生 素 而 易 消 化食 物 为 宜 。 35 腹 水 治 疗 ： 限 制 钠 盐 、 水 的 摄 入 利 尿 剂 ： 保 钾 利 尿 剂 和 排 钾 利 尿 剂 联 用 。 放 腹 水 加 输 注 白 蛋 白 提 高 血 浆 胶 体 渗 透 压 36 并 发 症 治 疗 ： 上 消

28、化 道 出 血 ： 对 曲 张 静 脉 注 射 硬 化 剂或 静 脉 套 扎 术 ； 自 发 性 腹 膜 炎 ： 支 持 治 疗 和 应 用 抗 菌 药物 ； 肝 性 脑 病 ： 消 除 诱 因 ， 对 症 治 疗 ， 减 少肠 内 毒 物 的 生 成 和 吸 收 ， 纠 正 氨 基 酸 代谢 紊 乱 等 措 施 。 37 肝 肾 综 合 症 ： 迅 速 控 制 感 染 、 大 出 血 ； 严 格 控 制 入 液 量 ， 纠 正 水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡失 调 ； 应 用 扩 容 剂 以 改 善 肾 血 流 量 ， 在 此 基 础 上 应 用利 尿 剂 ； 应 用 多 巴 胺 、 依 前 列 醇 等 血 管 活 性 药 物 以 改 善肾 血 流 量 ， 增 加 肾 小 球 滤 过 率 ； 重 在 预 防 ， 避 免 强 烈 利 尿 、 大 量 放 腹 水 及 应 用有 损 害 肾 功 能 的 药 物 等 。 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55