头痛精美医学

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1、原 发 性 头 痛（ Primary headache） 一 、 概 述偏 头 痛 一 、 头 痛 概 述 头 痛 （ Headache） :眉 与 枕 骨 粗 隆 之 间 的 疼 痛 。 头 下 部 （ 脸 部 ） 的 疼 痛 ？ 头 痛 是 常 见 且 病 因 复 杂 lifetime， 接 近 100%； 偏 头 痛 （ 10.9%和 1.1% ） 和 紧 张 型 头 痛 29.8% Malaysia： 偏 头 痛 8.1%； 紧 张 型 头 痛 33.1%； 其 他 头 痛 23.6% Singapore （ lifetime 98.1% ） ； 偏 头 痛 （ 无 /有 先 兆 ）

2、10.9%和 1.1%；紧 张 型 头 痛 29.8% ； 不 能 分 类 56.3% Brazil （ lifetime 93.2-82.9%） ； 偏 头 痛 9.9%； 紧 张 型 头 痛 72.8% 1%为 严 重 脑 器 质 性 疾 病 所 致(一 ) 头 痛 定 义 颈 内 动 脉静 脉 窦 三 叉 神 经舌 咽 、 迷 走 神 经硬 脑 膜 脑 膜 动 脉 前 颅 窝中 颅 窝 后 颅 窝V1、 2、 3 C1、 2、 3(三 ) 头 痛 的 神 经 支 配 第 一 大 类 原 发 性 头 痛 偏 头 痛 （ Migraine）2 紧 张 型 头 痛 Tension-type h

3、eadache） 丛 集 性 头 痛 和 三 叉 神 经 自 主 性 头 痛 （ Cluster headache and trigeminal autonomic cephalalgia）1 其 他 原 发 性 头 痛 （ other primary headache） (五 ) 头 痛 分 类 （ IHS 2004） 第 二 大 类 继 发 性 头 痛 头 颈 外 伤 有 关 的 头 痛 (Headache attributed to head and/or neck trauma) 血 管 病 有 关 的 头 痛 (Headache attributed to vascular diso

4、rders) 非 血 管 性 颅 内 疾 病 有 关 的 头 痛 (Headache attributed to non-vascular intracranial disorder) 物 质 或 物 质 戒 断 有 关 的 头 痛1 (Headache attributed to a substances or its withdrawal)(五 ) 头 痛 分 类 (IHS 2004) 感 染 相 关 的 头 痛 (Headache attributed to infection) 内 环 境 紊 乱 有 关 的 头 痛 (Headache attributed to disorder o

5、f homeostasis) 颅 周 结 构 的 疾 病 有 关 的 头 或 面 部 疼 痛 (Headache or facial pain attributed to disorder of cranium, neck, eyes, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures) 精 神 疾 病 相 关 的 头 痛 (Headache attributed to psychiatric disorder)(五 ) 头 痛 分 类 (IHS 2004) 9 颅 神 经 痛 和 中 枢 性 面 痛 (Cran

6、ial neuralgias and central causes of facial pain)10 其 他 头 痛 、 颅 神 经 痛 、 中 枢 或 原 发 性 面 痛 （ other headache, cranial neuralgia, central or primary facial pain）(五 ) 头 痛 分 类 (IHS 2004) 紧 张 型 头 痛 50%（ 最 常 见 原 发 性 头 痛 ） 偏 头 痛 25% 其 他 头 痛 25%（ 六 ） 头 痛 所 占 比 例 二 、 偏 头 痛Migraine UK 患 病 率 7.9% (1/12) Sweden 6岁

7、 1% 11岁 5%Danmark 7岁 3% 15岁 9%， 成 人 男 11% 女 19%高 加 索 男 女 ， 8.6% 20.4% 非 洲 7.2% 16.2%， 亚 洲 4.2% 9.2% Peru 海 边 3.6% 高 山 12.4%(一 ) 患 病 率 患 病 在 青 壮 年 ， 多 在 工 作 年 龄 平 均 1次 /月 ， 全 国 每 年 损 失 1800万 个 工 作 日 偏 头 痛 的 并 发 症 问 题(二 ) 偏 头 痛 的 危 害 普 通 型 偏 头 痛 （ Migraine without aura ） 典 型 偏 头 痛 （ Migraine without a

8、ura ） 典 型 先 兆 长 期 先 兆 家 族 偏 瘫 性 基 底 型 有 先 兆 而 无 头 痛 急 性 先 兆 特 殊 类 型 偏 头 痛 ： 视 网 膜 型 、 眼 肌 麻 痹 型 、 家 族 性 偏 瘫 型 、 基 底 动 脉 型 儿 童 周 期 综 合 征 常 常 预 示 偏 头 痛 Childhood periodic syndrome that are commonly precursors of migraine 偏 头 痛 并 发 症 （ Complication of migraine ） 偏 头 痛 持 续 状 态 偏 头 痛 性 梗 死 可 能 偏 头 痛 （ Pr

9、obable migraine） 不 符 合 以 上 标 准(二 ) 偏 头 痛 主 要 类 型 遗 传 和 环 境 性 多 因 素 疾 病1-遗 传 家 族 史 。 家 族 性 偏 瘫 性 偏 头 痛 （ FHM）19号 P/OCa+通 道 和 1q23Na+/K +通 道 基 因2-环 境 物 理 因 素 强 光 、 暴 晒 、 寒 冷 和 躁 声 等 特 殊 气 味 和 食 物 油 漆 汽 油 /酒 精 、 酪 胺 、 饥 饿 等 精 神 因 素 疲 劳 紧 张 和 精 神 松 弛 （ 周 末 偏 头 痛 ） 、失 眠 和 睡 眠 过 多 生 理 因 素 内 分 泌 影 响 ， 月 经

10、期 ， 女 是 男 性 2-3倍 (三 ) 发 病 机 制 （ 病 因 ） 血 管 学 说先 兆 期 颅 内 血 管 收 缩头 痛 期 颅 外 血 管 扩 张 麦 角 胺 头 痛 减 轻 亚 硝 酸 异 戊 酯 头 痛 加 重 头 痛 早 期 脑 血 流 减 少 头 痛 晚 期 脑 血 流 增 加(三 ) 发 病 机 制 （ 续 ） 5-HT等 神 经 递 质 学 说 血 小 板 异 常 激 活 ： 聚 集 、 释 放 5-HT， 尿 中 5-HT， 发 作 后 血 液 中 5-HT 5-HT受 体 分 布 ： 4亚 型 ， 5-HTR1A/D亚 型 分布 血 管 、 三 叉 神 经 末 梢

11、等 CGRP、 P物 质 、 激 肽 类 等(三 ) 发 病 机 制 （ 续 ） 三 叉 N脑 神 经 7颅 外 血 管 扩 张血 管 无 菌 性 炎 症 脑 干 蓝 斑际 缝 核(三 ) 发 病 机 制 （ 续 ）情 绪 紧 张 大 脑光 声 嗅 丘 脑 内 环 境 下 丘 脑 神 经 症 状皮 质 微 血 管 收 缩NA、 P、 5-HT递 质 神 经 血 管 学 说 皮 质 扩 展 性 抑 制spreading depression as the equivalent of human migraine aura activates trigeminovascular afferents

12、，and evokes a series of cortical meningeal and brainstem events consistent with the development of headache (三 ) 发 病 机 制 （ 机 制 ） 典 型 偏 头 痛 前 驱 期 诱 因 （ 紧 张 疲 劳 、 光 声 、 食 物 等 ） 表 现 （ 情 绪 障 碍 、 乏 力 、 倦 怠 ） 先 兆 期 特 殊 感 觉 视 幻 觉 如 闪 光 暗 点 、 视 野 缺 损 、 幻 嗅 感 觉 运 动 一 侧 或 双 侧 感 觉 异 常 或 麻 木 或 肢 体 无 力 脑 干 症 状 复

13、 视 、 构 音 障 碍 、 眩 晕 、 共 济 失 调 、 耳 鸣 （ 大 脑 /脑 干 ， 20-30min， 扩 展 性 ， 疼 痛 1h内 随 即 发 生 ）(四 ) 临 床 表 现 发 作 期 （ 疼 痛 特 征 ） 一 侧 （ 2/3） 、 双 侧 （ 40%） 钝 痛 跳 痛 、 搏 动 性 时 间 ， 4 72h（ 儿 童 可 4h） 程 度 ， 中 到 重 度 恶 心 呕 吐 或 /和 畏 光 畏 声 发 作 后 期 疲 乏 、 嗜 睡 等(四 ) 临 床 表 现 （ 续 ） A 头 痛 发 作 至 少 2次B 头 痛 性 质 至 少 符 合 三 点 ： 一 次 以 上 提

14、示 皮 质 或 脑 干 功 能 障 碍 的 可 逆 性 先 兆 至 少 一 次 先 兆 超 过 4min， 或 连 续 发 生 2次 以 上 先 兆 每 次 先 兆 不 超 过 60min 先 兆 与 头 痛 之 间 无 间 歇 期 （ 60min内 出 现 头 痛 ）C 至 少 有 以 下 之 一 ： 病 史 和 体 检 无 器 质 性 疾 病 的 证 据 病 史 和 体 检 提 示 器 质 性 疾 病 ,但 相 关 检 查 排 除 存 在 器 质 性 疾 病 ， 但 与 偏 头 痛 首 次 发 作 无(五 ) 诊 断 标 准 （ 先 兆 偏 头 痛 ） A 发 作 5次 或 5次 以 上B

15、 发 作 持 续 4 72h(儿 童 2 48h)C 头 痛 性 质 至 少 符 合 两 点 ： 一 侧 搏 动 性 中 或 重 度 活 动 后 加 重D 至 少 一 项 伴 随 症 状 ： 恶 心 呕 吐 畏 光 畏 声E 至 少 有 以 下 之 一 ： 病 史 和 体 格 检 查 无 提 示 器 质 性 疾 病 病 史 和 体 检 提 示 器 质 性 疾 病 ,但 实 验 检 查 排 除 存 在 器 质 性 疾 病 ， 但 与 偏 头 痛 首 次 发 作 无 关(五 ) 诊 断 标 准 （ 无 先 兆 偏 头 痛 ） vRecurring migraine that significant

16、ly interferes with the patient s daily routine despite acute treatment vFailure,contraindication to,or troublesome side-effects from acute medicationsvOveruse of acute medicationgsvSpecial circumstances such as hemiplegic or basilarmigraine or attacks with a risk of permanent neurological injuryvVer

17、y frequent headaches or a pattern of increasing attacks over time,with the risk of developing rebound headache with acute attacks medications vPatient preference (六 ) 偏 头 痛 治 疗 （ 预 防 性 治 疗 -指 证 ）Guideline of the US headache consortium 三 、 紧 张 型 头 痛Tension-type headache 曾 用 名 肌 收 缩 性 头 痛 紧 张 性 头 痛 精

18、神 性 头 痛 精 神 肌 源 性 头 痛 原 发 性 头 痛 特 发 性 头 痛 普 通 型 头 痛 现 用 名 紧 张 型 头 痛 （ TTH） 国 际 头 痛 协 会 标 准 （ IHS 1988） 国 际 疾 病 分 类 标 准 （ ICD-10 1997）(一 ) 概 述 现 患 率 10岁 10% 15% 终 生 患 病 率 78% 慢 性 女 男 18% 偏 头 痛 家 族 史 10% 合 并 偏 头 痛(二 ) 患 病 率 双 侧 （ 80%） 钝 痛 、 持 续 、 波 动 （ 重 、 压 ） 促 发 因 素 焦 虑 紧 张 光 声 缓 解 因 素 酒(三 ) 临 床 表 现

19、 1.发 作 性 紧 张 型 头 痛 伴 颅 周 肌 紧 张 的 发 作 性 紧 张 型 头 痛 不 伴 颅 周 肌 紧 张 的 发 作 性 紧 张 型 头 痛2.慢 性 紧 张 型 头 痛 伴 颅 周 肌 紧 张 的 慢 性 紧 张 型 头 痛 不 伴 颅 周 肌 紧 张 的 慢 性 紧 张 型 头 痛 )3.未 满 足 标 准 的 紧 张 型 头 痛(四 ) 临 床 主 要 类 型 A 10次 180d/a 15 d/月 180d/aB 头 痛 时 间 30min 7dC 至 少 符 合 以 下 2项 ： 双 侧 性 压 迫 性 或 紧 缩 性（ 非 搏 动 性 ） 轻 度 或 中 度 上

20、 楼 不 加 重D 符 合 以 下 2点 ： 无 恶 心 呕 吐 畏 光 畏 声 至 多 一 项E 至 少 有 以 下 之 一 ： 病 史 和 体 检 提 示 无 器 质 性 疾 病 病 史 和 体 检 提 示 器 质 性 疾 病 ,但 被 排 除 以 上 疾 病 存 在 ， 但 偏 头 痛 首 次 发 作 与 之 无 关 (五 ) 诊 断 标 准 （ 慢 性 紧 张 型 头 痛 ） 器 质 性 基 础 颅 周 肌 压 痛 （ 60 %） 咬 牙 30min 头 痛 （ 69%） 异 常 EMG（ 肌 过 度 收 缩 ） 外 感 受 抑 制 （ exteroceptive suppressio

21、n） 异 常 吸 入 亚 硝 酸 异 戊 酯 使 头 痛 加 重 血 小 板 5-HT降 低 CSF中 脑 啡 肽 降 低 血 小 板 Mg 2 减 少 病 毒 感 染心 因 性 因 素 抑 郁 焦 虑 (七 ) 发 病 机 制 器 质 性 基 础 精 神 因 素 0. No identifiable causative factor1. More than one of the factors 2-9 (list in order of importance) 2. Oromandibular dysfunction 3. Psychosocial stress (DSM III-R cri

22、teria) 4. Anxiety 5. Depression 6. Headache as a delusion or an idea 7. Muscular stress 8. Drug overuse for tension-type headaches 9. One of the disorders listed in groups 5-11 of this classification (specify). 四 、 丛 集 性 头 痛Cluster headache 慢 性 每 日 头 痛 chronic daily headache 头 痛 4h/d 15d/月 由 偏 头 痛 、 ETTH 等 演 变 过 量 用 药 史 具 有 某 些 偏 头 痛 特 点 常 伴 抑 郁用 药 过 量 概 念 : 以 下 至 少 一 个 月 单 一 止 痛 剂 （ ASA/acetaminophen) 1000mg/d） 5 /周 复 合 止 痛 剂 （ 3 tablets/d） 3 d/周 麻 醉 剂 ( 1 tablet/day) 2 d/周 麦 角 胺 (1 mg PO or 0.5 mg PR) 2 d/ 周