高血压规范管理

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1、高 血 压 健 康 管 理 v 随 着 我 国 经 济 社 会 的 高 速 发 展 ， 居 民 健 康 状 况 明 显改 善 ， 人 民 生 活 水 平 普 遍 提 高 ， 期 望 寿 命 等 主 要 健康 指 标 接 近 发 达 国 家 水 平 。 但 伴 随 工 业 化 、 城 镇 化 、人 口 老 龄 化 和 生 活 方 式 的 改 变 ， 慢 性 病 问 题 日 益 突出 。v 高 血 压 本 身 既 是 一 种 疾 病 ， 同 时 也 是 诸 多 慢 性 病 的危 险 因 素 ， 与 心 脑 血 管 病 的 关 系 尤 为 密 切 。v 我 国 现 有 2 亿 高 血 压 患 者 ，

2、 患 病 人 数 还 在 逐 年 上 升 ;v 高 血 压 已 成 为 当 前 我 国 迫 切 需 要 应 对 的 重 大 公 共 卫生 问 题 。 当 前 我 国 高 血 压 防 治 的 首 要 任 务 是 提 高 人群 的 知 晓 率 、 治 疗 率 和 控 制 率 。 超 重 /肥 胖 ，高 盐 饮 食 ， 长 期 过 量 饮 酒 ， 长 期 精 神 过 度 紧张 是 高 血 压 发 病 可 改 变 的 危 险 因 素 。 我 国 高 血 压 的 负 担v 全 国 2亿 高 血 压 患 者 v 全 国 每 年 由 于 血 压 升 高 而 过 早 死 亡 150万 人 中 国 每 年 30

3、0万 人 死 于 心 血 管 病 ， 其 中 一 半 与 高血 压 有 关 l 亚 太 队 列 表 明 66%心 脑 血 管 病 发 生 与 高 血 压 有 关l 全 国 每 年 高 血 压 医 药 费 400亿 元l 高 血 压 占 慢 性 病 门 诊 就 诊 人 数 的 41%， 居 首 位 NCCD 高 血 压 “ 三 率 ” 水 平 HCC： 高 血 压 社 区 管 理 后 血 压 控 制 率 （ %） 我 国 2亿 高 血 压 患 者 应 就 诊 区 域 分 布 ； 90%应 分 布 在 城 镇 社 区 和 乡 村基 层 （ 社 区 和 乡 村 ） 是 高 血 压 防 治 的 主 战

4、 场基 层 医 生 是 防 治 高 血 压 的 主 力 军2000万 人6000万 人1.2 亿 人 主要内容服 务 对 象服 务 内 容服 务 流 程服 务 要 求考 核 指 标 一、服务对象辖 区 内 35岁 及 以 上 高 血 压 患 者 . 高 血 压 继 发 性 高 血 压（ 高 血 压 ） ， 5%原 发 性 高 血 压（ 高 血 压 病 ） ， 95% 分 类 ： 二 、 服 务 内 容v筛 查v随 访 评 估v分 类 干 预 高 血 压 筛 查 与 确 诊 v 对 辖 区 内 35岁 及 以 上 常 住 居 民 ： 每年 在 其 第 一 次 到 乡 镇 卫 生 院 、 村 卫

5、生室 、 社 区 卫 生 服 务 中 心 就 诊 时 为 其 测量 血 压 。 (要 有 登 记 ） 高 血 压 筛 查 与 确 诊 v 对 第 一 次 发 现 收 缩 压 140mmHg和 （ 或 ） 舒 张 压 90mmHg的 居 民 ，v 在 除 去 可 能 引 起 血 压 升 高 的 因 素 后 预 约 其 复 查 ；v非 同 日 3次 血 压 测 量 高 于 正 常 ， 可 初 步 诊 断 为高 血 压 。v 必 要 时 建 议 转 诊 到 上 级 医 院 确 诊 ， 2周 内 随 访 转 诊结 果 ，v 对 已 确 诊 的 原 发 高 血 压 患 者 纳 入 高 血 压 患 者 健

6、 康管 理 ， v 对 可 疑 继 发 性 高 血 压 患 者 ， 及 时 转 诊 。 高 危 人 群 建 议 高 危 人 群 每 半 年 至 少 测 量 1次 血 压 ， 并 接 受 医 务 人 员 生 活 方 式 的 指 导 。 收 缩 压 ： 130139mmHg， 舒 张 压 ： 8589mmHg； 超 重 /肥 胖 ； BMI 24kg/ ， 和 /或 腰 围 男 90cm， 女 85cm） ； 高 血 压 家 族 史 （ 一 、 二 级 亲 属 ） ； 长 期 过 量 饮 酒 每 日 饮 白 酒 100ml（ 2两 ） 男 性 55岁 ， 更 年 期 后 的 女 性 ； 长 期 膳

7、 食 高 盐 。v 医 务 人 员 对 其 进 行 生 活 方 式 指 导 ， 改 变 不 良 的 生 活 方 式 。 随 访 评 估 乡 镇 卫 生 院 、 村 卫 生 室 、 每 年 要 提 供至 少 4次 面 对 面 的 随 访 。 高 血 压 的 转 诊 测 量 血 压 并 评 估 是 否 存 在 危 急 症 状 ， 如 出 现 收 缩 压 180mmHg和 （ 或 ） 舒 张 压 110mmHg； 意 识 改 变 、剧 烈 头 痛 或 头 晕 、 恶 心 呕 吐 、 视 力 模 糊 、 眼 痛 、 心悸 胸 闷 、 喘 憋 不 能 平 卧 及 处 于 妊 娠 期 或 哺 乳 期 同

8、时血 压 高 于 正 常 等 危 险 情 况 之 一 ， 或 存 在 不 能 处 理 的其 他 疾 病 时 ， 须 在 处 理 后 紧 急 转 诊 。2周 内 主 动 随 访转 诊 对 初 诊 的 高 血 压 患 者 1.合 并 严 重 的 临 床 情 况 或 靶 器 官 损 害 2.患 者 年 轻 且 血 压 水 平 在 3级 3.妊 娠 或 哺 乳 期 妇 女 4.发 作 性 血 压 升 高 伴 有 心 率 快 、 多 汗 怕 热 等 情 况 5.检 查 颈 部 及 腹 部 有 血 管 杂 音 ， 有 外 周 血 管 如 双 侧 肱动 脉 、 桡 动 脉 、 股 动 脉 、 足 背 动 脉

9、 的 波 动 不 对 称 或 消失 等 异 常 情 况 6.双 臂 血 压 不 对 称 ， 血 压 相 差 20mmHg以 上 者 7.血 钾 偏 低 ， 补 钾 后 效 果 不 明 显 者 8.可 能 有 “ 白 大 衣 高 血 压 ” 存 在 ， 需 明 确 诊 断 者 9.因 诊 断 需 要 到 上 级 医 院 进 一 步 检 查 10.其 他 难 以 处 理 的 情 况转 诊 在 辖 区 管 理 的 高 血 压 患 者 1.规 律 服 用 药 物 2 3个 月 效 果 不 满 意 2.血 压 控 制 平 稳 的 患 者 再 度 出 现 血 压 升 高 并 难以 控 制 3.血 压 波

10、动 很 大 ， 临 床 处 理 困 难 者 4.出 现 急 性 并 发 症 5.新 的 严 重 的 临 床 情 况 或 靶 器 官 损 害 6.重 度 高 血 压 的 患 者 7.服 药 后 出 现 不 能 解 释 或 处 理 的 不 良 反 应 8.高 血 压 危 象 ， 应 就 近 紧 急 处 理 后 尽 快 转 诊 9.妊 娠 或 哺 乳 期 有 高 血 压 的 妇 女 10.其 他 难 以 处 理 的 情 况转 诊 随 访 评 估2、 若 不 需 紧 急 转 诊 ， 询 问 上 次 随 访 到 此 次 随 访 期 间 的症 状 。3.测 量 体 重 、 心 率 ， 计 算 体 质 指

11、数 （ BMI） 。4.询 问 患 者 症 状 和 生 活 方 式 ， 包 括 心 脑 血 管 疾 病 、 糖尿 病 、 吸 烟 、 饮 酒 、 运 动 、 摄 盐 情 况 等 。5.了 解 患 者 服 药 情 况 。 分 类 干 预1、 对 血 压 控 制 满 意 （ 收 缩 压 140且 舒 张 压 90mmHg） 无 药 物 不 良 反 应 、 无 新 发 并 发 症 或 原 有 并发 症 无 加 重 的 患 者 ， 预 约 进 行 下 一 次 随 访 时 间 。2、 对 第 一 次 出 现 血 压 控 制 不 满 意 ， 即 收 缩 压 140mmHg和 （ 或 ） 舒 张 压 90m

12、mHg， 或 药 物 不 良 反 应 的 患 者 ，结 合 其 服 药 依 从 性 ， 必 要 时 增 加 现 用 药 物 剂 量 、 更 换或 增 加 不 同 类 的 降 压 药 物 ， 2周 内 随 访 。3、 对 连 续 两 次 出 现 血 压 控 制 不 满 意 或 药 物 不 良 反 应 难以 控 制 以 及 出 现 新 的 并 发 症 或 原 有 并 发 症 加 重 的 患 者 ，建 议 其 转 诊 到 上 级 医 院 ， 2周 内 主 动 随 访 转 诊 情 况 。 危 险 情 况 评 估v 意 识 状 况v 提 示 危 险 的 主 诉 剧 烈 头 痛 视 物 模 糊 剧 烈 呕

13、 吐 心 前 区 疼 痛 、 心 悸 、 胸 闷 肢 体 麻 木 及 活 动 障 碍v 提 示 危 险 的 体 征 强 迫 体 位 心 肺 体 征 肢 体 水 肿 血 压 评 估v收 缩 压 180mmHgv舒 张 压 110mmHg紧 急 情 况 ， 观 察选 择 转 诊v收 缩 压 180mmHg 且v舒 张 压 110mmHg 血 压 控 制 满 意v收 缩 压 140mmHg 且 舒 张 压 90mmHg既 往 未 被 确 诊 为 高 血 压 患 者既 往 曾 被 其 它 医 院 确 诊 为 高 血 压 患 者v血 压 正 常 ， 无 药 物 不 良 反 应 和 并 发 症 出 现v血

14、 压 正 常 ， 有 药 物 不 良 反 应v血 压 正 常 ， 出 现 并 新 发 症 或 原 并 发 症 加 重 血 压 控 制 不 满 意v180mmHg收 缩 压 140mmHg 和 （ 或 ） 110 mmHg舒 张 压 90mmHg既 往 未 被 确 诊 为 高 血 压 患 者既 往 曾 被 其 它 医 院 确 诊 为 高 血 压 患 者v血 压 不 满 意 ， 无 药 物 不 良 反 应 和 并 发 症 出 现v血 压 不 满 意 ， 有 药 物 不 良 反 应v血 压 不 满 意 ， 出 现 并 新 发 症 或 原 并 发 症 加 重 处 理 总 则v未 患 高 血 压 居 民

15、定 期 测 量 血 压v可 疑 高 血 压 居 民建 议 复 查 ， 必 要 时 协 助 患 者 转 诊 到 上 级 医 院 ；v已 确 诊 的 高 血 压 患 者纳 入 本 手 册 进 行 分 类 管 理 处 理 （ 1） 此 次 血 压 控 制 满 意v从 未 被 确 诊 为 高 血 压年 龄 50岁 ， 每 年 至 少 要 监 测 一 次 血 压年 龄 50岁 ， 每 半 年 至 少 监 测 一 次 血 压v既 往 被 确 诊 为 高 血 压 ，则 继 续 原 方 案 治 疗 ， 满 1月 时 随 访 ；调 整 用 药 ， 2周 时 随 访 1次向 上 级 医 院 转 诊 ， 并 在 2

16、周 内 随 访 处 理 （ 2） 此 次 血 压 控 制 差v既 往 未 确 诊 为 高 血 压分 析 原 因观 察 三 天 复 查确 定 转 诊 与 否v既 往 被 确 诊 为 高 血 压分 析 用 药 情 况观 察 药 物 不 良 反 应观 察 并 发 症 处 理 （ 3） 其 他v 合 并 症 处 理 根 据 相 关 疾 病 诊 疗 规 范 管 理v 告 诉 与 教 育 告 知v 参 加 病 例 管 理 花 费 少 且 危 险 性 小 。v 生 活 方 式 的 调 整 可 有 效 降 低 血 压 并 降 低 其 它 心 血 管 危 险 因 素v 下 次 随 访 的 时 间 。v 管 理

17、您 的 医 生 是 我 。v 有 针 对 性 的 健 康 教 育v 提 出 改 进 意 见 v 共 同 制 定 生 活 方 式 改 进 目 标 处 理 （ 4） 警 示v告 诉 患 者 如 有 下 列 异 常 须 立 即 复 诊头 晕 头 痛恶 心 呕 吐心 悸 胸 闷心 前 区 疼 痛视 物 模 糊 、 眼 痛四 肢 发 麻 、 水 肿 、 间 歇 性 跛 行 分 类 干 预4.对 所 有 的 患 者 进 行 有 针 对 性 的 健 康 教 育 ，与 患 者 一 起 制 定 生 活 方 式 改 进 目 标 并 在 下一 次 随 访 时 评 估 进 展 。 告 诉 患 者 出 现 哪 些 异

18、常 时 应 立 即 就 诊 。 健 康 体 检 对 原 发 性 高 血 压 患 者 ， 每 年 应 至 少 进 行 1次 较 全 面 健 康 检 查 ， 可 与 随 访 相 结 合内 容 包 括 ： 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 血 压 、 身 高 、 体 重 、 腰围 、 、 皮 肤 、 浅 表 淋 巴 结 、 心 脏 、 肺 部 、 腹 部 等 常 规体 格 检 查 ， 并 对 口 腔 、 视 力 、 听 力 和 运 动 功 能 等 进 行粗 测 判 断 。 具 体 内 容 参 照 城 乡 居 民 健 康 档 案 管 理 服务 规 范 健 康 体 检 表 三 、 服 务 流 程 1、

19、 高 血 压 筛 查 流 程 图 高 血 压 患 者 随 访 流 程 图 四 、 服 务 要 求 1 高 血 压 患 者 的 健 康 管 理 由 医 生 负 责 ， 应 与 门 诊 服 务 相 结 合 ，对 未 能 按 照 管 理 要 求 接 受 随 访 的 患 者 ， 乡 镇 卫 生 院 、 村 卫 生室 、 医 务 人 员 应 主 动 与 患 者 联 系 ， 保 证 管 理 的 连 续 性 。2 随 访 包 括 预 约 患 者 到 门 诊 就 诊 、 电 话 追 踪 和 家 庭 访 视 等 方式 。 乡 镇 卫 生 院 、 村 卫 生 室 、 可 通 过 本 辖 区卫 生 诊 断 和 门

20、诊 服 务 等 途 径 筛 查 和 发 现 高血 压 患 者 。 有 条 件 的 地 区 ， 对 人 员 进 行 规 范 培 训 后 ，可 参 考 中 国 高 血 压 防 治 指 南 对 高 血 压患 者 进 行 健 康 管 理 。 四 、 服 务 要 求 四 、 服 务 要 求4 发 挥 中 医 药 在 改 善 临 床 症 状 、 提 高 生 活 质量 、 防 治 并 发 症 中 的 特 色 和 作 用 ， 积 极 应用 中 医 方 法 开 展 高 血 压 患 者 健 康 管 理 服 务 。5 加 强 宣 传 ， 告 知 服 务 内 容 ， 使 更 多 的 患 者和 居 民 愿 意 接 受

21、服 务 。6 每 次 提 供 服 务 后 及 时 将 相 关 信 息 记 入 患 者的 健 康 档 案 。 高 血 压 患 者 随 访 服 务 记 录 表 v 控 制 高 血 压 是 防 治 心 脑 血 管 病 的 关 健 ；v 科 学 的 管 理 既 可 实 现 治 疗 高 血 压 的 目 标 ；v 高 血 压 是 可 以 控 制 的 !v 高 血 压 的 防 治 是 一 项 目 社 会 工 程 ， 需 要 政 府主 导 、 部 门 协 调 、 专 家 培 训 指 导 、 媒 体 宣 传教 育 、 企 业 支 持 参 与 、 社 区 具 体 实 施 。v 基 层 是 防 治 高 血 压 的

22、主 战 场 ， 基 层 医 生 是 高血 压 防 治 的 主 力 军 。 原 则v 转 诊 目 的确 保 患 者 的 安 全 和 有 效 治 疗最 大 限 度 的 发 挥 医 生 和 专 科 医 生 各 自 的 优 势 和 协 同 作 用尽 量 减 轻 患 者 的 经 济 负 担 转 出 （ 辖 区 卫 生 服 务 机 构 转 向 上 级 医 院 ）v 转 出 标 准患 者 就 诊 时 病 情 较 重 ， 需 立 即 医 院 无 法 保 证 病 人 安 全 转诊 （ 转 急 诊 ）卫 生 服 务 机 构 需 上 级 医 院 对 患 者 作 出 诊 断 治 疗 建 议 （ 转门 诊 ）v 随 访医 生 在 规 定 时 间 内 对 患 者 进 行 随 访询 问 其 在 上 级 医 院 的 就 诊 情 况将 上 级 医 院 转 回 的 患 者 继 续 纳 入 辖 区 高 血 压 病 例 管 理 。 转 出 （ 辖 区 卫 生 服 务 机 构 转 向 上 级 医 院 ）v 立 即 转 诊防 止 病 人 出 现 急 性 并 发 症v高 血 压 脑 病v急 性 左 心 衰v急 性 肾 功 能 衰 竭v脑 血 管 意 外安 全 转 诊v必 要 的 抢 救 设 施 v必 要 的 人 员 配 备v急 救 车