室速拖带标测

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1、拖带(entrainment)(entrainment)概念拖带现象由WALDO医师于上世纪七十年代在研究心脏外科术后房扑时发现，即表现为随着起搏频率的增加，心动过速跟上刺激频率，终止起搏，心动过速不被终止，又恢复到原有的频率。认为这一现象与心动过速的折返机制（大折返）有关，不管是房性或室性心动过速。由于起搏部位与折返环的位置关系，可以产生两种不同的拖带现象，即显性拖带及隐性拖带。目前对大折返心动过速，是重要的、有效的诊断及标测手段。第1页/共23页第2页/共23页显性拖带显性拖带:拖带现象时，起搏的12导联体表心电图图形、心房激动顺序、或心室激动顺序不一致，起搏终止后恢复的第一个心动周期（P

2、PI）长于原有心动周期（PPIATCL30ms，或PPIVTCL30ms）。用比心动过速较短周长(一般少于20ms)起搏，如体表心电图P波发生进行性融合。代表起搏部位不在或远离折返环的缓慢传导通道。第3页/共23页隐匿性拖带(concealed entrainment)(concealed entrainment)隐匿性拖带:心房起搏不终止心动过速，使心动过速加快但不出现体表心电图P波形态和心房内激动顺序的改变，并且起搏终止后自发性心动过速立即恢复。起搏终止后恢复的第一个心动周期（PPI）等于原有心动周期（PPIATCL 30ms，或PPIVTCL30ms）。无P波融合证据，起搏终止后P波与恢

3、复自发性心动过速时周长(TCL)相等代表起搏部位位于或靠近折返环的缓慢传导通道。第4页/共23页在外环的附近刺激，逆向激动与心动过速激动发生碰撞，产生融合波显性拖带；在环的缓慢传导区，无融合波隐匿性隐匿性拖带拖带第5页/共23页起搏后间隙(PPI)：在起搏部位最后一个刺激脉冲(起搏导管远端电极记录的)到第一个心动过速电图时间第6页/共23页刺激时间(ST)：从起搏脉冲到表现隐匿性拖带部位所记录下一个P波开始的时间激动时间(AT)：从起搏部位记录的电图到自发性(未拖带)心动过速时的一个P波开始的时间第7页/共23页出现隐匿性拖带和PPI-TCL与ST-AT30 ms区域 分为3个部位：传入处：A

4、T/TCL60 传出处：AT/TCL30 中央部位：AT/TCL30一60 关键峡部区为消融靶点部位关键峡部区关键峡部区(Critical isthmus sites)(Critical isthmus sites)第8页/共23页Kalman et al.Circulation1996,93:502-512 第9页/共23页旁观者部位(Bystander Sites)：发 生 隐 匿 性 拖 带 部 位，但 PPI-TCL和 ST-AT均 大 于30ms。外环部位(Outerloop Sites)：表现为显性拖带，但PPI-TCL30ms。碎裂电位(Split Potentials)：并不是

5、合适的消融部位，仅在伴有隐性拖带时可指示为消融靶点。碎裂电位能够出现在阻滞线和疤痕附近(无关的旁观者部位)。第10页/共23页拖带在室速消融过程中的应用通常应用于持续性单形性室速（SMMVT）SMMVT 多为折返性约80%为疤痕相关性折返性室速少数为特发性室速SMMVT少数为局灶性拖带标测条件：能夺获心室起搏部位但不能夺获远场部位能重置心动过速但不能改变心动过速周长第11页/共23页折返性与局灶性室速的心内激动顺序第12页/共23页第13页/共23页室速显性拖带 PPI TCL=455-348=107ms.ECG提示起搏时提示起搏时、avF导联与自身心动过速明显不同。胸导联亦有差别。导联与自身

6、心动过速明显不同。胸导联亦有差别。第14页/共23页室速显性拖带起搏12导联与自身心动过速相似，但PPI-TCL=420-346=74ms。ST-AT=328-247=81ms.第15页/共23页室速隐匿性拖带PPI TCL=542-535=7ms.ECG提示起搏时12导联与自身心动过速基本一致。第16页/共23页拖带标测应用于室速标测的局限性室速常常伴有血液动力学障碍室速常常自行或经起搏终止局部不应期通常很长（和心动过速周长相似）折返环关键峡部与“旁观者”部位可能表现为相似的缓慢传导缓慢传导区通常也有递减性传导，这为测量PPI带来困难第17页/共23页由于折返性室速多为疤痕相关性，通常有多个

7、折返环路，起搏可能改变传导折返环路，使得心动过速改变，测量PPI也就失去了相应的意义。疤痕区常常不能被起搏夺获，增大起搏电流又会引起远场夺获，影响对折返环岛判断第18页/共23页如何解决？以略短于心动过速周长（约30ms）的频率起搏，以避免超速抑制起搏时间足够长，足以使心动过速重置逐步起搏探索局部夺获心室的电流阈值，以略高于阈值的电流强度起搏（一般10mA）,保证既能夺获心室，又不至于夺获远场部位拖带标测与起搏标测和基质标测相结合结合三维标测系统提高成功率第19页/共23页疤痕相关性室速示意图1、3为最早的舒张中晚期电位7为盲端，此处拖带时PPI-TCL30ms4、5为出口附近，此处拖带时PPI-TCL30 ms，体表ECG相似，但S-QRS和Egm-QRS很短1为入口，起搏此部位可能导致心动过速改变3为真正的峡部，S-QRS=Egm-QRS第20页/共23页理想的靶点隐匿性拖带，PPI-TCL30ms起搏标测与心动过速体表ECG吻合程度高局部舒张中晚期电位最早局部S-QRS=Egm-QRS第21页/共23页不同机制的室速与相应的标测方法第22页/共23页感谢您的观看！第23页/共23页