院内感染控制领导小组工作制度职责（4篇）.doc

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1、院内感染控制领导小组工作制度职责领导小组及工作方案组长：詹明斌副组长：陈少林小组成员：柯贤伟柯常彬陈益慧一、工作制度为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，特成立医院感染控制领导小组。领导小组在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染领导小组成员及部分医生和护士长组成。除各科室日常业务工作外，领导小组定期组织实施并开展检查、督导工作。领导小组采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。院内感染领导小组各科室报告的院内感染，应当及时调查处理。院内感染领导小组会议研究讨论的决议由护理部执行，并作好会议记录。二、工作职责认真贯彻医院感染管理方面的法

2、律法规及技术规范、标准、制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染标准并监督实施。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任研究并制定本医院发生感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特别病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，三院内感染的防治原则（1）控制传染源，包括对患者的积极有效的治疗、严格消毒隔离措施的实施、妥善处理污染的物品及器械。（2）切断传播途径，隔离感染患者和易感者，执行无菌手术和操作，检查患者前后洗手。（3）

3、增强患者抵抗力和免疫功能。对此医院内感染的防治，关键在于各级卫生行政领导和全体医务人员重视，有良好完善的组织机构和宣传教育。院内感染控制领导小组工作制度职责（二）一、医院感染管理总体方案1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法等有关规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职（兼职）管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。2、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控的实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。3、院感科深入科室进行微生

4、物学监测，督促科室做好医院感染工作。4、进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实上报院内感染病例，控制漏报率_%。5、分析评价医院感染病例，及时采取有效措施减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在_%。6、加强医院感染管理的宣传教育，对全院各类人员进行院感防控知识与技能的培训及考核，提高医护人员的监控水平。7、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。8、加强医务人员的医疗护理实践管理，进行职业防护教育，提高防护意识，1做好自我防护。9、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极应对。10、结合医院感染管理工作的实际情况，开展医院感染监控的专题研究：完成医院

5、感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其它工作，及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制动态，并定期向全院通报。二、医院感染管理的例会制度1、医院感染管理委员会每年至少召开二次会议，由委员会主任主持，全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况情况时召开会议。2、每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假：出席人员不得少于委员会总人数的3/4。3、医院感染管理科负责进行会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。4、医院感染监控员会议每季度召开_次，由院感科主持。5、科室院感例会每季度_次，由科主任主持，科室人员及相关人员参加。6、院感管理发现问题需要

6、相关部门人员协助解决的，由院感科主持，相关科室人员参加。三、医院感染管理三级监控网络制度为加强院感管理，根据卫生部医院感染管理办法要求，我院设立三级医院感染管理组织架构，即医院感染管理委员会、院感科、临床及医技科2室医院感染小组，各级组织具体管理如下：1、医院感染管理委员会对医院感染管理科的工作进行监督、检查，并提出具体要求和对策，由分管院长任院感管理委员会主任。2、院感科对各临床科室医院感染管理小组的工作进行监督、检查，并及时反馈意见，提出改进措施，同时负责接受来自全院各科的业务咨询，协助院感管理委员会组织制订全院管理规章制度及质量持续改进方案。3、各科室医院感染管理小组人员负责科室内的医院

7、感染上报、消毒隔离、无菌技术、保洁工作、一次性无菌物品使用、医疗废物管理、业务学习、专业培训等进行监督、检查，做好记录，并及时向院感科报告。院感科佛山市南海区第八人民医院院内感染控制领导小组工作制度职责（三）一、目的加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。二、适用范围各临床、医技科室。三、职责1.医院感染控制科（专职人员，下同）的主要职责。（1）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。（2）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与

8、技能的培训、考核。（3）负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。（4）对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。（5）参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。（6）对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。（7）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。东阳关中心卫生院医院感染管理医务人员职责（1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制

9、度。（2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。（3）掌握医院感染诊断标准。（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。（5）参加预防、控制医院感染知识的培训。（6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。东阳关中心卫生院医院感染的报告与控制制度1.医院感染散发的报告与控制（1）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于_小时内填表报告医院感染管理科。（2）科室监控小组

10、负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。（3）确诊为传梁病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。2.医院感染流行、暴发的报告与控制（1）医院感染流行、暴发的报告出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于_小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。经调查证实出现医院感染流行时，医院应于_小时内报告当地卫生行政部门。当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于_小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于_小时内上报_卫生行政部门。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。（2）出

11、现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：a.证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。b.查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。c.查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。d.制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。e.分析调查资料，对病例的科室

12、分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。f.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。东阳关中心卫生院控制院内感染各项卫生学标准一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过_个/m

13、，乙型链球菌不得超过_个/m，物体表面、医务人员的手上不得超过_个/cm。二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过_个/m3，物体表面细菌总数不得超过_个/cm2，医务人员的手细菌总数不得超过_个/cm2。门诊大厅空气中细菌总数不得超过_个/m3。三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房，空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。五、婴儿室、儿科病房，物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，

14、消毒的医疗用品不得检出病原微生物。七、各种使用的紫外线灯强度，新灯管的照射强度不得低于100w/cm2，使用中灯管不得低于70w/cm2；经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少_%以上，人工染菌杀灭率应达到_%。233东阳关中心卫生院院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、院领导每周深入科室，督促

15、检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在_%以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。东阳关中心卫生院院内感染监测制度一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用的消毒液，有效成份含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测

16、一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血hbsag。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。东阳关中心卫生院院内各类人员感染

17、控制教育措施一、参加有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班，参加人员必须有院领导及专职人员参加。二、全院性培训（一）.各科推选一名护士长或护师，一名总住院医师或医师，担任感染监控员，由感染办公室专职人员对他们每年进行_次的业务指导及培训。（二）.对全院医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年_次。（三）.对实习护士来院实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院感染的概念，医院内感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒、隔离、灭菌等。（四）.每年底组织座谈会一次，请有关人员参加，由感染办公室提出院内感染中存在的问题。三、对临床医生的培训（一）.怎样填报院内

18、感染病历调查表，减少漏报率的发生。（二）.重点学习使用抗生素，应聘请有经验的专家、教授讲课。（三）.指导医师掌握医院内感染的诊断标准。四、对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。五、对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。东阳关中心卫生院消毒灭菌与隔离制度一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用器必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；特别是感染患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。二、根据物品的

19、性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或_%戊二醛浸泡灭菌。消毒要首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。四、甲醛气体灭菌参照医院消毒技

20、术规范进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。五、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。六、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：洗手设备：a.病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关有脚踏式、肘式或感应式。b.肥皂应保持清洁、干燥。c.可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。d.不便于洗手时，可用快速手消毒剂。洗手指征。a.接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。b.进行无菌技术操作前后，进入和离开

21、隔离病房、icu、母婴室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后。c.接触血液、体液和被污染的物品后。d.脱手套后。洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，10-15秒钟，然后用流动水洗净。手消毒指征：a.进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。b.接触血液、体液和被污染的物品后。c.接触特殊感染病原体后。手消毒方法：a.用快速手消毒剂揉搓双手。b.用消毒剂浸泡双手。外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见医院消毒技术规范。（7）地面的清洁与消毒应达到以下要求：a

22、.地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂（1000ppm）拖洗。b.拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。东阳关中心卫生院消毒药械的管理1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2、感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查、指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。3、药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒

23、灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染控制科予以解决。东阳关中心卫生院抗感染药物应用的管理1、抗感染药物的管理医院有健全的抗感染药物应用的管理制度。医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在_%以下。检验科和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果，并向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配制禁忌和配制要求准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。医

24、院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌mrsa、耐万古霉素金黄色葡萄球菌vrsa及耐万古霉素肠球菌vre等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。2、抗感染药物合理应用的原则：严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。3、抗感染药物合理应用的建议：已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物

25、。以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。东阳关中心卫生院院内感染控制领导小组工作制度职责（四）一、目的加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。二、适用范围各临床、医技科室。三、职责1.医院感染控制科（专职人员，下同）的主要职责。（1）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规

26、划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。（2）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。（3）负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。（4）对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。（5）参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。（6）对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。（7）及时向主管领导和医院感染管

27、理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。2.临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。（2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。（3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。（4）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。（5）督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。（6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。3.医

28、务人员在医院感染管理中应履行下列职责。（1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。（2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。（3）掌握医院感染诊断标准。（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。（5）参加预防、控制医院感染知识的培训。（6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。四、工作程序1.医院感染散发的报告与控制（1）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组

29、负责人报告，并于_小时内填表报告医院感染管理科。（2）科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。（3）确诊为传梁病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。2.医院感染流行、暴发的报告与控制（1）医院感染流行、暴发的报告出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于_小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。经调查证实出现医院感染流行时，医院应于_小时内报告当地卫生行政部门。当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于_小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于_小时内上报_卫生行政部门。

30、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。（2）出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：a.证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。b.查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。c.查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。d.制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。e.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。第21页共21页