腹泻的临床鉴别诊断

腹泻（diarrhea） 一、简要定义 腹泻是指大便次数增加、粪水中水量增加或答辩成分异常。正常人大便频率 为每日1-3次或每日2-3次。每日大便含水量应100-200ml,为成形软便，不含 异常成分。正常人每日从饮水中摄取水约2L,从消化道各段分泌的液体约7L, 其中胃液、胰液各2L，唾液、胆汁、肠液各1L。每天进入肠道的液体共约9L, 这些液体大部分（85%）被小肠吸收,主要在空肠吸收（55%-66%）,进入结肠的 水分约为1-1.5L，结肠将其大部分吸收，随大便排出体外的仅有100-200ml水 分。小肠和结肠吸收水的能力很强，小肠每日可吸收水12-18L,结肠每日可吸 收水4-5L，小肠病变时，将过多的水分排入结肠，当超过结肠吸收水分的能力 时才会出现小肠性腹泻。 二、腹泻的分类 （一）按发病机制及病理生理特征分类 1、 渗透性腹泻 渗透性腹泻是由于肠道内有大量吸收不完全的食物，如 先天性乳糖酶缺乏症，或各种原因所致的小肠绒毛萎缩引起的双糖酶缺乏，使双 糖吸收产生障碍，在肠内引起渗透压升高，不能吸收的药物如山梨醇、甘露醇及 盐类泻剂（如硫酸镁）也可使肠内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔，使肠内 容物增多，促进肠的蠕动使其排出体外，出现腹泻。 渗透性腹泻的特点： ⑴大便量一般小于1000ml/d。 ⑵禁食后腹泻明显好转或停止。 ⑶血浆-粪便溶质差扩大。正常人的血浆-粪便溶质差小于50mmol/LH0。 2 ⑷正常人pH约为7（接近中性），pH约为5时，大便酸度增高。当糖类吸收 不良时，未被吸收的糖经结肠细菌分解为短链脂肪酸，可使大便变酸。 2、 分泌性腹泻 分泌性腹泻是指某些病因使小肠隐窝细胞大量分泌水及 电解质而引起腹泻。 分泌性腹泻的特点： ⑴每日排水样便大于1000ml。 ⑵血浆-粪便溶质差一般小于50mmol/L HO。 2 ⑶粪便pH碱性或中性，这是由于粪便中液体与血浆相似和伴随HCO3大量分 泌。 ⑷禁食24-48 小时后腹泻无明显减轻。 ⑸便中无脓血，不伴有腹痛。 引起分泌性腹泻的因素： ⑴细菌产生肠毒素 肠毒素促使肠黏膜隐窝上皮细胞主动分泌，同时抑制 水的吸收。肠毒素对肠黏膜无明显损伤作用。 ⑵内源性活性肽及促分泌物质 某些肿瘤具有内分泌功能，如胃泌素瘤可 分泌胃泌素，类癌综合征可分泌5-羟色胺和降钙素。血管活性肽瘤（VIP瘤）可 产生大量的血管活性肠肽等。 上述促分泌物质可使肠黏膜细胞过度分泌和促进肠蠕动而导致腹泻。 ⑶内源性和外源性的导泻物质 胆酸、脂肪酸和某些泻药可引起分泌性腹 泻。胆酸有刺激肠分泌的作用，大量胆酸进入结肠可引起分泌性腹泻。胆酸在肝 脏合成，随胆汁进入肠腔，大部分被回肠重吸收再进入肝脏，当回肠被切除、回 肠癌变、肠内细菌过度繁殖，均可影响胆酸的重吸收而进入结肠随粪便排出体外。 此外，当脂肪吸收不良时，大量的脂肪酸进入结肠也可刺激结肠分泌增加而导致 腹泻等。 ⑷其他原因引起的分泌性腹泻 如分泌性直肠或乙状结肠腺瘤等。 3、渗出性腹泻 渗出性腹泻是指由于炎症或溃疡等病变使肠黏膜破坏， 大量液体渗出所致的腹泻。渗出性腹泻常伴有脓血便，每日大便量少，大便 pH 偏碱。渗出性腹泻分为感染性和非感染性两种。 ⑴感染性腹泻 常见肠道感染包括细菌、病毒、寄生虫等。病原体仅附于 肠黏膜表面，产生细胞毒素而引起肠黏膜炎症、溃疡坏死，造成大量蛋白质、黏 液等渗出。由于肠黏膜炎症的刺激而使肠蠕动增快，出现腹泻。病原体侵入肠黏 膜内并不断繁殖，产生毒素，破坏肠黏膜，形成坏死及溃疡。如痢疾杆菌、溶组 织阿米巴、轮状病毒等感染。病原体侵入肠黏膜上皮细胞引起炎性细胞浸润。炎 症细胞释放炎性介质引起肠黏膜变性、坏死及渗出。 ⑵非感染性腹泻 非感染性因素引起的肠黏膜炎症，如溃疡性结肠炎、克 罗恩病、肠道肿瘤、放射性肠炎、嗜酸性胃肠炎、食物过敏等。 4、胃肠运动异常性腹泻 胃肠蠕动过快可影响食物的消化、吸收及水分 的吸收导致腹泻。常见原因有：甲状腺功能亢进、肠易激综合征、回盲瓣切除术 后、胃大部切除术后、甲状腺髓样癌等。 （二）按病因和解剖部位分类 1、 胃源性腹泻 胃大部切除术后、胃泌素瘤、晚期胃癌等。 2、 肠源性腹泻 ⑴肠道各种感染和非感染性炎症。 ⑵肠道肿瘤。 ⑶肠道的过敏反应性疾病如对某些食物过敏。 ⑷消化吸收障碍而引起的吸收不良综合征。 ⑸肠道运动功能障碍异常如甲状腺机能亢进和肠易激综合征等。 三、腹泻的病因诊断 引起腹泻的病因很多，必须通过细致的鉴别才能作出正确诊断。首先要分辨 是急性腹泻还是慢性腹泻。从病理生理方面分清是哪一类腹泻，这就需要认真地 询问病史，认真地体检及做必要的辅助检查。 （一） 腹泻时间、发病缓急 急性腹泻者应注意流行病学调查，是否是集体或家人在短期内先后发病。是 否接触了化学或植物毒物，是否接触了有可能过敏的特殊食物，近期是否应用了 大量广谱抗生素而导致腹菌群失调，是否做了腹部手术而导致消化不良。 慢性腹泻者，应了解腹泻是持续性还是间歇性，是否是进行性加重，有无腹 泻、便秘交替，腹泻与精神、情绪、气候间的关系，饮食与腹泻的关系等。慢性 非特异性炎症性肠病、慢性阿米巴痢疾、肠易激综合征，腹泻可间断出现；腹泻 影响患者睡眠或夜间被便意扰醒，常为器质性疾病；变态反应性腹泻与食用某些 易过敏的异体蛋白有关；与情绪紧张受凉有关的腹泻多为结肠功能紊乱。 （二） 大便量及性质 小肠性腹泻大便量较多而次数相对较少，便中不易见到黏液、脓血，一般不 伴有里急后重。结肠性腹泻，每次大便量较少，但次数相对较多，可伴有直肠刺 激症状，多数伴有黏液便，甚至脓血便。大便量大于 5000ml 多为分泌性腹泻， 脓血便为渗出性腹泻，如脓血便与大便不混，常是直肠或乙状结肠的炎症。果酱 样大便见于阿米巴痢疾，蛋花样便见于伪膜性肠炎，大便有油脂光泽、有泡沫为 脂肪吸收障碍，多见于吸收不良综合征。大便恶臭为蛋白质消化吸收不良，而酸 臭糊状便为糖吸收障碍。 （三） 腹泻的伴随症状 1、 伴有下腹痛特别是痉挛性疼痛，多为结肠病变。下腹痛伴有排便感，便 后腹痛缓解，多见于IBS、溃疡性结肠炎等。腹泻伴有脐周痛常为小肠病变。腹 泻伴有发作性腹部绞痛、胀痛应注意不全性肠梗阻，慢性腹泻伴有慢性腹痛多为 肠道炎症。慢性腹泻不伴有腹痛，常为非炎症性腹泻，如吸收不良综合征等。 2、 与腹泻交替，可见于IBS、肠结核、结肠癌等。 3、 伴有血便、脓血便者，应考虑肠道的感染或非感染性疾病或 恶性肿瘤，如痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、结肠癌、小肠恶性淋巴 瘤等，如为果酱样便应考虑阿米巴痢疾。 4、 量多成糊状便，无黏液，伴有酸臭或恶臭味，见于消化吸收不良，除注 意小肠疾病外还应注意胰、肝、胆的疾病。 5、 伴有明显消瘦，应考虑良性、恶性的消化性疾病、吸收障碍性疾病。如 甲亢、肠结核、消化道恶性肿瘤，肝脏、胰脏或小肠疾病导致的消化吸收障碍等。 6、 伴有发热，首先考虑感染，还应注意炎症性肠病、肠结核、淋巴瘤等。 7、 腹泻伴有皮肤潮红，应注意类癌综合征、胰性霍乱。 8、 龄腹泻患者伴有动脉硬化者应考虑缺血性肠病。 9、 伴有体位性低血压和皮肤色素沉着者，应考虑肾上腺素机能减退。 （四） 辅助检查 实验室检查对了解腹泻的性质及病因十分重要。便常规、便潜血、便培养等 可初步确定是否是炎症性腹泻，大便中若发现未消化的肌肉纤维、淀粉颗粒及脂 肪滴则提示消化、吸收功能异常。若寄生虫感染引起的腹泻，大便还可检出寄生 虫卵。 X线腹平片、消化道造影检查、CT检查、消化道内窥镜及内镜下取活组织检 查对明确病因也十分重要。对某些病人还应检查肝、功能、胰腺外分泌功能、内 分泌功能等。 四、腹泻的诊断步骤 （一） 通过起病得急、缓、病史长短、复写的程度判断腹泻是急性或慢性 1、 急性腹泻应首先考虑： （1） 急性肠道疾病 如细菌性食物中毒性腹泻、急性肠道病毒或细菌性感 染性腹泻。 （2） 急性中毒性腹泻 包括化学药品、化学毒剂、植物中毒。 （3） 全身性急症 如过敏性紫癜、变态反应性胃肠病、急性全身性感染、 甲状腺危象和肾上腺皮质功能减退症危象。 2、 慢性腹泻应首先考虑： （1）慢性肠道感染性炎症 如肠结核及各种非感染性炎症（如放射性肠 炎、溃疡性结肠炎等）。 （2） 肠道内的恶性肿瘤 如结肠癌、小肠恶性淋巴瘤等。 （3） 消化、吸收功能障碍性疾病 如各种原因引起的吸收不良综合征。 （4） 内分泌代谢性疾病 如甲状腺功能亢进。 （5） 肠道功能性疾病 如肠易激综合征等。 （二） 根据大便的频率和每次、每日大便的量、形状及伴随腹痛的部位来判 断是小肠腹泻还是结肠腹泻 如为结肠腹泻病因易明确，多见于感染及非感染炎症和结肠癌。如反复查大 便常规及潜血正常，且便前下腹痛应首先考虑肠易激综合征。上述疾病可通过肠 X 线造影、结肠镜检查协助诊断。 小肠腹泻多见于消化吸收障碍、内分泌、代谢性疾病。 （三） 从腹泻的特征判断腹泻的发生机制 1、渗透性腹泻 （1） 先天性疾病 双糖酶缺乏，如乳糖酶缺乏而出现的乳糖不耐受性腹 泻症状在我国多见，其他包括先天性脂蛋白缺乏症、葡萄糖、半乳糖转运机制缺 陷，肠激酶缺陷等。 （2） 小肠粘膜病变 各种原因所致小肠粘膜萎缩，刷状缘病变也可引起 双糖酶缺乏，如小肠细菌、病毒感染后吸收不良，某些肠道寄生虫感染，成人乳 糜泻，嗜酸性肠炎，系统性肥大细胞增多症，whipple病等。 （3）胰腺外分泌功能不全所致消化吸收不良 如慢性胰腺炎、胰腺癌、 胰腺囊性纤维化等。 （4）小肠广泛病变 如肠结核、淋巴瘤、短肠综合征、肠道细菌过度繁 殖等。 （5）其他 高渗性导泻剂（如硫酸镁、甘露醇等），某些药物（如消胆胺、 秋水仙碱等）的作用。 2、 分泌性腹泻 （1）各种细菌的肠毒素 肠道某些细菌（如霍乱弧菌、产肠毒素大肠杆 菌、产气荚膜芽孢杆菌等）引起的肠炎，食物被某些细菌（如金黄色葡萄球菌、 产气荚膜梭状芽孢杆菌、真菌毒素等）污染引起的食物中毒。 （2） 内源性促肠道分泌物质 如血管活性肠肽瘤（VIP瘤）也称胰性霍 乱，VIP瘤是由胰岛细胞产生大量血管活性肠肽而引起腹泻、低钾、低胃酸等特 征的疾病。此外，类癌综合征、胃泌素六、甲状腺髓样癌等均伴有分泌促肠道分 比物质如5-羟色胺、胃泌素、前列腺素、P物质、降钙素、组胺等。 （3） 直肠、乙状结肠的分泌性绒毛腺瘤。 （4） 胆酸可促使结肠分泌增加 各种原因所致的胆酸回吸收障碍均可引 起分泌性腹泻，如各种广泛结肠病变、回肠切除、小肠瘘、肠道细菌过度繁殖等。 （5） 肠道淋巴回流障碍 如先天性淋巴管扩张、小肠淋巴瘤、克罗恩病、 肠结核等。 （6） 其他 某些药物（如胆碱能药物）、食物（如某些蘑菇、海鲜）、化 学毒物（如有机磷）中毒，先天性疾病（先天性腹泻）等。 3、 渗出性腹泻 各种原因引起的肠粘膜的炎症所致的腹泻。感染是导致 粘膜炎症最主要的原因。 （1） 感染性 细菌性感染（痢疾杆菌、沙门菌属、金黄色葡萄球菌、结 核杆菌等）、病毒性感染（轮状病毒、腺病毒单纯疱疹病毒等）、寄生虫性感染（融 组织性阿米巴等）、梅毒螺旋体感染、真菌感染（白色念球菌、隐球菌等）。 （2） 非感染性 炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、放射性肠炎、 缺血性肠炎、肠道肿瘤、嗜酸性为肠炎和食物过敏、系统性红斑狼疮等。 4、 运动性腹泻 肠易激综合征、甲状腺功能亢进、类癌综合征、回盲瓣 切除术后、糖尿病性神经病等。 不同疾病的临床特点 一病史 急性腹泻的流行病学及进餐情况对诊断具有非常重要的意义。急性细菌性痢 疾常在夏秋季发病，可有痢疾的接触史。细菌性食物中毒。化学毒物中毒或其他 食物中毒常在集体中暴发或同餐者在短期内先后发病。由变态反应引起的腹泻可 伴有尊麻疹、血管神经性水肿及嗜酸性粒细胞的增多。以发热起病的急性腹泻， 须注意急性全身性感染。小儿夏秋季流行性腹泻，经多次便培养未发现致病菌， 可能为病毒性腹泻。腹部大手术。长期应用广谱抗生素。肾上腺皮质激素或抗癌 药物治疗的衰弱患者，出现顽固性腹泻，粪便由稀糊状变为黏液状或脓血样，可 能为白色念珠菌性肠炎。 慢性腹泻：细菌性痢疾，常有急性痢疾史，多有左下腹痛及里急后重，粪便 量少且排便次数多。慢性阿米巴性痢疾排便呈果酱样。夜间被便意扰醒常为器质 性疾病。因肠蠕动而促使患者觉醒排便，或表现为鸡鸣痢（五更泻）可见于结肠 的慢性炎症，如慢性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核等。 腹泻的伴随症状常有助于提示诊断。结肠性疾病常伴下腹疼痛，排便后腹痛 往往减轻或消失；小肠病变疼痛常在脐周或右下腹，腹泻之后腹病一般不缓解。 腹泻伴有里急后重提示直肠与乙状结肠疾病。腹泻伴有发作性绞痛、局限性腹胀 与肠蠕动亢进，提示不完全性肠梗阴，可见于肠结核、克罗恩病、小肠不断改进 性淋巴瘤、结肠直肠癌等。无腹痛的慢性腹泻常为非炎症性病变，如吸收不良综 合征、大部分肠切除术后、慢性消化不良。伴有食欲缺乏者见于慢性胆道疾病。 成人脂肪泻则表现为食欲亢进。 二体格检查 腹泻常为某些疾病的症状，体格检查常可发现原发病的体片。急性腹泻常有 脱水的体征，如眼窝下陷、皮肤干燥而缺乏弹性。小肠吸收不良综合征，可有营 养不良的表现，甚至呈不断改进病质状态。不完全性肠梗阴引起的腹泻，腹部可 见到肠型及蠕动波，肠呜音亢进。腹部压痛：溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾可 有左下腹部压痛，右下腹部触到肿块、肠结核、克罗恩病、阿米巴肠病、克罗恩 病、肠结核。小肠病变的压痛多在脐周围。腹部肿块、肠结核、克罗恩病、阿米 巴肠病有时可在右下腹部触到肿块，结肠的癌肿可在相应的部位触到肿块。直肠 癌可通过肛门指栓发现。 三实验室检查 1、 粪便检查：为腹泻最基本检查，包括外观、镜检与培养等。镜检注意有 无红细胞、白细胞、虫卵、原虫等，涂片的不同染色可达到不同的检测目的，如 革兰染色可做细菌学检查，注意球杆比例，苏丹III染色可检查有无脂肪滴，碘染 色检查有无淀粉颗粒。粪便的真菌谱分析都有助于腹泻的病因学诊断。 2、 其他检查：血常规、血沉、电解质、尿素氮、二氧化碳结合力等。如怀 疑为胃源性腹泻，应进行胃液分析。对疑为甲状腺功能亢进患者，可做相关检查 如基础代谢率。甲状腺吸碘率等。 3、 吸收功能检查：D-木糖吸收试验、维生素B12吸收试验、胰功能试验等。 主要用于诊断脂肪泻，表明腹泻为胰源性。 四器械检查 1、 X线检查：腹部平征可显示部分肠梗阴、钙化胆石、胰腺钙化、淋巴结 钙化等。胃肠道钡餐可观察消化道运动功能状态，了解有无器质性病变钡剂灌肠 常有助于结肠各种病变的诊断。CT、内镜逆行胰胆管造开术有助于肝、胆、胰疾 病的诊断。 2、 内镜检查：有助于胃、结肠病变的诊断，必要时还可做纤维小肠镜检查。 3、 B型超声波检查：有助于胃、胆疾病可疑腹部肿块的诊断。 腹泻鉴别诊断： 腹泻的鉴别诊断应对病程、排便情况、伴随症状及病原检查进行教诊断。 一急性腹泻 1、急性细菌性痢疾 急性细菌痢疾（急性菌痢）是感染性腹泻最常见的原因。主要在夏秋季发病。 可行成大、小流行。潜伏期多为1-2d，长可达7d。患者常以畏寒、发热和不适 感急骤起病，有腹痛、腹泻，排便每天10余次至数10次。常伴里急后重、恶心、 呕吐与脱水。粪便在病初可为水样，以后排出脓血便或黏液血便。镜检可见大量 红、白细胞，烘便培养可培养出痢疾杆菌。 中毒型菌痢以儿童多见或年龄较大，体质衰弱，营养不良者。中毒型菌痢有 时以高热、抽搐等毒血症症状为主要表现。需以棉拭子由肛门取粪便进行镜检或 细菌培养常可明确诊断。 急性菌痢应与阿米巴性痢疾相鉴别，鉴别要点有:①阿米巴性痢疾多为散发， 常无发热一般无里急后重；②排便情况较急性痢疾次数少，量较多，常呈果酱样； ③腹部压痛较轻，多在右下腹；④粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体及其包囊。 2、 沙门菌属性食物中毒 沙门菌属性食物中毒是细菌性食物中毒的主要形式。①常由于食物（肉类、 蛋类、鱼类）污染而暴发；②往往同席多人或在集体食堂中多发病。致病菌以肠 炎、鼠伤寒与猪霍乱沙门菌较常见，潜伏期一般为8 — 24h；③表现为急性胃肠 炎，常伴畏寒、发热等全身性感染的症状，早期可有菌血症，可伴有腹绞痛、胀 气、恶心。呕吐等症状，偶有里急后重；④腹泻水样便，深黄色或带绿色，有恶 臭，每天数次至十数次。粪便混有未消化的食物及少量裁液，偶带脓血。霍乱样 暴发性急性胃肠炎型沙门菌感染，患者均有剧烈的呕吐与腹泻，体温初升高随即 下降。常出现严重的脱水、电解质紊乱、肌肉痉挛、少尿或无尿，如抢救不及时， 可在短时内因周围循环衰竭或急性肾衰竭而死亡。与其他细菌感染性胃肠炎的鉴 别主要是由患者的呕吐物或粪便中培养出沙门菌。 3、 病毒性胃肠炎 病毒性胃肠炎的主要表现为儿童或成人的夏季流行性、无菌性腹泻。临床特 点是高度传染性和极低的病死率，有轻度的发热、不适感。恶心、呕吐与稀便等 症状。主要诊断依据有：①夏季流行，高度传染；②临床症状和体征较轻，病程 有自限性；③除外其他细胞所致的腹泻；④粪便中可分离出轮状病毒。 4、 霍乱与副霍乱 副霍乱系由Eltor弧菌引起，流行特点与霍乱不同，多为地方性流行。也可 散发或呈跳跃式。此菌的培养特点，临床表现与病理改变均与霍乱弧菌相同。 4.1霍乱的临床特点①潜伏期一般为2 — 3d，也可短至数小时或6d之久；② 发病急骤，呕吐与腹泻剧烈，呕吐为喷射性，反复不止，粪便及呕吐物为米泔水 样用，排便量大而无粪质；③严重的脱水，可致周围循环衰竭，血压下降出现休 克，严重者可有高热、少尿、无尿、肾衰竭死亡；④常伴肌肉痉挛，尤其是迷肠 肌及腹肌为明显。 4.2诊断依据①流行病学特点；②典型的临床表现调特殊的细菌学检查与血 清学检查。 5、 伪膜性肠炎：伪膜性肠炎是由肠道内顽固性梭状芽胞杆菌异常增殖，产 生大量毒素引起。从患者粪便中可检出假膜。假膜外观多呈半透明物质，蛋清样， 肉眼较难辨认。将其放人10%甲醛溶液中，则外观较清楚。临床特点：腹水样 便，重症者混有假膜。每日腹泻数次至数十次，很少为脓血便。多有诱因，如大 手术后、大面积烧伤、严重感染。应用广谱抗生素等。诊断依据①有诱发因素； ②粪便中有假膜；③肠镜活检或粪便培养可发现顽固性梭状芽胞杆菌，或检出此 菌的毒素。 6、 血吸虫病：早期血吸虫病中84. 6%有腹泻，可为单纯性腹泻，大便稀 据或水样，也有的为痢疾样腹泻。腹泻大多为持续性，少数为间歇性，病程长短 不一。诊断要点：①与疫水接触史；②粪便毛蝴孵化法阳性；③肠镜粘膜活组织 检查，发现血吸虫卵即可确诊。 二慢性腹泻 1、慢性细菌性痢疾：慢性细菌性痢疾（慢性菌痢）多由于急性菌痢治疗不 当演变而成。细菌学分析，近十多年来国内志贺型菌痢逐渐减少，而弗氏型与宋 氏型相对增多，弗氏型易于演变为慢性。 慢性菌痢的临床特点，根据临床表现可将其区分为下列三型： 慢性隐匿型：患者过去有急性菌痢史，已隔两个月以上无症状，但肠镜检查 有病理改变或同时粪便培养痢疾杆菌阳性。 慢性迁延型：患者可有不同程度的腹部症状。如腹痛、腹胀、长期腹泻或腹 泻便秘交替出现。粪便间歇地或经常地带有部液或脓血。左下腹压痛，乙状结肠 变粗变厚易触及。患者常有营养不良，体重减轻与乏力。 慢性型急性发作：患者在慢性过程中，因某种原因，如受凉、饮食失调激惹 而急性发作。腹痛与腹泻加重，便脓血，里急后重，可伴有发热，临床与急性菌 痢相似。 慢性菌痢主要诊断依据：①过去急性痢疾史；②粪便外观呈粘液性、粘液血 便或脓血便。镜检可见红细胞及白细胞；③粪便或肠镜从病灶处取标本培养可获 阳性结果，多次培养可提高阳性结果。标本越新鲜阳性率越高。粪便的性质与阳 性率关系甚大，一般的规律是：脓血样便〉血性部液便〉税液便＞成形便。与慢 性阿米巴性痢疾鉴别，主要依靠粪便镜检发现溶组织阿米巴，或抗阿米巴治疗有 效。与其他慢性腹泻的鉴别主要依靠病原学检查和诊断性治疗。 2、 溃疡型肠结核：肠结核多见于20 — 40岁的女性，多数有肠外结核，以肺 结核居多，可有消化不良症状。在急性进展期可有毒血症症状，如发热、盗汗、 腹痛、腹泻、体力减退、消瘦等。排便每日3 — 4次，多在餐后发作，粪便呈糊 状或水样便，一般无脓血便。主要诊断依据：①有结核中毒症状；②肠镜活组织 检查为干酪样坏死组织；③抗结核治疗有效。此外，肠外结核病史有一定参考价 值。 3、 肠道菌群失调：在正常大便菌谱中，常住菌占90%以上，其中大肠杆菌 和肠球菌各占一半。过路菌不超过10%，芽胞菌与酵母菌虽也属常住菌，但数 量不超过总菌数的10%。如过路菌繁殖显著超过正常值（40%以上人则引起菌 群失调，临床上出现腹泻。双歧杆菌属的减少也是菌群失调的重要因素之一。主 要诊断依据：①多有诱发因素，如体质衰弱，应用广谱抗生素等；②大便菌谱分 析；③调节菌群治疗有效。 4、 大肠癌：大肠癌多在中年以上，排便习惯改变，便秘或腹泻或便秘腹泻 交替、便血等。主要诊断依据：①近期内出现持续性腹部不适、隐痛、胀气等； ②排便习惯改变；③不明原因的贫血、乏力或体重减轻；④结肠触及肿块；⑤钡 灌肠或肠镜检查发现占位病变，肠镜下活组织检查可确诊；⑥直肠癌肛门指检可 触及肿物。 5、 溃疡性结肠炎：本病在我国发病较低，临床症状一般较轻，有严重并发 症者少见。 5.1、发病以20 — 40岁最多。腹泻常为早期症状，反复发作，经久不愈。排 便每日3 — 4次，重者每日可达10余次。多伴里急后重。约半数患者有腹泻便秘 交替。受凉及饮食失调常为诱因。发作期粪便呈水样或糊状，多数为粘液血便或 脓血便。重症患者常有肠外表现，如关节炎、虹膜炎、结节性红斑等。部分患者 肝脾肿大。 5.2、 X线检查：一般不用于活动期重症患者。钡灌肠X线征有：①肠管变 细、结肠袋消失、肠倾短；②管壁边缘毛糙呈锯齿状或毛刷样；③肠腔内有小龛 影或龛状存钡区；④肠腔内有颗粒状充盈缺损，为假息肉。 5.3、 肠镜检查所见：①肠部膜充血、水肿、质地变脆，触之易出血；②就 膜呈颗粒感，失去光泽、粗糙不平；③溃疡大多表浅、多发、大小形态不一。溃 疡表面有白色渗出物，也可为血性脓液；④假息肉或炎性息肉形状多样，有蒂或 无蒂。有时出现桥样增生。 5.4、 诊断依据1993年在太原的全国慢性非感染肠道疾病学术研讨会，根据 国际的诊断标准，结合我国的情况，提出了对溃疡性结肠炎的试行标准：①诊断 本病须先排除菌痢、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核、克罗恩病、放射性肠 炎等；②具有典型的临床表现并至少有内镜或X线检查的特征性改变中的1项； 或③临床症状不典型，但有典型的肠镜或X线表现或病理活检证实。 6、克罗恩病 克罗恩（Crohn）病与溃疡性结肠炎同属非特异性炎性肠病。可发生在消化 道的任何部位，主要侵犯回肠末端。青壮年好发，北京统计平均年龄为35岁， 慢性发病，反复发作。 6.1、 常见的症状腹痛，位于右下腹或脐周，可有腹泻，或腹泻便秘交替 出现，粪便可有脓血。发热、体重减轻也常见。 6.2、 常见的并发症有消化道出血，瘦管形成，肠穿孔形成肠壁或肠管周围 脓肿，肠梗阻等。 6.3、 X线征有：①病变呈节段性分布；②可有裂隙状溃疡、肠管边缘有较 深的毛刺；③假息肉呈颗粒状充盈缺损；④鹅卵石样改变；⑤肠管可有多发性狭 窄。 6.4、 肠镜所见病变呈跳跃式，溃疡深而不规则或为纵行溃疡，可有假息肉 形成。组织活检为非干酪样肉芽肿。 6.5、 诊断依据①临床症状典型者均应考虑本病；②典型的X线表现；③肠 镜有纵行溃疡及鹅卵石样改变。④病理组织学检查。 Crohn病与肠结核鉴别较困难，特别是增殖型肠结核。如临床上不易鉴别， 可通过肠镜进行活组织检查，也可进行试验治疗，必要时剖腹检查。 7、 胰源性吸收不良：胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏，而 引起的肠消化和吸收不良所致。常表现为脂肪泻，多见于慢性胰腺炎与胰腺癌的 晚期。胰源性吸收不良的诊断须根据下列一项或多项进行诊断。①患者有脂肪泻 与肉质泻，胰腺消化功能试验证明脂肪、肌肉与淀粉的消化均有障碍；②十二指 肠引流液中缺乏胰淀粉酶；③胰泌素兴奋试验时，胰腺无消化酶分泌或缺乏正常 的分泌，④碘一油酸试验正常，而碘一甘油酸酯试验粪便放射性排量增加（正常 0 — 4%）。⑤给胰酶替代治疗，能改善蛋白与脂肪的消化与吸收不良。 8、 肠易激综合征：肠易激综合征为临床上常见的一种肠道功能性疾病。表 现为结肠运动功能过度增强或蠕动波异常。临床上常有腹泻、便秘、腹痛等症状， 发病多与精神因素有关。诊断依据：①临床上有腹泻、便秘、腹痛等症；②无消 瘦、发热或腹泻的阳性体征；③粪便检查无阳性发现；④X线钡餐及肠镜检查无 器质性改变。