外科学基础知识

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1、1掌握：常用的灭菌、消毒法，术后常见并发症，体液、电解质和酸碱平衡紊乱熟悉：手术中的无菌原则，围术期处理，营养支持。p了解：手术人员和患者的准备。第1页/共87页外科学范畴与历史外科疾病损伤：由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏感染：局限性感染病灶肿瘤：绝大多数需要手术畸形：手术修复其他：肠梗阻、下肢静脉曲张、胆石症2第2页/共87页外科学面临的三大问题：疼痛 麻醉、镇痛（麻沸散）出血 止血、输血感染 无菌术、抗感染3第3页/共87页第一节 无菌术“最好的抗生素也不如无菌术”4第4页/共87页一、灭菌、消毒法感染是外科最主要的危险之一。无菌术（aseptic technique）系指针对感染

2、来源和途径所采取的一种有效的预防方法。灭菌系指杀灭一切活的微生物一般是指预先用物理方法，彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。甲醛、戊二醛、环氧乙烷等，可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。消毒系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。消毒法又称抗菌法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒、手术室空气的消毒、手术人员的手和臂的消毒以及患者的皮肤消毒。5第5页/共87页（一）灭菌法高压蒸气灭菌法应用最普遍，效果可靠。多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料类等物品的灭菌。高压、高温，维持30min。灭菌后物品可保留2周

3、。设备费用高，维修要求高，不可用于瓶装液体的消毒。煮沸灭菌法适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品在水中煮沸至100，持续15-20分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽孢的细菌至少需要煮沸l小时才能杀灭火烧法紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法6第6页/共87页（二）消毒法1.药液浸泡消毒法：锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。浸泡时间一般不少于30分钟。消灭伤口、皮肤、某些 物体和空气中的细菌。碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴铵(新洁尔灭)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）、10%甲醛等。2.气体熏蒸法(l)甲醛气体熏蒸法：常用于丝线、纤维

4、内窥镜、精密仪器、手术野照明灯、电线等消毒熏蒸1小时以上可达消毒目的灭菌时间为6-12小时。(2)环氧乙烷（过氧乙烯）熏蒸法：常用于各种导管、仪器及器械等不耐湿、热物品的消毒。7第7页/共87页二、手术人员和病人的准备（一）手术人员的准备 1一般准备进手术室前，需更换手术室专用的清洁鞋、衣、裤，戴好口罩、帽子帽子要遮住全部头发，口罩遮盖口、鼻，剪短指甲手臂皮肤有破损或化脓性感染者不能参加手术。2.手臂消毒法常用肥皂刷洗、乙醇或苯扎溴铵浸泡法、灭菌王刷手法洗手消毒后，若手臂不慎碰触未经消毒的物品时，应重新洗手。3.穿无菌手术衣和戴手套的方法（录像）(1)穿无菌手术衣：穿手术衣过程中，注意勿将衣服

5、的外面对向自己或触碰到其他物品及地面，未戴手套的手不得碰触衣服的外面。(2)戴无菌手套：尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口向外翻折的部分，不可叠到手套的外面；已戴一只手套的手，不可接触另一手套的内面和未戴手套的手。8第8页/共87页（二）患者手术区的准备 1.手术前皮肤准备目的是尽可能消灭或减少切口处及其周围皮肤上的细菌手术区皮肤的毛发应剃除，用温肥皂水擦洗干净。剃毛时慎勿损伤皮肤。手术区皮肤用2%-3%碘酊和70%酒精、0.5%碘附，或用1：1000苯扎溴铵溶液消毒。9第9页/共87页 2手术区皮肤消毒 (1)消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域。(2)消毒步骤应该自上而下，自切口中

6、心向外周，涂擦时应稍用力，方向应一致，不可遗漏空白或自外周返回中心部位。(3)对感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周逐渐涂向感染伤口或会阴肛门处。(4)对婴儿、口腔、肛门、外生殖器、面部皮肤等处，可选用刺激性小、作用较持久的0.75%碘伏消毒。10第10页/共87页（三）手术区铺无菌单目的是显露出手术切口所必需的最小皮肤区以外，其他部位均需予以遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。小手术仅盖一块孔巾即可较大手术，需铺盖无菌巾和其他必要的布单。原则上是除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。在手术区的皮肤粘贴无菌塑料薄膜（医用皮肤保护膜）的方法也很常用。11第11页/共87页三、手术中的无菌原则

7、（一）手术中无菌原则手术人员洗手后，手臂部不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手术人员肩以上、腰以下、背部及手术台平面以下的无菌单，均应视为是有菌地带，不可触碰。不准在手术人员的肩以上、腰以下和背后传递手术器械、敷料和用品，坠落手术台边或无菌巾单以外的器械物品等，不准拾回，若要再用需重新消毒。术中如发现手套破损或接触到非无菌区，应及时更换；衣袖如碰触有茵物品，应加套无菌袖套或更换手术衣12第12页/共87页术中如无菌巾单等覆盖物已湿透或碰触有菌物品时，应加盖无菌巾单；如患者需更换体位另选切口做手术时，需重新消毒、铺单。同侧手术人员如需调换位置时，应先退一步，侧过身，背对背地转

8、身到另一位置，以防止污染。做皮肤切口前及缝合皮肤的前后，应再次用酒精或苯扎溴铵溶液消毒皮肤。手术前后清点器械敷料皮肤切口边缘应以大纱布垫或无菌巾遮盖，并用巾钳固定；切开空腔脏器前，先用盐水纱布垫保护好周围组织，以防止或减少内容物溢出造成污染。13第13页/共87页手术进行过程中，手术人员避免向手术区咳嗽或打喷嚏；应随时警惕有无灰尘、小昆虫或汗珠落人手术区内。参观手术人员不可贴近手术人员或站高于手术台平面，不得随意在室内来回走动；禁止患有上呼吸道感染或急性化脓性感染者进入手术室；进人手术室前应先更换手术室的参观衣、鞋，并戴好口罩、帽子。14第14页/共87页（二）手术的一些基本操作切口理想的切口

9、：显露充分，必要时便于延长操作组织小，不切断重要的血管和神经愈合牢固，且不影响功能操作简单伤病员体位、麻醉方法、肌肉松驰持刀法：执弓式、指压式、执笔式、上挑式15第15页/共87页分离与暴露钝性剥离锐性剥离止血(打结)钳夹结扎止血法压迫止血法电凝止血法局部药物止血法缝合是将切开的组织靠拢、对合，消灭间隙，以助愈合。基本原则：由深至浅对位缝合。单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合16第16页/共87页四、围手术期处理 手术的类型急症手术限期手术择期手术17第17页/共87页手术前准备心理准备适应性锻炼饮食的管理胃肠道准备术前12h禁食，4h禁水；肠道的处理全麻病人术前晚灌肠；手术前用药提高手术耐受力方面

10、的准备：补足血容量及纠正电解质酸碱平衡、营养支持等预防性应用抗菌药物：手术复杂，时间长或感染区内的手术与麻醉有关的准备：镇静剂；阿托品或东茛菪碱等18第18页/共87页术前预防性应用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染区的手术肠道手术大手术污染严重，难以彻底清创者癌肿和血管手术有糖尿病者其他：练习床上大、小便；正确咯痰方法；术前2周禁烟；留置尿管；取出假牙19第19页/共87页特殊准备高血压心脏病呼吸功能不全肝疾病肾疾病肾上腺皮质功能不全糖尿病20第20页/共87页围手术期处理手术后处理体位观测生命体征：手术热(1岁65%；过胖10%20%；瘦10%。一、体液、电解质代谢的失调33第33页/共87

11、页入量（入量（ml）出量（出量（ml）饮水饮水10001500 尿尿10001500食物食物700 皮肤皮肤500氧化水氧化水300 肺肺300350 粪粪100150总总 量量2000250020002500成人每日水份出入量34第34页/共87页特殊情况下人体对水的需要量发热：体温超过38增加10%/1 高温：气温超过32增加10%/1 呼吸加快或气管切开：增加2-3倍腹腔暴露:增加 0.5L/2-3h35第35页/共87页细胞内、外液的电解质浓度(mmol/L)血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液阳离子阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子

12、阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein1654036第36页/共87页正常人钠的代谢摄入：饮食 4.5g/day排出：经皮肤 经粪便 经肾脏为主肾脏的特点：保钠排钾的能力强正常人钾的代谢摄入：饮食 24 g/day排出：经皮肤 经粪便 经肾脏（90）肾脏的特点：保钾排钠的能力弱37第37页/共87页（一）体液平衡及渗透压的调节38肾脏肾脏渗透压维持渗透压维持血容量维持血容量维持神经内分泌系神经内分泌系统统下丘脑垂体下丘脑垂体抗利尿激素系统抗利尿激素系统肾素血管紧张肾素血管紧张素素醛固酮系统醛固酮系统第38页/共87页下丘脑垂体后叶抗利

13、尿缴素 肾素血管紧张素醛固酮肾细胞外液容量血容量，血压血管收缩肽肾血流肾小球滤过Na+重吸收肾排Na+细胞外液容量血压醛固酮交感神经兴奋心排出量外周阻力39第39页/共87页多 高钾血症 少 低钾血症水肿水中毒多水少 缺水钠多 高钠血症少 低钠血症钾（二）体液代谢的失调40第40页/共87页容量失调等渗性体液或，主要致细胞外液容量变化；浓度失调细胞外液中水或，致渗透微粒（Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调。如K+或，Ca2+或 等。41第41页/共87页1水和钠的代谢紊乱脱水或缺水（dehydration）系指体液容量的明显减少

14、等渗（急性）性脱水 脱水 低渗（继发）性脱水 高渗（原发）性脱水42第42页/共87页(1).等渗性缺水(急性缺水或混合性缺水)细胞外液量（包括循环血量）迅速减少。外科患者最易发生这种缺水。水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围135145 mmol/L，细胞外液的渗透压也保持正常280310 mOsm/L。病因：丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分1)消化液的急性丧失，如大量呕吐，肠瘘等。2)体液体内转移，体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔感染、肠梗阻、烧伤、胸腹腔积液等。43第43页/共87页临床表现：急性细胞外液丢失后导致细胞内液的丢失 1)脱水表现：尿少、厌食、恶心、乏力等舌干燥，眼

15、球下陷，皮肤干燥、松弛不口渴 2)血容量不足的症状：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等短期内体液的丧失达到体重5%，即丧失细胞外液25%时出现 3)休克表现：丧失体重的67%时出现44第44页/共87页 诊断：1)主要依靠病史和临床表现：详细询问有无消化液或其他体液的大量丧失；失液或不能进食已持续多少时间；每日的失液量估计有多少失液的性状等。2)实验室检查：血液浓缩：红细胞计数、血红蛋白量和红细胞比容明显增高血清Na+和CI-一般无明显降低尿比重增高必要时作血气分析或二氧化碳结合力测定以确定有否酸（或碱）中毒。45第45页/共87页 治疗原则：1)治疗原发病，消除病因-治本2)对症治疗即补

16、液：静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充-治标3)如果单用等渗盐水，因溶液中的Cl-含量比较高，大量输入后有引起高氯性酸中毒的危险。4)在纠正缺水后，排钾量会有所增加，故应注意预防低钾血症的发生。尿量超过40ml/h后需补钾。46第46页/共87页2.低渗性脱水hypotonic dehydration(慢性缺水或继发性缺水)水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态主要特征:血清钠浓度135 mmol/L，血浆渗透压280 mOsm/L主要的病理生理改变 以细胞外液丢失为主。因细胞外液低渗致使细胞外液仍然向细胞内移动，加剧了细胞外液丢失的程度。47

17、第47页/共87页病因：1)胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、消化道瘘或慢性肠梗阻，以致钠随着大量消化液而丧失2)大创面慢性渗液；3)肾排出水和钠过多，例如应用排钠利尿剂（氯噻酮、依他尼酸等）时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水。机体排钠增加：经肾，醛固酮分泌增加48第48页/共87页临床表现：细胞外液减少+低钠的症状和体征，一般均无口渴感症症 状状血压血压血清钠血清钠(mmol/L)尿钠尿钠轻度轻度疲乏、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木基本基本正常正常135中度中度恶心、呕吐、视物模糊、恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒神志淡漠、站立性晕倒130重度重度神神志志不

18、不清清、肌肌痉痉挛挛性性疼疼痛痛、肌肌腱腱反射减弱或消失、昏迷反射减弱或消失、昏迷休克休克12049第49页/共87页诊断：病史+症状和体征+实验室检查实验室检查血清钠检测：135mmol/L尿液检测：尿比重：1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白量、血尿素氮等50第50页/共87页治疗原则1)积极处理致病原因。2)分次静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。3)重度缺钠出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。4)尿量超过40ml/h后需补钾。51第51页/共87页补液方案低渗性缺水补钠公式公式1日补充量1/2丢失量日生理需要量公式2需

19、补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）基本知识17mmol Na+=1 g钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：152第52页/共87页3.高渗性脱水（hypertonic dehydration）(原发性缺水)水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态主要特征:血清钠浓度150 mmol/L、血浆渗透压310 mOsm/L患者有明显的口渴感。53第53页/共87页病因1)摄入水分不够:如食管癌的吞咽困难，重危患者的给水不

20、足，鼻饲高渗饮食或静脉注射量高渗盐水溶液。2)水分丧失过多，如高热大量出汗（汗中含氯化钠0.25%）、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。主要的病理生理改变 细胞内液丢失为主而细胞外液因细胞内液向细胞外流动而得到部分补偿54第54页/共87页临床表现缺水量缺水量（体重）（体重）轻度轻度24口渴口渴中度中度46明显缺水表现（明显缺水表现（极度口渴极度口渴、尿少等）、尿少等）重度重度6明显缺水表现、脑功能障碍症状明显缺水表现、脑功能障碍症状:昏迷等昏迷等55第55页/共87页诊断：病史+临床表现+实验室检查(尿，血浓缩和血钠)尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血钠浓度150mmol/L

21、以上治疗原则1)解除病因。2)无法口服的患者可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗0.45%氯化钠溶液。3)高渗性缺水者实际上也有缺钠，所以在纠正时需要适当补钠。4)尿量超过40ml/h后需补钾。56第56页/共87页补液量的计算方法1.依据临床表现，估计失水量占体重的百分比丧失1体重，补液400500ml方法2.依据血钠浓度补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量57第57页/共87页三型脱水的比较高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原理发病原理水水摄摄入入不不足足或或丧丧失失过过多多体体液液丧丧失

22、失而而单单纯纯补补水水而未予补充电解质而未予补充电解质水和钠等比例丧失水和钠等比例丧失发病原因发病原因细细胞胞外外液液高高渗渗，细细胞胞内液丧失为主内液丧失为主 细细胞胞外外液液低低渗渗，细细胞胞外液丧失为主外液丧失为主 细细胞胞外外液液等等渗渗，以以后后高高渗渗，细细胞胞内内外外液液均均有丧失有丧失主要表现和影响主要表现和影响 口口渴渴、尿尿少少、脑脑细细胞胞脱水脱水 脱脱水水体体征征、休休克克、脑脑细胞水肿细胞水肿 口口渴渴、尿尿少少、脱脱水水体体征、休克征、休克化验化验1.血清钠血清钠150500ml/d;浓度40mmol/L，或10mmol/h。纠正水和其它电解质代谢紊乱66第66页/

23、共87页2.高钾血症血清钾浓度5.5 mmol/L称为高钾血症（hyperkalemia）病因和机制1.钾摄入过多2.钾排出减少：肾功能衰竭和肾上腺皮质功能不足等 3.细胞内钾释出过多酸中毒缺氧高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和破坏,如:a.血管内溶血b.严重创伤特别是挤压综合征（crush syndrome）67第67页/共87页临床表现 1.对骨骼肌的影响:轻度:肌肉兴奋性增高。肢体感觉异常、剌痛、肌肉震颤等症状。重度:肌细胞处于去极化阻滞状态而不能被兴奋。2.对心脏的影响 兴奋性：轻度高钾血症时心肌兴奋性增高，重度高钾血症时，心肌兴奋性降低甚至消失，心搏可因而停止。自律性：自律性降低 传

24、导性：传导性降低 心电图：P波压低、增宽或消失，P-R间期延长，R波降低，QRS综合波增宽，T波高耸 收缩性：收缩性降低 （应当提到，无论是对于骨骼肌还是对于心脏，血钾升高的速度愈快，影响也愈严重。）3.对酸碱平衡的影响：致代谢性酸中毒。68第68页/共87页防治原则防治原发疾病降低血钾促进血清钾向细胞内转移使钾排出体外拮抗剂(注射钙剂和钠盐)纠正其他电解质代谢紊乱69第69页/共87页二、酸碱平衡的失调正常酸碱平衡体液酸碱物质的来源两种酸及其来源：挥发酸：300400L CO2/天/人150 mol H+CO2+H2O H2CO3 固定酸:5090 mmol/天/人 代谢产生碱及其来源：蔬菜

25、及水果代谢产生70第70页/共87页血液的缓冲作用酸碱平衡的调节71第71页/共87页酸碱平衡的维持（动脉血pH=7.400.05）血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要 HCO3-24 mmol/L 20 H2CO3 1.2 mmol/L 1 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 H2CO3 肾 Na+H+交换，排出H+HCO3-重吸收 NH3+H+NH4+排出 尿酸化，排H+排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH不变。=72第72页/共87页离子转移（一般在2 24 4小时完成）HK细胞H+K+73第73页/共87页 HHHCOHCO33 HH22COCO3 3 HH22OO

26、COCO22（增多）（增多）碱贮碱贮 （呼出）（呼出）呼吸调节74第74页/共87页75第75页/共87页二、酸碱平衡的失调1.代谢性酸中毒 pH7.35；HCO3-7.45；HCO3-26mmol/L病因：失酸（H+）或得碱（HCO3-）1.H+丢失过多2.HCO3-摄入过多3.利尿排氯过多临床表现1.呼吸浅漫2.精神症状3.神经肌肉兴奋性增加4.化验检查结果异常78第78页/共87页治疗去除病因，治疗原发病。计算公式：需补给的酸量（mmol）=（测得的SB或CO2CP正常的SB或CO2CP）体重（kg）0.279第79页/共87页3.呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒是以原发的PCO2增高及pH降

27、低为特征的高碳酸血症。pH4.67kPa病因（通气障碍）1.呼吸中枢抑制2.呼吸道梗阻3.肺部疾患4.胸部创伤80第80页/共87页临床表现1.呼吸困难症状2.神志变化3.心血管系统改变4.化验检验结果异常治疗去除病因，改善通气功能。81第81页/共87页4.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是以原发的PCO2减少及pH升高为特征的低碳酸血症。pH7.45；PCO24.67kPa病因：肺泡过度通气1.休克、高热、昏迷2.应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸3.颅脑损伤或病变82第82页/共87页临床表现1.呼吸由深快转为快浅和短促2.叹息样呼吸3.头痛、头晕及精神症状4.化验检查结果异常治疗1.处理原发病增加

28、呼吸道死腔吸入5%CO283第83页/共87页第三节 营养支持P5584第84页/共87页一、肠内营养肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。整个过程符合生理。肠内营养的途径口服经导管输入：包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管。EN制剂的成分包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其代谢产物、电解质、维生素和微量元素等。分成两类：以整蛋白为主的制剂，适用于胃肠道功能正常者；以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂，适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。85第85页/共87页二、肠外营养肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。途径周围静脉营养：可短期使用中心静脉营养：可长期提供高浓度的溶液PN制剂包括葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸溶液、以及各种电解质和微量元素、维生素等营养素。还有含有各种营养素的全营养混合液。86第86页/共87页87感谢您的观看。第87页/共87页