《ICU镇静镇痛》 (2)教学文案

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1、ICUICU镇静镇痛镇静镇痛PPTPPT课课件件(2)(2)痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。6/19/2023ICU的重症患者处于强的重症患者处于强烈的应激环境之中！烈的应激环境之中！6/19/202350505050的病人对于的病人对于的病人对于的病人对于其在其在其在其在ICUICUICUICU中的经历中的经历中的经历中的经历保留有痛苦的记忆保留有痛苦的记忆保留有痛苦的记忆保留有痛苦的记忆7070以上的病人以上的病人在在ICUICU治疗期间治疗期间存在着焦虑与躁动存在着焦虑与躁动镇痛与镇静是ICU基本

2、治疗组成46/19/2023疼痛疼痛-自身伤病、气管及其它自身伤病、气管及其它各种插管、长期卧床、保护各种插管、长期卧床、保护性制动性制动环境环境-灯光长明，昼夜不分，灯光长明，昼夜不分，各种噪音、睡眠剥夺、邻床各种噪音、睡眠剥夺、邻床病人的抢救或去世病人的抢救或去世忧虑忧虑-疾病预后、死亡恐惧、疾病预后、死亡恐惧、费用、对家人的思念与担心费用、对家人的思念与担心6/19/2023产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因患患者者的的心心理理因因素素：与与与与家家家家人人人人隔隔隔隔离离离离，孤孤孤孤独独独独无无无无助助助助病病病病情情情情危危危危重重重重，手手手手术术术术重重重重大大大大担担担担心

3、心心心预预预预后后后后死死死死亡亡亡亡患患患患者者者者造造造造成成成成的的的的负负负负面面面面影影影影响响响响6/19/2023产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因患患者者的的环环境境因因素素：监监监监护护护护设设设设备备备备的的的的警警警警报报报报声声声声抢抢抢抢救救救救其其其其他他他他病病病病人人人人的的的的声声声声音音音音紧紧紧紧张张张张的的的的工工工工作作作作气气气气氛氛氛氛明明明明亮亮亮亮的的的的照照照照明明明明光光光光线线线线等等等等6/19/2023产生不良情绪的原因产生不良情绪的原因疼疼痛痛和和肢肢体体约约束束因因素素：监监监监护护护护仪仪仪仪的的的的导导导导线线线线各各各各种

4、种种种静静静静脉脉脉脉动动动动脉脉脉脉管管管管道道道道引引引引流流流流管管管管胃胃胃胃管管管管和和和和导导导导尿尿尿尿管管管管肢肢肢肢体体体体活活活活动动动动受受受受限限限限制制制制6/19/2023四肢约束四肢约束6/19/2023ICU患者高度应激状态的不良后果应激源应激源身体不适身体不适心理不适心理不适应激反应应激反应焦虑、躁动焦虑、躁动自行拔管自行拔管伤口裂开伤口裂开血压升高血压升高心律失常心律失常心肌缺血心肌缺血神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱氧供氧耗氧供氧耗6/19/2023ICU不良经历可加重病情11中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7APACHE II评分P65岁或

5、体重50kg或肾衰减量，避免用药5天异布洛酚1.8-2.5h氧化代谢无出血，消化道和肾副作用400mg po q4-6h对乙基氨基酚2h结合325-650mg po q4-6h避免4g/天 6/19/2023镇静治疗6/19/2023理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮革类和丙泊酚(propofol)。6/19/2023 ICU常用镇静药物的药理常用镇静药物的药理药物药物药物药物静脉起效时间静脉起效时

6、间静脉起效时间静脉起效时间半衰期半衰期半衰期半衰期副作用副作用副作用副作用间断静脉剂量间断静脉剂量间断静脉剂量间断静脉剂量输注剂量范围输注剂量范围输注剂量范围输注剂量范围安定安定安定安定DiazepamDiazepam2-5min2-5min20-20-120hr120hr静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎0.03-0.10.03-0.1Mg/kgMg/kg咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定midzolammidzolam2-5min2-5min3-11hr3-11hr-0.02-0.080.02-0.08Mg/kgMg/kg0.04-0.20.04-0.2Mg/kg/hrMg/kg/hr异丙酚异丙酚异丙

7、酚异丙酚propofolpropofol1-2min1-2min1.8-9.51.8-9.5minmin甘油三脂甘油三脂甘油三脂甘油三脂注射痛注射痛注射痛注射痛(1-2mg/kg)(1-2mg/kg)5-805-80ug/kg/minug/kg/min6/19/2023异丙酚（异丙酚（Propofol）Advantages镇静镇静镇静镇静SedationSedation催眠催眠催眠催眠HypnosisHypnosis 缓解焦虑缓解焦虑缓解焦虑缓解焦虑AnxiolysisAnxiolysis遗忘遗忘遗忘遗忘AmnesiaAmnesia肌松肌松肌松肌松Muscle relaxationMuscle

8、 relaxation降低颅内压降低颅内压降低颅内压降低颅内压ICPICP降低代谢降低代谢降低代谢降低代谢CMRO2CMRO2解除气道痉挛解除气道痉挛解除气道痉挛解除气道痉挛Relief of bronchospasmRelief of bronchospasmLimitations 收缩力下降收缩力下降Decreased contractility Decreased contractility 无镇痛作用无镇痛作用Lack of analgesic effectLack of analgesic effect呼吸抑制呼吸抑制Respiratory depressionRespiratory

9、 depression低血压低血压HypotensionHypotension高脂血症高脂血症HypertriglyceridemiaHypertriglyceridemia防腐剂问题防腐剂问题Preservative issuesPreservative issues代酸代酸AcidosisAcidosis潜在相关性导管感染潜在相关性导管感染Potential of infection necessitates need for Potential of infection necessitates need for regular changing of lines regular cha

10、nging of lines 费用费用costcost6/19/2023 ICU常用镇静药物剂量常用镇静药物剂量药物药物药物药物静脉起效时间静脉起效时间静脉起效时间静脉起效时间半衰期半衰期半衰期半衰期副作用副作用副作用副作用间断静脉剂量间断静脉剂量间断静脉剂量间断静脉剂量输注剂量范围输注剂量范围输注剂量范围输注剂量范围安定安定安定安定DiazepamDiazepam2-5min2-5min20-20-120hr120hr静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎0.02-0.10.02-0.1Mg/kgMg/kg咪唑安定咪唑安定咪唑安定咪唑安定midzolammidzolam2-5min2-5min3-11hr

11、3-11hr-0.02-0.080.02-0.08Mg/kgMg/kg0.04-0.20.04-0.2Mg/kg/hrMg/kg/hr异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚propofolpropofol1-2min1-2min1.8-9.51.8-9.5minmin甘油三脂甘油三脂甘油三脂甘油三脂注射痛注射痛注射痛注射痛(1-3mg/kg)(1-3mg/kg)0.5-40.5-4mg/kg/hrmg/kg/hr6/19/2023为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进行)，以评估患者的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停

12、留时间。但患者清醒期须严密监测测和护理，以防止患者自行拔除气管插管或其他装置 6/19/2023推荐：氟哌啶醇是治疗危重病谵妄状态的首选药物（C级推荐）。氟哌啶醇可间断静脉注射。对急性发作谵妄的病人需给负荷剂量，以快速起效：首剂负荷2mg，若症状不缓解，每15-20分钟重复一次4mg。症状控制后，则每4-6h一次，持续数天，逐渐减量。静脉持续泵入3-25mg/hr，以达衡定的血药浓度。谵妄治疗6/19/2023氟哌啶醇的副作用QT间期延长(剂量相关)、室性心律失常(尖端扭转性室速)。累计用量达35mg就可引起明显的QT间期延长；静脉注射20mg左右，几分钟内就会出现心律失常；有心脏病史的病人更

13、易出现。引起椎体外系症状(EPS)，与氟哌啶醇的活性代谢产物有关。治疗：停药，试用苯海拉明或甲磺酸扎托品。用于控制颅脑损伤后的躁动状态，可能会延长创伤后记忆丧失的时间，是否影响大脑功能恢复尚未证实。6/19/2023镇静镇痛治疗中器官镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护功能的监测与保护6/19/2023镇痛镇静治疗对患者各器官功能的影响是ICU医生必须重视的问题之一。在实施镇痛镇静治疗过程中应对患者进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。6/19/2023镇静镇静/镇痛安全镇痛安全/舒适舒适6/19/2023一、呼吸功能呼吸抑制深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减

14、弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟，ICU住院时间延长，患者治疗费用增高。6/19/2023镇痛镇静治疗期间呼吸功能监测呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，脉搏氧饱和度，呼气末二氧化碳分压，动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气患者定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。6/19/2023l不足：躁动，增加护理工作量；不足：躁动，增加护理工作量；意外翻动；意意外翻动；意 外拔管风险高；过外拔管风险高；过度吞咽导致喉头水肿度吞咽导致喉头水肿l过度过度 抑制胃肠蠕动导致消化道出抑制胃肠蠕动导致消化道出血风险增加；抑制心血管系

15、统血风险增加；抑制心血管系统镇静深度维持镇静深度维持Ramsys评分评分3-4级级6/19/2023镇静过量镇静过量Cost of OversedationCost of Oversedation难以准确地观察检查病人难以准确地观察检查病人需要较昂贵的影象和其它试验检查需要较昂贵的影象和其它试验检查可能贻误治疗时机可能贻误治疗时机延长机械通气时间延长机械通气时间延长延长ICU住院时间住院时间6/19/2023镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。原因：交感抑制、血管阻力降低、心肌抑制、心律失常。处理：液体复苏治疗或适量的血管活性药可迅速纠正低血压。6/19/2023镇痛镇静治疗期间循

16、环功能监测 监测血压(有创血压或无创血压)、中心静脉压、心率和心律适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳必要时应给予血管活性药物接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图 6/19/2023镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响 1阿片类镇痛药可以加强镇静药物的作用，并且在一些患者中可以引起幻觉，加重烦躁。2芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直。3哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状(如欣快、谵妄、震颤、抽搐)。4苯二氮草类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。5丁酰苯类药物易引起锥体外系反应，此与氟哌啶醇的一种活性代谢产物有关，多见于少年儿童，氟哌啶醇较氟哌利多常见，苯二氮革类药物能有效控制锥体外系症状。6丙泊酚可减少脑血流，降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO：)，此种镇静剂对颅内压升高患者有利，对脑缺血患者需加强监测，慎重应用。6/19/2023其他系统功能监测消化功能代谢功能肾功能 凝血功能6/19/2023结束结束