闵丽华产科危急重症患者护理.ppt

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1、四 川 省 医 学 科 学 院 四 川 省 人 民 医 院妇 产 科 闵 丽 华妇 产 科 急 重 症 患 者 护 理 重 要 事 实 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 妊 娠 期 高 血 压 疾 病概 述 是 妊 娠 期 特 有 的 疾 病 ， 是 妊 娠 与 血 压 升 高 并 存 的一 组 疾 病 。 包 括 妊 娠 期 高 血 压 、 子 痫 前 期 和 子 痫 、慢 性 高 血 压 并 发 子 痫 前 期 以 及 妊 娠 合 并 慢 性 高 血压 。 其 中 妊 娠 期 高 血 压 、 子 痫 前 期 和 子 痫 以 往 统称 为 妊 娠 高 血 压 综 合 症 简 称 妊 高 征 。

2、 发 病 率 5%-12% 。 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 2.高 危 因 素 寒 冷 季 节 或 气 温 变 化 过 大 时 ；精 神 过 度 紧 张 或 受 刺 激 使 中 枢 神 经 功 能 紊 乱 ；l 孕 妇 年 龄 40岁 （ 八 版 ）l 子 宫 张 力 过 高 （ 如 多 胎 妊 娠 、 羊 水 过 多 、 巨 大 儿 及 葡 萄 胎等 ） ；l 妊 娠 期 高 血 压 病 史 及 家 族 有 高 血 压 史 ；l 体 形 矮 胖 ；l 营 养 不 良 （ 如 贫 血 、 低 蛋 白 血 症 者 ） 等 。 l专 家 共 识 ：l睡 眠 呼

3、吸 暂 停 综 合 征l反 流 性 胃 炎l糖 尿 病 妊 娠 期 高 血 压 疾 病（ 二 ） 病 理 生 理 变 化 最 主 要 的 病 理 生 理 变 化 是 全 身 小 血 管 痉 挛 ，内 皮 损 伤 及 局 部 缺 血 。 全 身 各 系 统 各 脏 器灌 流 减 少 ， 对 母 儿 造 成 危 害 。 分 类 及 临 床 表 现 分 类 临 床 表 现妊 娠 期高 血 压 妊 娠 期 首 次 发 现 BP140/90mmHg， 尿 蛋 白 （ ） ， 产 后 12周 恢 复 正 常 ； 少 数 患 者 可 伴 有 上 腹 部 不 适 或 血 小 板 减 少 ， 只在 产 后 方

4、可 确 诊 。子痫前期 轻度 孕 20周 以 后 出 现 BP140/90mmHg； 伴 尿 蛋 白 300mg/24h或 （ +） ， 或 随 机 尿 蛋 白 （ +） 。重度 血 压 和 尿 蛋 白 持 续 升 高 ， 发 生 母 体 脏 器 功 能 不 全 或 胎 儿 并 发症 。 出 现 下 述 任 一 不 良 情 况 可 诊 断 为 重 度 子 痫 前 期 ： 肾 脏 功能 异 常 ： 少 尿 （ 24h尿 量 2分 钟 )可 用 于 控 制 子 痫发 作 和 再 次 抽 搐 。 1小 时 内 用 药 超 过 30mg可 能 发 生呼 吸 抑 制 ， 24小 时 总 量 不 超 过

5、100mg.2. 苯 巴 比 妥 ： 镇 静 时 口 服 剂 量 为30mg/次 ， 3次 /天 。控 制 子 痫 时 肌 肉 注 射 0.1g。l3. 冬 眠 合 剂 ： 冬 眠 合 剂 由 氯 丙 嗪 （ 50mg） ， 哌 替 啶 (杜 冷 丁 ，l100mg)和 异 丙 嗪 （ 50mg） 三 种 药 物 组 成 ， 可 抑 制 中 枢 神 经 系 统 ，l有 助 于 解 痉 、 降 压 、 控 制 子 痫 抽 搐 。 通 常 以 1/3 1/2量 肌 注 ，l或 以 半 量 加 入 5 葡 萄 糖 溶 液 250ml， 静 脉 滴 注 。 由 于 氯 丙 嗪l可 使 血 压 急 剧

6、下 降 ， 导 致 肾 及 胎 盘 血 流 量 降 低 ， 而 且 对 母 胎l肝 脏 有 一 定 损 害 ， 故 仅 应 用 于 硫 酸 镁 治 疗 效 果 不 佳 者 。 l治 疗 降 压l 收 缩 压 160mmHg和 (或 )舒 张 压 110mmHg的 高 血 压 孕 妇 应降 压 治 疗 ；l 收 缩 压 140mmHg和 (或 )舒 张 压 90mmHg的 高 血 压 患 者 可使 用 降 压 治 疗 。l 目 标 血 压 ： 孕 妇 无 并 发 脏 器 功 能 损 伤 ， 收 缩 压 应 控 制 在130-155 mmHg ， 舒 张 压 应 控 制 在 80-105mmHg；

7、l 孕 妇 并 发 脏 器 功 能 损 伤 ， 则 收 缩 压 应 控 制 在 130-139 mmHg ， 舒 张 压 应 控 制 在 80-89mmHg。l 降 压 过 程 力 求 下 降 平 稳 ， 不 可 波 动 过 大 ， 且 血 压 不 可 低 于130/80mmHg， 以 保 证 子 宫 胎 盘 血 流 灌 注 。 l在 治 疗 妊 高 征 时 要 牢 记 一 个 数 据 ： 患 妊 高 征 时 母 亲 与 胎 儿 的l死 亡 率 之 比 1 100， 因 此 治 疗 要 适 度 ， 不 能 一 味 将 血 压 降 得l很 低 ， 否 则 会 很 容 易 导 致 胎 儿 死 亡

8、。l治 疗 降 压1.拉 贝 洛 尔 ： a、 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂 。 口 服 、 静 滴 2.硝 苯 地 平 ： 二 氢 吡 啶 类 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂 。 紧 急 时 舌 下 含 服 10mg， 起 效 快 ， 但 不 推 荐 常 规 使 用 。 降 压l3.酚 妥 拉 明 ： 肾 上 腺 素 能 受 体 阻 滞 剂 。用 法 ： 10mg 20mg溶 入 5%GS 100ml 200ml，以 10 g/min静 脉 滴 注 。 必 要 时 根 据 降 压 效果 调 整 。 降 压l4.硝 酸 甘 油 ： 作 用 于 氧 化 亚 氮 合 酶 ， 可 同 时扩

9、 张 动 脉 和 静 脉 ， 降 低 前 后 负 荷 ， 主 要 用 于合 并 心 力 衰 竭 和 急 性 冠 脉 综 合 征 时 高 血 压 急症 的 降 压 治 疗 。 起 始 剂 量 5 10 g/min静 脉滴 注 ， 每 5 10分 钟 增 加 滴 速 至 维 持 剂 量 2050 g/min. 降 压l5.硝 普 钠 ： 强 效 血 管 扩 张 剂 。 用 法 ： 50mg加入 5%GS 500ml按 0.5 0.8 g/kg/min静 脉 缓滴 。 孕 期 仅 适 用 于 其 他 降 压 药 物 应 用 无 效 的高 血 压 危 象 孕 妇 。 产 前 应 用 不 超 过 4小

10、时 。l使 用 时 避 光 。 用 药 时 间 不 超 过 72小 时 ， 用 药期 间 应 监 测 血 压 及 心 率 。 适 时 终 止 妊 娠 经 治 疗 后 适 时 终 止 妊 娠 是 解决 根 本 问 题 的 重 要 措 施 。 终 止 妊 娠 是 治 疗 妊 高 征 最 有 效 的 方 法 ， 不 管使 用 什 么 药 物 ， 患 者 的 病 情 都 会 有 反 弹 。 但 是 一旦 终 止 妊 娠 ， 胎 儿 和 胎 盘 被 取 出 后 ， 患 者 的 血 压下 降 ， 症 状 改 善 。 终 止 妊 娠 时 机 ：（ 1） 妊 娠 期 高 血 压 、 轻 度 子 痫 前 期 的

11、 孕 妇 可 期 待 至 孕 37周以 后（ 2） 重 度 子 痫 前 期 患 者 ：l 小 于 孕 26周 的 经 治 疗 病 情 不 稳 定 者 建 议 终 止 妊 娠 。l 孕 26 28周 根 据 母 胎 情 况 及 当 地 围 生 期 母 儿 诊 治 能 力 决定 是 否 可 以 行 期 待 治 疗 。l 孕 28 34周 ， 如 病 情 不 稳 定 ， 经 积 极 治 疗 24 48小 时 病情 仍 加 重 ， 应 终 止 妊 娠 ； 如 病 情 稳 定 ， 可 以 考 虑 期 待 治 疗 ，并 建 议 转 至 具 备 早 产 儿 救 治 能 力 的 医 疗 机 构 。l 孕 34

12、周 患 者 ， 胎 儿 成 熟 后 可 考 虑 终 止 妊 娠 。l 孕 37周 后 的 重 度 子 痫 前 期 可 考 虑 终 止 妊 娠 。 （ 3） 子 痫 ： 控 制 2小 时 后 可 考 虑 终 止 妊 娠 。 子 痫 的 处 理 1.一 般 急 诊 处 理 ： 子 痫 发 作 时 需 保 持 气 道 通 畅 ， 维 持 呼 吸 、 循环 功 能 稳 定 ， 密 切 观 察 生 命 体 征 、 尿 量 (应 留 置 导 尿 管 监 测 )等 。避 免 声 、 光 等 刺 激 。 预 防 坠 地 外 伤 、 唇 舌 咬 伤 。2.控 制 抽 搐 ： 硫 酸 镁 是 治 疗 子 痫 及

13、预 防 复 发 的 首 选 药 物 。 当 患者 存 在 硫 酸 镁 应 用 禁 忌 或 硫 酸 镁 治 疗 无 效 时 ， 可 考 虑 应 用 地 西泮 、 苯 妥 英 钠 或 冬 眠 合 剂 控 制 抽 搐 。 子 痫 患 者 产 后 需 继 续 应 用硫 酸 镁 24 48小 时 ， 至 少 住 院 密 切 观 察 4天 。 3.控 制 血 压 ： 脑 血 管 意 外 是 子 痫 患 者 死 亡 的 最 常 见 原 因 。 当 收缩 压 持 续 160mmHg， 舒 张 压 110mmHg时 要 积 极 降 压 以 预 防 心 脑 血 管 并 发 症 。4.适 时 终 止 妊 娠 ： 子

14、 痫 患 者 抽 搐 控 制 2小 时 后 可 考 虑 终 止 妊 娠 。 1、 子 痫 病 人 的 护 理1） 遵 医 嘱 正 确 用 药 ， 迅 速 控 制 抽 搐 ： 硫 酸 镁 为 首 选药 物 ， 必 要 性 加 用 强 有 力 的 镇 静 药 物 哌 替 啶 或 冬眠 合 剂 ， 降 低 颅 内 压 给 予 20%甘 露 醇 250ml快 速 静脉 滴 注 。2） 避 免 刺 激 ， 以 免 诱 发 抽 搐 。3） 特 级 护 理 ， 防 止 受 伤 。4） 做 好 终 止 妊 娠 的 准 备 。l护 理 l避 免 刺 激 ： 置 病 人于 单 间 暗 室 ， 保 持 安静 ， 避

15、 免 声 、 光 刺 激 。各 项 护 理 操 作 应 相 对集 中 ， 动 作 轻 柔 ， 以免 诱 发 抽 搐 。 l特 护 ， 防 止 受 伤 ：l保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 吸 氧 。l防 止 窒 息 或 吸 入 性 肺 炎 。l抽 搐 发 作 时 ， 床 边 加 床 挡 以 防 坠 伤 。l用 开 口 器 或 缠 有 纱 布 的压 舌 板 和 舌 钳 置 于 上 下 磨牙 间 和 固 定 舌 头 以 防 唇 舌咬 伤 或 舌 后 坠 阻 塞 呼 吸 道 。 2、 加 强 胎 儿 监 护 ： 指 导 孕 妇 胎 动 计数 ， 勤 听 胎 心 音 ， 必 要 时 B超 检 查 或电

16、子 胎 心 监 护 。 嘱 孕 妇 左 侧 卧 位 ，间 断 吸 氧 ， 每 日 3次 ， 每 次 1h， 及 时发 现 和 纠 正 胎 儿 宫 内 缺 氧 ， 促 进 胎儿 生 长 发 育 。 3.缓 解 焦 虑 鼓 励 孕 妇 说 出 内 心的 感 受 和 疑 虑 ， 向 病 人 及 家 属 解释 病 情 及 提 供 相 关 信 息 ， 说 明 该病 的 病 理 变 化 是 可 逆 的 ， 产 后 多能 恢 复 正 常 ， 增 强 信 心 ， 鼓 励 主动 配 合 治 疗 。 4.减 轻 水 肿 记 录 液 体 出 入 量 ，每 日 测 体 重 、 腹 围 ， 观 察 水 肿 变 化 。指

17、 导 孕 妇 摄 入 蛋 白 质 。执 行 医 嘱 给 予 利 尿 药 物 。保 证 充 足 睡 眠 （ 每 日 8 10h） ， 左 侧 卧 位 ，抬 高 下 肢 以 促 进 血 液 回 流 ， 减 轻 水 肿 。 5.健 康 指 导 （ 1） 加 强 妊 娠 期 保 健 ， 定 期 产 前 检 查 ， 发 现 异 常 及 时处 理 。（ 2） 合 理 饮 食 。 进 食 富 含 蛋 白 质 、 维 生 素 、 铁 、 钙 的食 物 及 新 鲜 蔬 果 ， 不 推 荐 严 格 限 制 食 盐 的 摄 入 ， 也不 推 荐 肥 胖 孕 妇 限 制 热 量 摄 入 。 低 钙 饮 食 （ 摄 入

18、 量 600mg/d） 的 孕 妇 补 钙 ， 口 服 至 少 1 g/d 。（ 3） 保 证 充 足 的 休 息 和 愉 快 的 心 情 ， 坚 持 左 侧 卧 位 以增 加 胎 盘 绒 毛 的 血 供 。（ 4） 在 妊 娠 中 期 做 好 监 护 和 预 测 ， 预 测 阳 性 者 应 密 切随 诊 。 概 述l 发 病 率 占 分 娩 总 数 23%,半 数 以 上 产 妇 死 亡 发 生 在 分娩 24h内 。 胎 儿 娩 出 后 至 胎 盘 娩 出 前 多 见 胎 盘 娩 出 后 至 产 后 2小 时 多 见 产 后 2小 时 至 24小 时 占 孕 产 妇 死 亡 第 一 位 原

19、 因 l 世 界 范 围 内 每 年 有 14万 妇 女 死 于 产 后 出 血 ,每 4min有 一 个 孕 产 妇死 亡 (AbouZahr C. Global burden ofmaternal death and disability J .BrMed Bull, 2003, 67: 1-11)l 预 后 ： 失 血 性 休 克 贫 血 、 感 染 、 死 亡 、 脑 垂 体 坏 死 席 汉 氏 综 合 征 定 义 胎 儿 娩 出 后 24小 时 内 出 血 量 超 过 500ml。 剖 宫 产 时 超 过 1000ml（ 八 版 ） 胎 儿 娩 出 24h后 - 产 褥 期 (6W)

20、早 期 产 后 出 血晚 期 产 后 出 血 失 血 量 的 测 定 及 评 估称 重 法 ： 产 妇 垫 1.05g=1ml容 积 法 ： 用 量 杯 量 取面 积 法 ： 1cm2 = 1ml根 据 休 克 程 度 估 计 失 血 量 休 克 指 数 = 0.5， 血 容 量 正 常 休 克 指 数 估 计 失 血 量 占 循 环 比 例 1.0 500-1500ml 10%-30% 1.5 1500-2500ml 30%-50% 2.0 2500-3500ml 50%-70%休 克 指 数 = 脉 率 收 缩 压 l原 因1、 子 宫 收 缩 乏 力 ： 最 常 见 （ 70% 80%）

21、 。2、 胎 盘 因 素 ：3、 软 产 道 损 伤 ：4、 凝 血 功 能 障 碍 ： 少 见 ,难 以 控 制 。 子 宫 收 缩 乏 力1、 全 身 因 素 ：l产 妇 精 神 过 渡 紧 张 、 产 程 长 、 难 产 、 体 力 衰 竭l临 产 后 过 多 使 用 镇 静 剂 、 麻 醉 剂 ； l产 妇 合 并 急 慢 性 的 全 身 性 疾 病 。2、 局 部 因 素 ： 子 宫 过 度 膨 胀 、 子 宫 肌 水 肿 、 纤 维发 育 不 良 及 子 宫 肌 胎 盘 卒 中 。 胎 盘 因 素l胎 盘 剥 离 不 全 ；l胎 盘 剥 离 后 滞 留 ；l胎 盘 嵌 顿 ；l胎

22、盘 粘 连 ；l胎 盘 植 入 ；l胎 盘 和 胎 膜 残 留 。 软 产 道 损 伤l急 产 ；l子 宫 收 缩 过 强 ；l产 程 进 展 过 快 ；l胎 儿 过 大 ；l保 护 会 阴 不 当 ； l助 产 手 术 操 作 不 当 ；l未 做 会 阴 侧 切 、 切 口 过 小 等 。 会 阴 阴 道 裂 伤 分 为 四 度 度 ： 会 阴 皮 肤 及 阴 道 入 口 处 粘 膜 撕 裂 ； 度 ： 撕 裂 达 会 阴 体 筋 膜 及 肌 层 ， 累 及 阴 道 后 壁 粘 膜 ， 可 由 两 侧 向 上 延 伸 撕 裂 ， 不 规 则 ， 原 解 剖 结 构 难 辨 ， 出 血 较 多

23、 ； 度 ： 撕 裂 向 会 阴 深 部 扩 展 ， 肛 门 括 约 肌 断 裂 ， 直 肠 粘 膜 尚 完 整 ； 度 ： 肛 门 、 直 肠 和 阴 道 完 全 贯 通 ， 直 肠 肠 腔 外 露 ， 组 织 损 伤 严 重 ， 出 血 可 不 多 。 宫 颈 裂 伤 凝 血 功 能 障 碍1、 妊 娠 合 并 凝 血 功 能 障 碍 ： 再 生 障 碍 性贫 血 、 重 症 肝 炎 等 。2、 妊 娠 并 发 凝 血 功 能 障 碍 ： 重 度 妊 高 征 、重 型 胎 盘 早 剥 、 羊 水 栓 塞 、 死 胎 滞 留 过久 等 。 （ 二 ） 临 床 表 现l症 状 产 后 出 血

24、者 面 色 苍 白 、 出 冷 汗 、 主 诉 口 渴 、心 慌 、 头 晕 ， 尤 其 是 子 宫 出 血 潴 留 于 宫 腔 及阴 道 内 时 ， 产 妇 表 现 为 怕 冷 、 寒 战 ， 打 哈 欠 ，懒 言 或 表 情 淡 漠 ， 呼 吸 急 促 ， 甚 至 烦 躁 不 安 ，很 快 转 入 昏 迷 状 态 。 软 产 道 损 伤 造 成 阴 道 壁 血 肿 的 产 妇 会 有 尿 频或 肛 门 坠 胀 感 ， 且 有 排 尿 疼 痛 。 （ 二 ） 临 床 表 现l体 征 血 压 下 降 ， 脉 搏 细 数 ， 子 宫 收 缩 乏 力 性 出 血 及 胎盘 所 致 出 血 者 ，

25、子 宫 轮 廓 不 清 ， 触 不 到 宫 低 ， 按摩 后 子 宫 收 缩 变 硬 ， 停 止 按 摩 又 变 软 ， 按 摩 子 宫时 阴 道 有 大 量 出 血 。 血 液 积 存 或 胎 盘 已 剥 离 而 滞 留 于 子 宫 内 者 ， 宫 低可 升 高 ， 按 摩 子 宫 并 挤 压 宫 低 刺 激 宫 缩 ， 可 促 使胎 盘 和 淤 血 排 出 。 （ 三 ） 处 理 原 则三 大 原 则1、 针 对 病 因 迅 速 止 血 ；2、 补 充 血 容 量 、 纠 正 休 克 ；3、 防 治 感 染 。注 意 ： 分 秒 必 争 进 行 抢 救 （ 4） 护 理 措 施1、 预 防

26、 产 后 出 血1） 妊 娠 期l加 强 孕 期 保 健 ， 定 期 产 前 检 查 及 时 治 疗 高危 妊 娠 ， 或 早 孕 时 终 止 妊 娠 。l高 危 妊 娠 提 前 住 院 。 1、 预 防 产 后 出 血2） 分 娩 期 第 一 产 程 ：l密 切 观 察 产 程 ；l保 证 基 本 需 要 ；l必 要 时 用 镇 静 剂 。 第 二 产 程严 格 无 菌 ； 指 导 使 用 腹 压 ；适 时 会 阴 切 开 ； 应 用 缩 宫 素胎 头 、 肩 娩 出 要 慢 ； 1、 预 防 产 后 出 血l3） 产 后 期l产 后 观 察 ： 产 后 出 血 80%出 现 在 2h内 ，

27、 故 胎 盘 娩 出后 ， 应 分 别 在 第 15分 钟 、 30分 钟 、 60分 钟 、 90分钟 、 120分 钟 监 测 生 命 体 征 ， 包 括 血 压 、 脉 搏 、 阴道 出 血 量 、 子 宫 高 度l排 空 膀 胱l早 哺 乳l有 出 血 危 险 的 保 持 静 脉 通 道 、 做 好 输 血 、 急 救 的准 备l保 暖 2、 止 血l（ 1） 子 宫 收 缩 乏 力 性 出 血l按 摩 子 宫 ；l应 用 缩 宫 剂 ： 催 产 素l填 塞 纱 布 ： 按 摩 及 缩 宫 剂 治 疗 无 效 、 情 况危 急 时 使 用 ；l结 扎 盆 腔 血 管 及 子 宫 切 除

28、 。 按 摩 子 宫 缝 合 子 宫 2、 止 血（ 2） 软 产 道 损 伤 所 致 的 出 血 ：l 及 时 准 确 地 修 复 是 止 血 的 有 效 措 施 。l 血 肿 先 切 开 ， 消 除 血 肿 再 缝 合（ 3） 胎 盘 因 素 所 致 的 出血 要 及 时 取 出 胎 盘（ 4） 凝 血 功 能 障 碍 ： 针对 不 同 病 因 、 疾 病 种 类 协 助 胎 盘 娩 出 钳 刮 残 留 胎 盘手 取 胎 盘 3、 失 血 性 休 克 的 护 理l补 充 血 容 量 ： 必 要 时 开 放 多 条 静 脉 通 道l环 境 安 静 、 平 卧 、 吸 氧l注 意 意 识 状

29、态 、 皮 肤 颜 色 、 呼 吸 、 血 压 、 脉 搏 、尿 量 、 宫 缩 、 恶 露 、 会 阴 伤 口l做 好 会 阴 护 理l遵 医 嘱 用 抗 生 素 防 治 感 染 。l饮 食 护 理 ： 营 养 丰 富 易 消 化 饮 食 4、 心 理 护 理 及 健 康 教 育l关 心 照 顾 患 者 ， 增 加 安 全 感 。l鼓 励 诉 说 内 心 感 受 。l出 院 指 导 ： 加 强 营 养 、 注 意 活 动 、 子 宫 复 旧和 恶 露 、 明 确 产 后 检 查 的 时 间 和 意 义 ， 按 时产 后 检 查 、 计 划 生 育 指 导 、 禁 盆 浴 、 性 生 活 、晚

30、 期 产 后 出 血 等 。 总 结处 理 ： 积 极 补 充 血 容 量 ， 治 疗 休 克 寻 找 病 因 ， 对 因 治 疗护 理 ： 准 确 检 测 出 血 量 ： 称 重 法 、 容 积 法 、 面积 法 ， 注 意 隐 性 出 血 注 意 出 血 特 点 ： 量 , 性 状 ,色 泽 , 频 率 注 意 子 宫 软 、 硬 、 缩 复 情 况 鉴 别 出 血 原 因 ， 宫 缩 乏 力 、 胎 盘 因 素 、 软产 道 损 伤 同 时 存 在 的 情 况 发 生 在 急 诊 室 的 l29岁 经 产 妇 ， 妊 娠 38周 ， 阵 发 性 腹 痛 2小 时 ，因 骨 盆 狭 窄 一

31、 次 剖 宫 产 术 后 1年 ， 到 当 地 医院 就 诊 ， 剖 宫 产 手 术 准 备 后 ， 因 医 院 停 电 转到 医 大 急 诊 ， 在 途 中 产 妇 突 感 撕 裂 样 腹 部 剧痛 。l查 体 ： Bp40 10mmHg， P不 清 ， R困 难 ， 全 腹有 压 痛 及 反 跳 痛 ， 在 腹 壁 下 可 扪 及 胎 体 ， 胎心 消 失 ， 经 抢 救 无 效 ， 产 妇 死 亡 。 问 题 ：l产 妇 死 亡 的 原 因 是 什 么 ？l死 亡 的 原 因 是 否 可 以 避 免 ？l将 如 何 避 免 ？ 子 宫 破 裂 子 宫 破 裂一 、 概 述 ： 指 子 宫

32、 体 部 或 子 宫 下 段 于 妊 娠 晚 期 或 分娩 期 发 生 的 破 裂 ， 是 产 科 严 重 的 并 发 症 ,直接 威 胁 母 儿 生 命 安 全 。 国 内 报 道 子 宫 破 裂 的 发 生 率 为 0.14%0.55%。 国 外 报 道 子 宫 破 裂 的 发 生 率 为0.08% 0.005%。 二 、 分 类l按 发 生 原 因 分 自 发 性 破 裂 损 伤 性 破 裂l按 发 生 时 间 分 妊 娠 期 破 裂 分 娩 期 破 裂 l按 破 裂 程 度 分 完 全 性 破 裂 不 完 全 性 破 裂l按 发 生 部 位 分 子 宫 下 段 破 裂 子 宫 体 部

33、破裂 三 、 病 因 与 发 病 机 理1.胎 先 露 部 下 降 受 阻 ： 产 道 异 常 胎 儿 异 常 胎位 异 常 头 盆 不 称 等2.子 宫 瘢 痕 ： 体 部 的 疤 痕 在 妊 娠 的 晚 期 发 生 破裂 ， 子 宫 下 段 的 疤 痕 多 发 生 在 临 产 后 3.宫 缩 剂 使 用 不 当 4.产 科 手 术 创 伤 四 、 临 床 表 现 1 产 程 延 长 ， 胎 先 露 下 降 受 阻 2 宫 缩 强 而 频 ， 形 成 3产 妇 下 腹 剧 烈 疼 痛 ， 排 尿 困 难 ， 血 尿 4 胎 心 率 改 变 或 听 不 清 。5 产 妇 烦 躁 不 安 , 难

34、 忍 、 拒 按 ,表 情 极 其 痛苦 ,呼 吸 急 促 ,脉 搏 加 快6 排 尿 困 难 、7 胎 心 先 加 快 后 减 慢 或 听 不 清 ， 临 床 表 现l子 宫 破 裂 ： 完 全 性 子 宫 破 裂 ： 宫 壁 全 层 破 裂 ， 宫 腔 与 腹 腔 相 通 。 产 妇 突 感 下 腹 部 一 阵 撕 裂 样 的 疼 痛 之 后 腹 痛 骤 减 ， 宫 缩 停止 。 稍 感 舒 适 即 出 现 面 色 苍 白 ,出 冷 汗 ,脉 搏 细 数 ,呼 吸 急促 ,血 压 下 降 等 休 克 征 象 。l 查 体 ： 全 腹 压 痛 、 反 跳 痛 ， 腹 壁 下 清 楚 的 触

35、及 胎 体 。 缩 小的 宫 体 位 于 胎 儿 侧 。 胎 心 、 胎 动 消 失 。 阴 道 有 鲜 血 流 出 ,量 可 多 可 少 。 临 床 表 现 不 完 全 性 子 宫 破 裂 子 宫 肌 层 全 部 或 部 分 破 裂 ， 浆 膜 层 尚 未 破裂 ， 宫 腔 于 腹 腔 不 通 。 子 宫 破 裂 处 有 明 显的 压 痛 。 如 在 阔 韧 带 两 叶 之 间 破 裂 ， 可 形成 阔 韧 带 血 肿 。 胎 心 不 规 则 。 五 、 处 理 原 则1.先 兆 子 宫 破 裂l 立 即 抑 制 子 宫 收 缩 ,如 肌 注 哌 替 啶l 尽 快 行 剖 宫 产 术 ,迅

36、速 结 束 分 娩2、 子 宫 破 裂l 一 旦 确 诊 ， 抢 救 休 克l 同 时 积 极 进 行 剖 宫 产 术 。 手 术 根 据 产 妇 的 状 态 、 子 宫 破 裂 的程 度 、 感 染 程 度 及 有 无 子 女 决 定 是 否 保 留 子 宫 六 、 护 理 措 施（ 一 ） 预 防 子 宫 破 裂1、 加 强 计 划 生 育 宣 传 ， 减 少 多 产 。2、 加 强 产 前 检 查 ， 及 时 诊 断 处 理 胎 位 异 常 ， 胎 儿 异常 、 产 道 异 常 。3、 对 有 剖 宫 产 史 或 有 子 宫 手 术 史 的 患 者 ,应 在 预 产期 前 2周 住 院

37、待 产 。4、 严 格 掌 握 子 宫 收 缩 剂 的 使 用 指 征 和 方 法 。 (二 )先 兆 子 宫 破 裂 患 者 的 护 理1.密 切 观 察 产 程 进 展 及 胎 儿 心 率 的 变 化 。2.出 现 宫 缩 过 强 下 腹 部 压 痛 ,或 腹 部 出 现 病 理 性 缩 复环 ,应 立 即 报 告 医 师 或 停 止 催 产 素 引 产 。3.测 量 孕 妇 的 生 命 体 征 、 抑 制 宫 缩 、 吸 氧 ,做 好 剖 宫产 的 术 前 准 备 ,输 液 、 输 血 准 备 。4.协 助 医 师 向 家 属 交 待 病 情 ,并 获 得 家 属 签 字 同 意 手术

38、。 (三 )子 宫 破 裂 患 者 的 护 理 (1)1.迅 速 给 予 输 液 、 输 血 ,短 时 间 内 补 足 血 容 量 。2.补 充 电 解 质 及 碱 性 药 物 ,纠 正 酸 中 毒 。3.保 暖 、 给 氧 做 好 术 前 准 备 ,并 于 术 中 、 术 后 应 用 大剂 量 抗 生 素 以 防 感 染 。4.心 电 监 护 ， 严 密 观 察 并 记 录 生 命 体 征 、 出 入 量 。 (三 )子 宫 破 裂 患 者 的 护 理 (2)5.急 查 血 红 蛋 白 ,评 估 失 血 量 。6.心 理 支 持 ： 解 释 子 宫 破 裂 的 治 疗 计 划 和 对 再 次

39、妊 娠 的 影 响 ； 对 胎 儿 已 死 亡 的 产 妇 ,帮 助 其 度 过悲 伤 阶 段 ； 提 供 舒 适 的 环 境 ,给 予 生 活 上 的 护 理 ,鼓 励 进 食 ,以 更 好 地 恢 复 体 力 ； 提 供 产 褥 期 的 休养 计 划 ,帮 助 产 妇 尽 快 调 整 情 绪 ,接 受 现 实 ,以 适 应现 实 生 活 。 发 生 在 手 术 室 l26岁 ,初 产 妇 ， 因 妊 娠 39周 ， 头 盆 不 称 ，在 硬 膜 外 麻 醉 下 行 剖 宫 产 术 ，l胎 儿 取 出 后 ， 产 妇 突 感 寒 战 ， 呼 吸 困 难 ，lBP： 100 50mmHg， 心

40、 率 快 而 弱 ， 肺 部听 诊 有 湿 罗 音 ， 子 宫 出 血 不 止 问 题 ： 可 能 的 疾 病 有 哪 些 ？ 为 明 确 诊 断 还 应 做 什 么 检 查 ？ 发 生 的 原 因 是 什 么 ？ 应 该 如 何 处 理 ？ 羊 水 栓 塞 概 述l羊 水 栓 塞 ： 分 娩 过 程 中 羊 水 进 入 母 血 循 环 引 起 突发 肺 栓 塞 、 过 敏 性 休 克 、 DIC及 多 脏 器 功 能 衰 竭 等一 系 列 严 重 症 状 的 综 合 征 。l发 病 急 、 病 情 凶 险 。l足 月 分 娩 者 死 亡 率 70% 80%， 早 中 期 流 产 病 情 较缓

41、 和 。 病 因宫 腔 压 力 增 高 、 子 宫 壁 静 脉 壁 破 裂高 龄 初 产 妇 多 产 妇 胎 膜 早 破胎 盘 早 剥 急 产前 置 胎 盘 自 发 或 人 为过 强 宫 缩 病 理 生 理1.肺 动 脉 高 压 3.肾 功 能 障 碍2.过 敏 反 应 4. DIC 三 、 临 床 表 现 DIC阶 段 ： 全 身 广 泛 性 出 血 ，大 量 阴 道 流 血 ， 血 尿 ， 出 血量 和 休 克 症 状 不 一 致 肾 功 能 衰 竭 期 ：少 尿 、 无 尿 、尿 毒 症 的 表 现休 克 阶 段 ： 突 然 发 生 烦 躁 不 安 、寒 战 、 恶 心 、 呕 吐 、

42、气 急 等 症 状 ， 继 而 呼 吸 困 难 、 胸 闷 、 发 绀 、 血压 下 降 、 抽 搐 ， 休 克 、 心 跳 停 止等 四 、 处 理 原 则 处 理 原 则抗 休 克 改 善 低 氧 血 症 防 止 肾 功能 衰 竭 抗 过 敏 纠 正 呼 吸循 环 衰 竭 五 、 护 理一 级 监 护 二 级 监 护 三 级 监 护对 象 :24h以 内 ， 或24h以 上 但 合 并 急 性肾 功 能 衰 竭 期 、 休克 等 。 要 求 ： 持 续 心 电 监护 ， 每 15-30min记录 1次 心 率 、 血 压 、子 宫 收 缩 等 。 对 象 :24h以 后 ，无 明 显 并

43、发 症 及病 情 不 稳 定 者 。要 求 ： 持 续 心 电监 护 ， 每 1-2h记录 1次 心 率 、 血压 、 子 宫 收 缩 等 。 对 象 :3-5天 后 ，无 并 发 症 。要 求 ： 每 2-4h记 录 1次 心 率 、血 压 、 子 宫 收缩 等 。 注 意 诱 发 因 素 ， 及 时 发 现 前 置 胎 盘 、 胎 盘 早 剥 等 并 发 症 并 及 时 处 理 。加 强 产前 检 查 正 确 掌 握 催 产 素的 使 用 方 法 ， 防止 宫 缩 过 强 ， 人工 破 膜 宜 在 宫 缩间 歇 期 ； 中 期 引产 羊 膜 穿 刺 不 超过 3次 。密 切 监 测产 程

44、进 展 提 供 心理 支 持护 理 措 施 如 患 者 神 志 清 醒 ， 应 给予 鼓 励 ， 使 其 增 强 信 心并 相 信 自 己 的 病 情 会 得到 控 制 。 对 于 家 属 的 恐惧 情 绪 表 示 理 解 和 安 慰 ，适 当 的 时 候 允 许 家 属 陪伴 患 者 ， 向 家 属 介 绍 患者 病 情 的 严 重 性 ， 取 得配 合 。 异 位 妊 娠 一 、 概 述 (一 ) 定 义 :受 精 卵 种 植 在 子 宫 体 腔 以 外 部 位的 妊 娠 ， 称 为 异 位 妊 娠 。 习 称 宫 外 孕 。 一 、 概 述 (二 )l异 位 妊 娠 依 受 精 卵 在

45、子 宫 体 腔 外 种 植 部 位 不 同 而分 为 ： 输 卵 管 妊 娠 、 卵 巢 妊 娠 、 腹 腔 妊 娠 、 阔 韧带 妊 娠 、 子 宫 颈 妊 娠 、 子 宫 残 角 妊 娠 以 及剖 宫 产 术 后 切 口 瘢 痕 妊 娠 等 ， 其 中 输 卵 管 妊 娠 最常 见 ， 占 异 位 妊 娠 的 95 左 右 。 一 、 概 述 （ 三 ）l异 位 妊 娠 是 妇 产 科 常 见 的 急 腹 症 之 一 ， 发 病 率 约2%， 当 异 位 妊 娠 破 裂 或 流 产 后 ， 可 造 成 急 性 腹 腔内 出 血 ， 如 不 及 时 诊 断 、 处 理 ， 可 危 及 患 者

46、 生 命 ，是 孕 产 妇 的 主 要 死 亡 原 因 之 一 。 二 、 病 因1.输 卵 管 炎 症2.输 卵 管 妊 娠 史 及 手 术 史3.输 卵 管 发 育 不 良 或 功 能 异 常4.输 卵 管 子 宫 内 膜 异 位 症5.避 孕 失 败.辅 助 生 殖 技 术 三 、 输 卵 管 妊 娠 的 病 理l输 卵 管 妊 娠 流 产l输 卵 管 妊 娠 破 裂l陈 旧 性 宫 外 孕l继 发 性 腹 腔 妊 娠 1、 输 卵 管 妊 娠 流 产l多 见 于 输 卵 管 壶 腹 部 妊 娠l多 在 输 卵 管 妊 娠 812周 发 病l受 精 卵 种 植 在 输 卵 管 粘 膜 皱

47、 襞 内 ， 形 成 不 完 整蜕 膜 ， 发 展 至 囊 胚 与 管 壁 分 离l如 囊 胚 完 全 剥 离 输 卵 管 妊 娠 完 全 流 产l如 囊 胚 剥 离 不 完 全 输 卵 管 妊 娠 不 全 流 产l输 卵 管 肌 壁 薄 、 收 缩 力 差 ， 不 易 止 血 腹 腔 内出 血 2、 输 卵 管 妊 娠 破 裂l多 见 于 输 卵 管 峡 部 及 间 质 部 妊 娠l发 病 多 在 输 卵 管 妊 娠 6周 左 右l受 精 卵 着 床 于 输 卵 管 粘 膜 皱 襞 间 ， 绒 毛 侵 蚀肌 层 及 浆 膜 ， 最 后 穿 破 浆 膜 破 裂l因 输 卵 管 肌 层 、 间

48、质 部 血 运 丰 富 ， 出 血 量 多易 休 克 3、 陈 旧 性 宫 外 孕l输 卵 管 妊 娠 流 产 或 破 裂 ， 也 可 能 内 出 血 自 然 停止 ， 胚 胎 死 亡 或 吸 收l或 反 复 内 出 血 ， 形 成 盆 腔 血 肿 ， 后 机 化 变 硬 与周 围 组 织 粘 连 4、 继 发 性 腹 腔 妊 娠l输 卵 管 妊 娠 流 产 或 破 裂 ， 囊 胚 可 排 出 至 腹 腔 内或 阔 韧 带 内 ， 胚 胎 可 死 亡 或 继 续 生 长 发 育 形 成继 发 性 腹 腔 妊 娠 或 阔 韧 带 内 妊 娠 5、 输 卵 管 妊 娠 的 子 宫 变 化l输 卵

49、管 妊 娠 与 正 常 妊 娠 一 样 ， 滋 养 细 胞 产 生HCG， 黄 体 雌 孕 激 素 分 泌 增 加 子 宫 内 膜 蜕膜 反 应l如 胚 胎 死 亡 ， 蜕 膜 自 宫 壁 剥 离 ， 可 有 阴 道 流血 或 蜕 膜 管 型 排 出 ， 排 出 组 织 或 刮 宫 内 膜 组织 送 病 理 无 绒 毛 为 特 点 四 、 病 情 评 估 临 床 表 现 停 经 腹 痛 阴 道 流 血 晕 厥 、 休 克 腹 部 包 块 临 床 表 现l1.停 经 史 （ 68周 ） ， 约 有 2030%的 病 人 问 不 出 停经 史 。l2.腹 痛 主 要 症 状 ， 输 卵 管 妊 娠

50、 流 产 或 破 裂 时 ， 突发 一 侧 下 腹 痛 伴 恶 心 、 呕 吐 ； 血 液 积 聚 于 子 宫 直 肠陷 凹 时 ， 出 现 肛 门 坠 胀 感 。 但 如 未 流 产 或 破 裂 时 ，多 为 一 侧 下 腹 隐 痛 或 酸 胀 感 ； 如 出 血 后 局 限 ， 则 表现 为 一 侧 下 腹 痛 如 出 血 增 多 可 扩 散 至 全 腹 ， 刺 激 膈肌 可 引 起 肩 胛 部 放 散 性 痛 。 临 床 表 现l3.阴 道 流 血 患 者 常 有 短 期 停 经 或 月 经 延 迟 数 天 ，以 后 有 少 量 阴 道 不 规 则 流 血 。 必 须 详 细 询 问 患

51、 者末 次 月 经 的 时 间 、 性 质 、 出 血 量 ， 并 与 以 前 的 月经 情 况 相 比 较 。l4.晕 厥 与 休 克 由 于 腹 腔 内 急 性 出 血 及 剧 烈 腹 痛 ，患 者 可 出 现 头 晕 、 眼 花 、 出 汗 、 晕 厥 ， 严 重 时 出现 休 克 。 症 状 的 严 重 程 度 取 决 于 失 血 量 和 失 血 速度 。 临 床 表 现l5.腹 部 包 块 在 异 位 妊 娠 早 期 ， 尚 未 流 产 和 破 裂时 ， 腹 部 检 查 常 是 柔 软 的 ， 多 不 能 触 及 包 块 ， 或仅 有 一 侧 附 件 区 的 压 痛 。l6.其 他

52、症 状 可 出 现 上 腹 或 胃 部 疼 痛 ， 恶 心 、 呕吐 、 腹 泻 、 排 便 感 、 腰 痛 、 排 尿 不 畅 等 。 护 理 评 估 1.病 史 应 仔 细 询 问 月 经 史 ， 以 准 确 推 断 停 经 时间 。 注 意 不 要 将 不 规 则 阴 道 流 血 误 认 为 末 次 月 经 ，或 由 于 月 经 仅 过 期 几 天 ， 不 认 为 是 停 经 。 此 外 ，对 不 孕 、 放 置 宫 内 节 育 器 、 绝 育 术 、 输 卵 管 复 通术 、 盆 腔 炎 等 与 发 病 相 关 的 高 危 因 素 予 以 高 度 重视 。 护 理 评 估 2.身 心

53、状 况 输 卵 管 妊 娠 未 发 生 流 产 或 破 裂 前 ， 症 状 及体 征 不 明 显 。 当 患 者 腹 腔 内 出 血 较 多 时 呈 贫 血 貌 ， 严 重者 可 出 现 面 色 苍 白 ， 四 肢 湿 冷 ， 脉 快 、 弱 、 细 ， 血 压 下降 等 休 克 症 状 。 体 温 一 般 正 常 ， 出 现 休 克 时 体 温 略 低 ，腹 腔 内 血 液 吸 收 时 体 温 略 升 高 ， 但 不 超 过 38 。 下 腹 有明 显 压 痛 、 反 跳 痛 ， 尤 以 患 侧 为 重 ， 肌 紧 张 不 明 显 ， 叩诊 可 有 移 动 性 浊 音 。 由 于 输 卵 管

54、 妊 娠 流 产 后 破 裂 后 ， 腹腔 内 急 性 大 量 出 血 及 剧 烈 腹 痛 ， 以 及 妊 娠 终 止 的 现 实 都将 使 孕 妇 出 现 较 为 激 烈 的 情 绪 反 应 ， 可 表 现 出 哭 泣 、 自责 、 无 助 、 抑 郁 和 恐 惧 等 行 为 。 护 理 评 估3.诊 断 检 查 腹 部 检 查 ： 一 侧 下 腹 可 有 压 痛 和 反 跳 痛 ， 腹 肌 紧 张不 明 显 ， 出 血 多 时 可 有 移 动 浊 音 （ 叩 诊 ） 。 盆 腔 检 查 ： 子 宫 稍 大 而 软 ， 内 出 血 多 时 子 宫 有 漂 浮感 ； 但 输 卵 管 妊 娠 未

55、 流 产 或 破 裂 时 ， 在 子 宫 侧 方 可 触及 小 包 块 及 轻 压 痛 ， 流 产 或 破 裂 后 ， 因 内 出 血 ， 有 后穹 隆 饱 满 及 触 痛 ， 宫 颈 举 摆 痛 ； 因 一 侧 出 血 ， 形 成 血性 包 块 。 护 理 评 估 超 声 检 查 ： 子 宫 稍 大 但 宫 腔 内 无 妊 娠 囊 ， 在 宫旁 有 胎 芽 或 胎 心 即 可 确 诊 ； 如 输 卵 管 妊 娠 流 产 或破 裂 后 则 在 宫 旁 可 见 一 低 回 声 区 ； 内 出 血 多 时 子宫 直 肠 陷 凹 和 腹 腔 有 液 性 暗 区 。 妊 娠 试 验 ： 只 要 胚 胎

56、 存 活 或 滋 养 细 胞 有 活 力 时 ，血 HCG升 高 ， 尿 HCG阳 性 ， 较 灵 敏 且 假阴 性 少 。 但 只 能 考 虑 为 妊 娠 ， 不 能 确 定 宫 内 或 宫外 。 护 理 评 估 阴 道 后 穹 隆 穿 刺 ： 抽 出 暗 红 色 不 凝 固 血 。 只 能 说 明 有 腹腔 内 出 血 、 未 抽 出 血 不 能 排 除 腹 腔 内 出 血 。 护 理 评 估 诊 断 性 刮 宫 ： 主 要 用 于 鉴 别 异 位 妊 娠 和 宫 内 妊 娠 。(7)腹 腔 镜 检 查 ： 腹 腔 镜 检 查 一 直 是 诊 断 异 位 妊 娠 的 金标 准 ， 但 在

57、通 常 情 况 下 ， 只 用 在 诊 断 比 较 困 难 的 病例 。 (8)孕 酮 测 定 （ 八 版 增 加 ） ： 血 清 孕 酮 的 测 定 对 判断 正 常 妊 娠 胚 胎 的 发 育 情 况 有 帮 助 。 输 卵 管 妊 娠时 ， 血 清 孕 酮 水 平 偏 低 ， 多 数 在 10 25ng/mL之间 。 如 果 血 清 孕 酮 值 5ng/mL， 异 位 妊 娠 几 率 小于 1.5 ； 如 果 其 值 5ng/mL， 应 考 虑 宫 内 妊 娠流 产 或 异 位 妊 娠 。 五 、 救 治 措 施 （ 一 ）治 疗 ： 手 术 治 疗 ， 药 物 治 疗 。l手 术 治

58、疗 ： 分 为 根 治 手 术 和 保 守 手 术 。l根 治 手 术 ： 适 用 于 无 生 育 要 求 的 输 卵 管 妊 娠 、内 出 血 并 发 休 克 的 急 症 患 者 。 应 在 积 极 纠 正 休克 的 同 时 ， 迅 速 开 腹 或 腹 腔 镜 切 除 输 卵 管 。 五 、 救 治 措 施 （ 二 ）l保 守 性 手 术 ： 适 用 于 有 生 育 要 求 的 年 轻 妇 女 ； 对侧 输 卵 管 已 切 除 或 已 有 病 变 ， 如 切 除 患 侧 再 无 机会 ； 在 输 卵 管 妊 娠 流 产 或 破 裂 前 ， 或 已 流 产 或 破裂 但 内 出 血 不 多 ，

59、 情 况 允 许 的 条 件 下 进 行 （ 输 卵管 整 形 术 ） 。 五 、 救 治 措 施 （ 三 ）l药 物 治 疗l适 应 症 ： 输 卵 管 妊 娠 在 流 产 或 破 裂 前 ； 无 药 物 治疗 禁 忌 症 ； 妊 娠 囊 直 径 不 超 过 4cm ； 已 无 明 显 内出 血 ； 血 -HCG2000U/L。 五 、 救 治 措 施 （ 三 ）l方 法 ： 在 监 测 血 -HCG的 同 时 化 疗 ， 抑 制 滋 养细 胞 增 生 ， 破 坏 绒 毛 ， 使 胚 胎 组 织 坏 死 、 脱 落 、吸 收 。 可 全 身 用 药 也 可 局 部 用 药 。 常 用 氨 甲

60、 喋呤 和 5-氟 尿 嘧 啶 。 六 、 急 救 护 理l1.配 合 医 生 积 极 纠 正 患 者 休 克 症 状 ， 同 时 做 好 术前 准 备 。 手 术 治 疗 是 输 卵 管 异 位 妊 娠 的 主 要 处 理原 则 。 有 严 重 内 出 血 或 失 血 性 休 克 的 患 者 ， 护 士应 迅 速 建 立 静 脉 通 道 并 保 持 畅 通 ， 以 便 配 合 医 生积 极 纠 正 休 克 、 补 充 血 容 量 ， 患 者 平 卧 、 吸 氧 、保 暖 ， 并 按 急 诊 手 术 要 求 迅 速 做 好 术 前 准 备 。 六 、 急 救 护 理l2.准 备 术 后 休 养

61、 环 境 。 铺 好 麻 醉 床 ， 调 节 室 温24 26 ， 以 防 术 后 寒 颤 ， 备 好 各 种 急 救 物 品 、药 品 、 器 械 等 。 l3.密 切 观 察 病 情 变 化 。 严 密 监 测 生 命 体 征 ， 并 观察 患 者 的 神 志 、 面 色 、 尿 量 等 ， 及 时 发 现 休 克 征象 。l4.做 好 急 救 观 察 记 录 。l5.积 极 协 助 医 师 对 患 者 进 行 各 项 检 查 , 及 时 正 确 取送 各 项 标 本 。 caesarean scar pregnancy 流 行 病 学它 是 一 种 极 少 见 的 异 位 妊 娠 内 型

62、 ， 是 剖 宫 产 术 后一 种 少 见 而 危 险 的 远 期 并 发 症 。1978年 Larsen 等 首 次 报 道 第 一 例 CSP, 此 后 关 于CSP 的 报 道 及 研 究 越 来 越 多 。2008年 Mckenna报 道 CSP发 生 率 为 0.045% ,在 有 前次 剖 宫 产 瘢 痕 的 妇 女 中 ， 发 生 率 可 能 达 到 0.15%。 在 有 剖 宫 产 史 的 异 位 妊 娠 中 占 6.17%,近 几 年 有 明显 上 升 趋 势 。 相 关 因 素剖 宫 产 率 上 升 是 主 要 原 因剖 宫 产 切 口 情 况 可 能 有 关 （ 剖 宫

63、产 次 数 、 缝 合 方 法、 剖 宫 产 原 因 等 ）剖 宫 产 距 妊 娠 的 时 间 宫 腔 操 作 增 加 (人 流 、 宫 腔 镜 手 术 )内 膜 连 续 性 的 破 坏 （ 人 流 、 刮 宫 等 宫 腔 操 作 ） 发 生 机 制 确 切 的 发 生 机 制 ， 报 道 少 可 能 与 剖 宫 产 时 损 伤 了 子 宫 峡 部 的 内 膜 和 子 宫 肌 层、 术 后 子 宫 切 口 愈 合 不 良 、 瘢 痕 宽 大 有 关 。 通 过 剖 宫 产 瘢 痕 和 宫 内 膜 间 的 微 小 管 道 入 侵 宫 腔 操 作 导 致 宫 内 膜 连 续 性 破 坏 ， 局 部

64、 形 成 裂 隙 或裂 开 缺 损 剖 宫 产 瘢 痕 憩 室 形 成 ， 胚 胎 直 接 长 入 CSP分 型内 生 型 1 ： 妊 娠 囊 种 植 在 子 宫 切 口 处 瘢 痕 ， 向 子宫 峡 部 或 宫 腔 内 生 长 。 此 种 可 进 展 为 活 产 , 但 也 增加 了 植 入 部 位 大 出 血 危 险 ， 个 别 形 成 低 置 或 前 置 胎盘 ， 加 之 此 处 缺 乏 肌 纤 维 ， 不 能 有 效 止 血 ， 从 而 发生 难 以 控 制 的 大 出 血 .外 生 型 2 ： 妊 娠 囊 深 ， 种 植 在 剖 宫 产 切 口 瘢 痕 部位 ， 向 子 宫 肌 层

65、生 长 ， 在 早 期 即 可 导 致 子 宫 破 裂 或大 出 血 。 病 情 多 变 ， 即 便 诊 断 明 确 ， 治 疗 相 对 棘 手。 1. Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P Pregnancy in a cesarean scar J Ultrasound Obstet Gynecol，2000， l 6(6)： 592593； 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（ 6） :624-625. 临 床 特 点 CSP多 发 生 在 妊 娠 5 6周 至 16周 ， 极 少 数 超 过 3个 月 39 的 病 例 早 期 表 现 无

66、痛 性 阴 道 少 量 流 血 ， 16 的 患 者 同 时伴 有 轻 至 中 度 的 腹 痛 ， 9 仅 表 现 腹 痛 。 突 发 腹 痛 和 大 量 阴 道 流 血 是 子 宫 破 裂 的 先 兆 。 生 命 体 征 的 改 变 和 晕 厥 提 示 子 宫 破 裂 。 临 床 查 体 常 没 有 明 显体 征 ， 但 在 即 将 发 生 子 宫 破 裂 时 子 宫 变 软 。 Rotas MA， Haberman S， Levgur M Cesarean scar eetopie pregnancies： etiology，diagnosis and managementJ Obstet Gynecol， 2006， 107t(6)： 13731381 诊 断 阴 道 超 声1997年 Godin等 提 出 了 B超 声 像 图 诊 断 标 准： (1)宫 腔 内 无 妊 娠 囊 ； (2)宫 颈 管 内 无 妊 娠 囊 ； (3)子 宫 峡 部 前 壁 （ 瘢 痕 ） 见 孕 囊 生 长 发 育 ； (4)孕 囊 与 膀 胱 壁 问 的 子 宫 肌 层 组 织 有 缺 陷观 测