急性心肌梗死时的室性心律失常

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1、医 学 百 事 通 免 费 健 康 咨 询 ： http:/ 折 返 微 折 返 缺 血 心 肌 电 生 理 特 性 不 一 致大 折 返 缺 血 区 有 存 活 心 肌 心 肌 纤 维 的 定 向 及 异 向 性 传 导 心 肌 梗 塞 后 纤 维 化 所 形 成 的 胶 原 基 质 触 发 活 性 EAD（ 早 期 后 除 极 电 位 ） DAD （ 晚 期 后 除 极 电 位 ） 自 律 性 膜 内 电 位 下 降 引 起 自 律 性 增 高 影 响 血 流 动 力 学 影 响 心 肌 存 活 倾 向 于 发 展 成 恶 性 心 律 失 常 频 发 室 早 （ 每 分 钟 超 过 5次

2、） 多 形 性 室 早 RonT现 象 成 对 或 连 发 性 室 早 不 需 常 规 使 用 抗 心 律 失 常 药 物 纠 正 心 肌 缺 血 ， 电 介 质 及 代 谢 紊 乱 对 合 并 窦 性 心 动 过 速 时 ， 可 用 倍 他 阻 滞 剂 多 达 20%AMI患 者 中 可 见 这 类 心 律 失 常 再 灌 注 成 功 后 常 短 暂 出 现 此 种 心 律 失 常 不 影 响 预 后 不 常 规 治 疗 加 速 性 室 性 自 主 节 律 提 高 窦 性 节 律 阿 托 品 心 房 起 搏 抗 心 律 失 常 药 物 利 多 卡 因 普 鲁 卡 因 酰 胺 非 持 续 性

3、室 性 心 动 过 速3个 或 更 多 连 续 的 室 性 早 搏心 率 100次 /分持 续 时 间 30秒 持 续 性 室 速3个 或 更 多 连 续 的 室 性 早 搏心 率 100次 /分超 过 30秒 或 引 起 需 处 理 的 血 流 动 力 学 障 碍 非 持 续 性 室 速 AMI最 初 12小 时 内 67%以 上 的 病 人 可 见 到 持 续 性 室 速 见 于 35%患 者 室 颤 见 于 4.1%患 者 而 室 速 室 颤 同 时 发 生 见 于 2.7%患 者 补 钾 补 镁 应 维 持 血 钾 4.5mmol/L以 上 ， 血 镁 在 2mmol/L以 上 早 期

4、 静 脉 应 用 倍 他 阻 滞 剂 电 复 律 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 其 它 治 疗 PTCA CABG AICD 心 室 率 很 快 （ 150次 /分 ） 和 或 血 压 呈 下降 趋 势 试 用 拳 重 击 心 前 区 单 形 性 室 速 用 50 100焦 耳 同 步 除 颤 快 速 多 形 性 室 速 的 处 理 同 室 颤 ， 用 200焦 耳的 非 同 步 电 击 除 颤 。 利 多 卡 因 ： 1.0 1.5mg/kg 5 10分 钟 中 补 充 剂 量 0.5 0.75 mg/kg 最 大 剂 量 为 3 mg/kg 维 持 量 1 4mg/分 普 鲁 卡 因

5、 酰 胺 ： 负 荷 量 12 17mg/kg， 在 20 30分 钟 期 间 静 注 维 持 量 1 4mg/分 静 滴 乙 胺 碘 呋 酮 ： 负 荷 量 150mg 1.0mg/分 静 滴 维 持 6小 时 维 持 量 0.5 mg/分 钟 18小 时 原 发 性 心 室 颤 动 的 发 生 率 高 达 10% 最 初 4小 时 内 占 全 部 室 颤 的 60% 12小 时 内 占 全 部 室 颤 的 80% 继 发 性 室 颤 通 常 是 左 心 衰 和 心 源 性 休 克 恶 化 的 最 终 结 果 迟 发 性 心 室 颤 动 AMI起 病 48小 时 后 发 生 的 心 室 颤

6、动 原 发 性 室 颤 对 预 后 的 影 响 尚 有 争 论 ， 而 继 发 性 室 颤 明 显增 加 死 亡 率 AMI住 院 患 者 的 心 室 颤 动 发 生 率 呈 下 降 趋 势 。 目 前 尚 无 资 料 能 证 明 ， 预 防 性 应 用 利 多 卡 因 能 减 少AMI患 者 病 死 率 ， 反 而 倾 向 于 增 加 死 亡 危 险 。 大 多 数 AMI患 者 能 迅 速 应 用 倍 他 阻 滞 剂 ， 已 经 显 示 倍他 阻 滞 剂 不 但 能 减 少 室 颤 的 发 生 ， 而 且 能 降 低 AMI的死 亡 率 。 血 钾 控 制 在 4.5mmol/L以 上 ，

7、 能 降 低 室 颤 的 发 生 率 。 有 效 补 钾 、 补 镁 、 BBVF电 击 无 效 利 多 卡 因 电 击 无 效 胺 碘 酮 电 击 无 效 胺 碘 酮 负 荷 量 电 击 无 效 有 效 胺 碘 酮 胺 碘 酮 维 持 电 击 有 效 +利 多 卡 因 有 效 胺 碘 酮 维 持 病 理 生 理 改 变 血 流 动 力 学 改 变 神 经 内 分 泌 变 化 电 解 质 紊 乱 及 酸 硷 失 衡 治 疗 药 物 电 生 理 机 制 折 返 EAD DAD 自 律 性 异 常结 构 瘢 痕 + 纤 维 化 + 扩 张 + 肥 厚 + + 缺 血 + +自 主 神 经 交 感

8、+ + +电 解 质 低 钾 + + 低 镁 + + 药 物 洋 地 黄 类 + 利 尿 剂 + + 血 管 扩 张 剂 + + 正 性 肌 力 药 + + 抗 心 律 失 常 药 + + 电 生 理 机 制 心 脏 骤 停 存 活 者 的 评 估 多 发 性 室 性 快 速 心 律 失 常 的 预 防 无 症 状 性 室 性 早 搏 和 非 持 续 性 室 性 心 动过 速 左 室 EF 30%者 再 发 猝 死 的 危 险 性 高 严 重 心 衰 ， 心 脏 骤 停 史 并 不 增 加 死 亡 率 。 诊 断 方 法 ： 电 生 理 检 查 、 心 室 晚 电 位 、 动 态 心电 图 及

9、 运 动 试 验 了 解 有 无 电 介 质 紊 乱 和 心 肌 缺 血 。 室 性 心 动 过 速 能 被 诱 发 的 病 人 ， 2 3年 内 再 发心 脏 骤 停 的 危 险 性 是 15 50% 胺 碘 酮 通 常 是 有 效 的 最 常 使 用 的 抗 心 律 失 常 药 物 都 抑 制 心 肌 收 缩 力（ 除 奎 尼 丁 和 胺 碘 酮 ） 药 物 所 致 心 律 失 常 亦 常 发 生 于 此 类 患 者 维 持 钾 镁 的 平 衡 最 有 可 能 降 低 心 力 衰 竭 时 的 猝 死 （ 胺 碘 酮 ） 多 型 性 室 速 常 与 死 亡 率 的 增 高 有 关 Q T延

10、长 情 况 下 胺 碘 酮 可 能 会 增 加 猝 死 的 危险 性 植 入 心 脏 复 律 除 颤 器 90%的 心 力 衰 竭 病 人 有 室 性 早 搏 60%的 病 人 非 持 续 性 室 速 （ 连 续 早 搏 3个 ） 与 CAST一 样 胺 碘 酮 并 不 恶 化 ， 且 可 能 改 善 心 力 衰 竭 病 人 的死 亡 率 CESICA 危 险 性 下 降 28%EMIAT 总 死 亡 率 下 降 21%(European myocardial infarct amiodarone trial) BB(25) 总 死 亡 率 下 降 34%65%ACEI(39) 总 死 亡 率

11、 下 降 24% CASH ICD组 降 低 23% (Cardiac Arrest Study Hamburg) AVID EF0.05) (Canadian Implantable Defibrillator Study) CABG-Patch EF0.36 VLP阳 性 无 差 异(Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial) MADIT EF0.35 心 梗 后 高 危 患 者 ICD降 低 死 亡 率 54% (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) MUSTT EF4W EF0.3 无 VT(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)ICD与 传 统 药 物 对 比 ， 总 死 亡 率 减 少 30%