酸碱失衡几个问题.ppt

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1、首都医科大学附属北京朝阳医院王 佩 燕酸 硷 失 衡 几 个 问 题 酸 血 症 PH 7.35硷 血 症 PH 7.45酸 中 毒 H+( 正 常 ）硷 中 毒 H+（ 正 常 ）PH=7.357.45时 仍 可 有 酸 、 硷 中 毒PH 7.45时 可 有 酸 中 毒PH 7.35时 可 有 硷 中 毒 AG： 细 胞 外 液 阴 离 子 间 隙 124mmol/L （ Technion自 动 分 析 法 ）细 胞 外 液 ： 阴 离 子 总 和 =阳 离 子 总 和未 测 定 阴 离 子 +HCO-3+CL-=未 测 定 阳 离 子 + Na+ 未 测 定 阴 离 子 -未 测 定 阳

2、 离 子 = Na+-（ HCO-3 + CI-) 硫 酸 及 有 机 酸 酸 根 和镁 、 钙 离 子 相 抵 消 故 AG= Na+-（ HCO-3 +CL-） l 常 见 于 ： 代 酸 （ 乳 酸 、 酮 酸 、 外 摄 酸 、 排 H+)l 少 见 ： 代 硷 、 呼 硷 升 乳 酸 药 、 肾 小 管 难 吸 收 阴 离 子 低 钾 、 镁 、 钙 肠 道 外 营 养 时 乙 酸 盐 ， 输 血 时 枸 掾 酸 盐 进 入 体内l 未 明 原 因 ： 肝 病 、 败 血 症 、 高 糖 高 渗 综 合 征 l 硷 中 毒 氧 离 解 曲 线 左 移 -磷 酸 果 糖 激 酶激 活

3、-糖 酵 解 增 强 -乳 酸 （ AG23)l 促 乳 酸 生 成 药 双 胍 类 、 氰 盐 、 茶 硷 、 铁 等 促 进 糖 酵 解 乳 酸 l 内 酰 胺 类 羧 苄 青 霉 素 、 青 霉 素 等 均 为为 （ UA+Na)； 肾 小 管 难 吸 收 此 UA故 K+、H+排 出 l 低 钾 、 镁 、 钙 UCl TPN中 乙 酸 盐 输 入 及 输 血 时 枸 掾 酸 盐 输入 UA UC增 加 锂 、 正 电 蛋 白 （ 骨 髓 瘤 、 多 克隆 球 蛋 白 病 ）UA减 少 白 蛋 白 、 球 蛋 白 CL-测 定 错 误 特 异 性 电 极 检 测 ， 误 Br-为 CL

4、-。 甘 油 三 脂 600mg/dl， Na+测 定值 实 际 值 ， 且 引 起 比 色 法 CL-测 定 值 超过 实 际 值 l AG 15,肯 定 异 常 ， AG 30 酮 症 、 乳 酸酸 中 毒l AG正 常 不 排 除 UA， 当 UA超 过 基 础 值 而属 正 常 时 ， 依 临 床 推 测 查 乳 酸 、 酮 体 、甲 酸 等 。l 不 仅 看 AG绝 对 值 且 应 与 以 前 对 照 ， 观 其变 化 l 脱 水 :所 有 离 子 浓 度 ， AG加 大 ， 未 必 代酸l 严 重 低 蛋 白 使 AG减 小 ， 1g/dl=AG2.5 3mmol/L， 需 重 定

5、 正 常值 ， 按 下 式 计 算 ： l 宽 AG代 酸 ： 肾 衰 、 酮 症 、 乳 酸 酸 中 毒 、摄 入 酸 （ 水 杨 酸 、 甲 醇 、 乙 烯 乙 二 醇 ）l AG正 常 代 酸 （ 高 氯 性 代 酸 ) ： 肾 小 管 性 酸中 毒 、 胃 肠 性 道 失 液 、 医 源 性 原 因 重 吸 收 HCO3-不 足 即 II型 RTA(近 曲 小 管 )排 出 NH4减 少 即 I型 （ 远 曲 小 管 ）l I型 、 II型 均 有 高 氯 低 钾l IV型 高 钾 （ 醛 固 酮 不 足 或 醛 固 酮 耐 受 ）l 本 型 属 正 常 AG高 氯 型 代 酸 ， 产

6、 酸 不 多 ，入 酸 不 多 而 不 能 排 出 和 Na+成 比 例 的 CL- 腹 泻 :失 HCO3-； 失 Na+ 失 CL-(二 者 按 血 浆比 例 丢 失 ） 但 补 充 含 Na+、 CL-相 等 液 体 ，导 致 血 CL-高 氯 性 代 酸 1、 TPN:当 弱 阴 离 子 提 供 不 足 时 ， 则 机 体 排氯 而 成 高 氯 性 代 酸 BB= HCO3-+A- 降 低2、 危 重 症 患 者 大 量 补 充 NaCL: Hb、 AL已 降 (A-),加 入 NaCL液 则 高 氯 酸发 生 （ 又 名 曰 稀 释 性 高 氯 性 代 酸 ） 事 实 ： 1、 败

7、血 症 高 氯 酸 中 毒 存 在 ， 乳 酸 不 高 2、 乳 酸 增 高 但 与 酸 中 毒 程 度 不 符推 论 ： 白 蛋 白 漏 出 到 血 管 外 ， CL-入 而 代 之 。尚 待 证 实 。 l H ,HCO3- 为 特 点l 非 原 发 的 酸 硷 失 衡 （ 无 失 酸 亦 无 得 碱 ）l 是 继 发 于 细 胞 外 液 （ ECF)变 化 （ 不 足 ）以 及 K 不 足 的 净 效 应 而 发 生 1、 HCO3-加 入 到 ECF(非 体 外 加 入 )2、 ECF容 量 缩 减 故 HCO-3升 高 CL-丢 失 电 中 性 原 理 CL-丢 失 则HCO3-增

8、加HCO3-潴 留 有 机 酸 钠 盐 输 入 输 血 、 TPN（ 枸 橼 酸 、乳 酸 、 苹 果 酸 、 醋 酸 ） 呕 吐 、 上 段 肠 梗 阻 、 胃 管 引 流 CL ECF 壁 C底 侧 膜 壁 C顶 侧 膜 胃 HCO3- HCO3-肠 内 重 吸 收 入 血 （ CL-中 和 不 足 ）ECF缩 减 NaHCO3尿 中 丢 失 （ 血NaHCO3 肾 远 曲 小 管 重 吸 收 能 力 ）H 排 出 Na /K , K l ECF缩 减 利 尿 剂 治 疗 中 NaCL丢 失 导 致 ：1.HCO3- ECF缩 减2.HCO3-重 吸 收 (1).ECF缩 减 -RASS-

9、K+ -细 胞 内 H+ 致谷 氨 酰 胺 酶 故 NH3-NH4-相 伴 HCO3+（ 2)AGII+PHHCO3- (3)ECF-小 球 滤 过 率 下 降 -HCO3 1.伴 ECF缩 减 的 代 硷 a.高 尿 氯 ， b.低 尿氯2.ECF正 常 或 增 大 的 代 硷3.难 以 ECF分 类 代 硷 1.ECF缩 减 代 硷 ：A.低 尿 氯 代 硷 （ 尿 氯 10mmol/L) 胃 丢 失 、 失 氯 性 性 腹 泻 、 肾 丢 失 （ 利 尿 剂 长 期使 用 ） 、 低 血 容 量 且 使 用 羧 苄 青 霉 素 、 高 碳 酸血 症 纠 正 后B.高 尿 氯 代 硷 （

10、尿 氯 20mmol/L) Bartter综 合 征 （ 旁 器 增 生 、 RAS、 血 管 对 AgII耐 受 ， 低 钾 、 硷 中 毒 、 血 压 不 高 ） 利 尿 剂 使 用中2.ECF正 常 或 增 大 类 代 硷 :A.GRF+HCO 3- 来 源 增 加 ： 摄 硷 、 离 子 交 换 树脂 加 不 重 吸 收 硷B.醛 固 酮 活 性 增 强 ： 原 醛 、 继 醛 （ 肾 动 脉 狭 窄 ，恶 性 高 血 压 、 泌 肾 素 瘤 、 内 源 /外 源 皮 质 激 素 增加 、 甘 草 过 量 、 ACTH驱 动 ) 3.难 按 ECF量 分 类 代 硷 ：低 镁 吸 收

11、不 良 ， 袢 利 尿 剂 ， 顺 铂 ， 氨基 糖 甙 类 抗 生 素 ， 腹 泻过 多 硷 肽 卓 -艾 二 氏 综 合 征乳 硷 综 合 征 高 血 钙 、 高 尿 钙 、 肾 功 能不 全 （ 大 量 摄 入 牛 奶 、 碳 酸 钙 以 治 疗 骨质 疏 松 ） 1、 心 肌 抑 制 、 传 导 减 缓 、 血 压 （ A张 力,V张 力 )2、 呼 吸 中 枢 抑 制 、 感 觉 功 能 抑 制3、 呕 吐4、 蛋 白 耗 损 ， 氧 输 送 1、 神 经 肌 肉 应 激 ， 脑 病 、 抽 搐2、 加 重 缺 氧3、 造 成 低 钾 、 钙 、 磷 先 PH、 再 HCO3 /PC

12、O2、 再 AGl PH 7.35A. HCO3 25 代 酸 (宽 AG常 AG) a. AG 15 宽 AG代 酸 AG HCO3 并 存 代 硷 = 纯 宽 代 酸 常 AG代 酸 并 存 b. AG正 常 代 酸 ： 进 一 步 PCO2/ HCO3 : 呼 硷 并 存 = 正 常 代 偿 呼 酸 并 存 HCO3-1mmol则 Pco21mmHg B. PCO2 40 呼 酸H /PCO2 0.8 代 酸 并 存 =0.8 急 性 呼 酸 0.33 0.8 急 /慢 =0.33 慢 性 呼 酸 0.33 代 碱 并 存H =24 32HCOPCO A. HCO3 25 代 硷 PCO

13、2/ HCO3 0.7 呼 硷 并 存 =0.7 正 常 代 偿 0.7 呼 酸 并 存 B. PCO2 40 呼 硷 H /PCO2 a. 0.4 代 酸 并 存b. =0.4 慢 性 呼 硷c. =0.75 急 性 呼 硷 d. 0.75 代 碱 并 存 A. PCO2 HCO3 代 酸 呼 硷B. PCO2 HCO3 呼 酸 代 硷C. PCO2AG： 1.固 定 酸 增 加 （ 硫 酸 、 酮 体 、 乳 酸 等 ） 2.外 源 酸 （ 乙 二 醇 、 水 杨 酸 ） 如 同 时 有 肾 排 酸 能 力 降 低 则 HCO3： HA+NaHCO3=H2O+CO2+NaA所 以 ： HC

14、O -3、 A- 、 CL-未 变 ,此 乃 阴 离 子 间 隙 增宽 型 代 酸 即 AG型 代 酸 。 在 单 纯 型 者 : AG HCO 3 HA AG源 于 A- A- 提 示 未 测 定 酸 根 ， 指 明 酸 中 毒 根 源 。 即 CL-以 外 酸 根 增 加 ， 所 以AG 代 酸此 型 代 酸 特 点 ： HCO-3 、 CL-不 变 AG正 常 代 酸1.HCO-3经 肠 丢 失 （ 腹 泻 、 肠 造 瘘 、 肠 减 压 ）2.肾 丢 失 （ RTA ,HCO3-重 吸 收 阈 下 降 ）3.输 尿 管 -乙 状 结 肠 瘘 ： 吸 CL-排 HCO-3， 结 肠 直

15、接吸 收 NH44.醛 固 酮 不 足 或 抵 抗 ： Na+交 换 不 良 ,HCO3 丢 失 ，排 H+、 排 K+减 少 （ RTA )。5.含 CL-酸 摄 入 过 多 ： 氯 化 胺 、 精 氨 酸 盐 酸 盐 及赖 氨 酸 盐 酸 盐 等特 点 ： HCO -3 、 CL-增 加 ， AG不 变 总 之 AG正 常 代 酸 提 示 ： HCO-3丢 失 ,和 高 氯 酸 状 态 AG增 宽 代 酸 提 示 ： HA增 加 混 合 型 酸 碱 失 衡 代 偿 预 计 值 酸 硷 失 衡 必 有 代 偿 发 生 。 代 偿 超 越 预计 值 必 有 混 合 型 失 衡 。HCO-3降

16、低 1mmol/L、 Pco2降 1.25mmHg、PH降 0.012HCO-3升 高 1mmol/L、 Pco2升 0.7(0.2 -0.9)mmHg、PH升 0.003- 0.008Pco 2升 高 1mmHg、 HCO-3 升 0. 1mmol/L PH降 0.008Pco2降 低 1mmHg、 HCO-3 降 0. 25mmol/L PH升 0.007急性 应 用 实 例 一血 气 PH7.4、 Pco242mmHg、 HCO-3 26mmol/L、AG28。 AG 16高 AG代 酸 、 净 增 12mmol/L、HCO-3应 减 12mmol/L、 HCO-3 应 为 （ 24-1

17、2） =12，但 测 值 26， HCO- 3增 加 了 14（ 26-12）所 以 ， 伴 有 代 硷 （ 严 重 全 心 衰 ， 用 利 尿 剂 ） 应 用 实 例 二血 气 PH7.47、 Pco218mmHg、 HCO-315 mmol/L。7.47 7.4 ， Pco230， 所 以 呼 硷Pco2净 降 （ 40-18） =22， 所 以 HCO-3应 降 （ 0.2522）5.5HCO-3应 为 (24- 5.5)=18 .5 mmol/L( 实 测 值 15)所 以 ， 合 并 代 酸 水 杨 酸 中 毒 诊 断 注 意 点 ：1、 综 合 血 气 、 电 解 质 、 AG及

18、临 床 资 料 加 以 判 断2、 记 住 ： 最 值 ： HCO-3 降 至 10 mmol/L以 下 代 酸 升 至40 mmol/L以 上 代 硷 Pco2 升 至 60 mmHg以 上 呼 酸 PCO2降 至 15 mmHg以 下 呼 硷 前 述 关 系 式 和 计 算 时 正 常 参 考 值 PH7.40、 Pco 240mmHg、 HCO-3 24 mmol/L、 AG16 mmol/L 由 于 H 16nmol/L， PH 7.8或 H+ 100nmol/L，PH 7.0则 细 胞 不 能 生 存 。起 点 ： PH 7.10 HCO-3 10mmol/L目 标 ： PH 7.2

19、0， 心 肌 收 缩 力 恢 复 ， 心 律 失 常 减 少公 式 ： 预 计 补 硷 量 =（ 24-观 察 值 ） 0.4 公 斤 体 重 5%SB、 1ml含 0.6mM初 补 ： 1/3-1/2 不 应 纠 正 过 快 ， 否 则 ：1、 脑 功 能 障 碍 ： CO2， csfPH（ 过 度 换 气 被 抑 制 及 CO2入 CSF） 抑 制 性 氨 基 丁 酸 2、 心 功 能 障 碍 ： 组 织 缺 氧 (氧 离 解 曲 线 左 移 致 ) 组 织 高 渗 状 态 心 肌 细 胞 酸 中 毒 加 重 高 浓 度 SB引 起 心 律 紊 乱 Na+输 入 过 快 ， 加 大 心 负

20、 荷 内 生 酸 增 加 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 ： 高 AG 正 常 CL-胰 岛 素 不 足 原 发胰 岛 素 拮 抗 激 素 继 发 FFA 、 羟 丁 酸 、 乙 酰 乙 酸 蛋 白 分 解 成 糖 酮 AA 乳 酸 （ 低 容 量 ）HCO-3（ 代 偿 ） 1、 胰 岛 素 是 根 本 促 进 酮 体 氧 化 产 生 HCO-3 立 即 静 注 10-20u， 继 而 静 滴 5 u / h2、 扩 容 首 先 进 行 ： 先 于 胰 岛 素 ， 否 则 第 1小 时 NS1000ml第 2小 时 后 NS500ml /h3、 及 时 补 钾 ： K+ 4.5mmol/L即

21、 可 补 钾 ， 但 需 有尿 。4、 SB仅 在 PH7.10时 依 前 法 补 至 PH 7.20首 日 3-5L（ 心 脏 功 能 ） 苯 乙 双 胍 所 致 乳 酸 中 毒降 糖 灵 150mg/d肝 肾 心 肺 受 损降 糖 灵 无 氧 酵 解 乳 酸 摄 取 排 H+不 足 LA 5mmol/LPH 7.35AG 18mmol/L 纠 酸 速 度 与 严 重 乳 酸 酸 中 毒 高 死 亡 率 无 关 。 先 纠 正 至 7.20安 全 水 平 :5%SB75-150ml， 加 入到 0.45%Nacl或 5%G滴 注 。 重 点 治 疗 原 发 病 。 休 克 时 代 酸 ：主

22、要 为 乳 酸 酸 中 毒 伴 代 偿 性 呼 硷重 点 ： 扩 容 、 血 管 活 性 药 、 病 因 治 疗SB： 上 述 处 理 后 仍 PH7.1， 补 以 5%SB血 容 量灌 注氧 D乳 酸 酸 中 毒 不 多 见诊 断 ： 脑 病 、 酸 中 毒 、 短 肠 综 合 征 史 。 常 规 生 化 检 查 不 能 检 出 D-乳 酸 。 而 酮 体 、 L乳 酸 、 肾 衰 、 外 摄 酸 均 不 存 在 。治 疗 ： 抗 生 素 、 SB 心 脏 骤 停 和 CPR期 间 的 酸 硷 失 衡无 基 础 病标 准 BLS院 外 CPR 长 时 间 内 呼 酸 +代 酸 PH 不 能

23、预 示 ROSC PetCO2 可 以 预 示 ROSC短 时 间 内 PH正 常 PetCO2CPPROSCSB不 影 响 CPR成 活 率根 本 缓 冲 治 疗例 外 ： 原 严 重 代 酸 、 TCs中 毒 、 高 血 钾充 分 氧 合 尽 早 除 颤 代 硷 HCO-3 NS有 效 CL-经 胃 、 肠 （ 失 CL-腹 泻 ） 、 肾 （ 利 尿 、 羧 苄 ） 丢 失 、 高 碳 酸 血 症 后 、 摄 入 不 足 。 NS无 效 低 血 钾 、 浮 肿 、 盐 皮 质 激 素 增 加 CL-供 、 促 进 皮 质 集 合 管 HCO-3 排 出NS有 效 代 硷 ： 恢 复 血

24、容 量 ， 抑 制 HCO-3 重 吸 收 消 除 刺 激 Na+重 吸 收 因 素 ， 减 少 HCO3 重 吸 收 HCO-3 浮 肿 状 态 下 代 硷浮 肿 （ 心 衰 、 肾 病 、 肝 硬 变 ） 利 尿 剂 血 容 量 治 疗 原 发 病 HCO - 3重 吸 收 肾 灌 注 HCO - 3排 泌 低 钾 盐 皮 质 激 素 过 多 代 硷原 醛 、 Cushing、 肾 动 脉 狭 窄 醛 固 酮 治 疗 原 发 病 为 主 ， 补 KCL。H+排 (H-ATP活 性 , Na+重 吸 收 管 内 负 电 ）低 血 钾 （ 细 胞 H+） 排 H+HCO-3 重 吸 收 产 N

25、H+ 4 （ 产 NH3） H+排 出 高 碳 酸 血 症 后 代 硷慢 性 呼 衰 高 碳 酸 血 症机 械 通 气 过 度 PCO2, HCO-3尚 未 下 降 代硷 , 抑 制 呼 吸 中 枢 缺 氧 低 血 钾 心 律 失 常 脑 血 流 意 识 模 糊 ， 迟 钝 或 谵 妄补 精 氨 酸 盐 酸 盐 ， 或 使 用 醋 氮 酰 胺 ， 但 重在 预 防 。 混 合 性 酸 硷 失 衡 见 下 l 两种失衡混合l 三重代谢失衡 代 酸 +呼 酸 心 脏 骤 停 COPD+休 克代 酸 +呼 碱 G -败 血 症 +肾 小 管 坏 死 （ 高 代 谢 ， CO2， 肾 衰 AG ） 阿

26、 司 匹 林 中 毒 代 硷 +呼 酸 剧 吐 伴 低 血 钾 COPD+利 尿 剂 （ 低 血 容 量 、 低 血 钾 、RAAS）代 硷 +呼 碱 高 热 +剧 吐 （ CO2、 CL-） 代 酸 +代 硷 剧 吐 +剧 泻 （ CL-， H CO3 ） 肾 衰 +胃 引 流 （ AG + CL-） 急 性 酒 精 中 毒 （ 酮 症 +呕 吐 ） 三 重 酸 硷 失 衡l呼 硷 型 呼 硷 +代 硷 +代 酸l呼 酸 型 呼 酸 +代 硷 +代 酸 1、 迁 延 性 呕 吐 ： 过 度 换 气 呼 硷 低 血 容 量 休 克 代 酸 呕 吐 代 硷2、 外 科 病 ：疼 痛 、 低 氧 、 呼 吸 机 呼 硷胃 管 代 硷急 性 肾 衰 代 酸 COPD并 败 血 症 +利 尿 剂呼 酸 代 酸 代 硷三 重 酸 硷 失 衡 多 发 生 在 治 疗 中 治 疗 原 发 病 为 主 ， 变 三 重 为 二 重 。 PH 7.50 加 酸 PH 7.10 加 硷