常见心律失常课件

宜宾市二医院 心内科 1 典型心电图各波段命名典型心电图各波段命名 P P波：波：心房除极过程电压和时间的变化。QRSQRS波波群群：心室除极过程电压和时间的变化，包括Q波、R波和S波。T T波波：心室快速复极过程电压和时间的变化。PRPR间间期期：P波起点至QRS波群起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。STST段段：心室缓慢复极阶段电压和时间的变化。为QRS波群终点到T波起点的一段。QTQT间间期期：心室开始除极至心室复极结束的总时间。U波：产生机制不明，有多种学说，与血钾水平有关。2QRS波群命名及不同形态：波群命名及不同形态：QRS波群中第1个向下的波称为Q波（q波），第1个向上的波称为R波（r波），R波之后向下的波称为S波（s波）。S波以后再向上的波为R(r)波，R波后再向下的波为S（s）波。仅有向下的波称为QS波。3心电图描记心电图描记 标准导联标准导联：导导联联：左上肢接正极（黄色），右上肢接负极（红色）；导导联联：左下肢接正极（绿色），右上肢接负极（红色）；导导联联：左下肢接正极（绿色），左上肢接正极（黄色）；单极加压肢体导联：单极加压肢体导联：aVR：右上肢（红色）连接正极，左上肢和左下肢共同连接负极；aVL：左上肢（黄色）连接正极，右上肢和左下肢共同连接负极；aVF：左下肢（绿色）连接正极，左上肢和右下肢共同连接负极；4心电图描记心电图描记单单极极胸胸前前导导联联：负极同时连接左上肢、右上肢和左下肢，相当于心脏中心，正极连接胸前不同位置。V1：胸骨右缘第4肋间；V2：胸骨左缘第4肋间；V3：在V2与V4连线之中点；V4：左第五肋间锁骨中线处；V5：左腋前线上与V4同一水平；V6：左腋中线上与V4同一水平；V3R：右胸前与V3相对应处；V7：左腋后线上与V4同一水平；V4R：右胸前与V4相对应处；V8：左肩胛线上与V4同一水平；V5R：右胸前与V5相对应处；V9：左脊柱旁线与V4同一水平；5心电图测量心电图测量 心电图每个小方格长、宽各为1mm，每个大方格（横、纵各5个小方格）长、宽各为5mm。心电图横向坐标的距离代表时间，一般走纸速度为25mm/s，则每1小格代表0.04s，每1大格代表0.2s，每秒钟走纸5个大格；心电图纵向坐标的距离代表电压，一般标准电压设置为1mV(毫伏)10mm（即10小格），则每1小格电压是0.1mV。6心电图测量心电图测量心电图常规测量：心率、P波电压和时间、PR间期、QRS电压和时间、ST段偏移、QT间期、心电轴等。心率1500R-R间隔（小格数）30个大格内QRS波群的次数10 15个大格内QRS波群的次数20 若每3个大格出现1次QRS，则心率100次分 若每5个大格出现1次QRS，则心率60次分 若每2个大格而3个大格出现1次QRS，则心率在 100150次分 7正常心电图特点（以下数值以走纸25mm/s，标准电压1mV=10mm为准）一、一、P波波时间时间：0.11秒电电压压：肢体导联0.25mV(2.5mm)，胸导联0.2mV(2.0mm)形形态态：呈圆拱状，较光滑。、aVF、V5、V6导联直立，aVR导联倒置。二二、P-R间间期期：正常成人心率（60100次/分）时，P-R间期为0.120.20秒。8三、三、QRS波群波群时时间间：QRS时间0.11秒（0.060.10秒）；Q波时间0.04秒。电电压压：Q波波电电压压同导联R波的1/4（aVR导联除外）R波电压波电压：导1.5mV(15mm)aVR导0.5mV(5mm)导2.5mV(25mm)V1导1.0mV(10mm)aVL导1.2mV(12mm)V5导2.5mV(25mm)aVF导2.0mV(20mm)RV1+SV51.2mV(12mm)RV5+SV10.5mV(5mm)各胸导QRS各波电压代数和绝对值应0.8mV(8mm)9三、三、QRS波群波群形形态态：、V5、V6导联QRS主波向上，aVR、V1导联主波向下。V1至V6导联R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1无q波，但可呈QS波。R/S V1导1四、四、ST段：段：下移：任何导联均0.05mV(0.5mm)(导联例外)上移：肢导0.1mV(1mm)胸导V1V30.3mV(3mm)、V4V60.1mV(1mm)五五、T波波：一般与QRS波群主波方向一致，电压不低于同导 联 R波 的 1/10，但 最 高 一 般 0.8mV(8mm)(V3导 联1.2mV(12mm)六六、Q-T间间 期期：成 人 正 常 心 率 时，Q-T间 期 0.44秒（0.360.44秒）正常心电图特点10心律失常心电图分析方法心律失常心电图分析方法心心律律失失常常定定义义：心脏冲动的起源部位、频率、传递顺序、速度等任何一个环节发生了异常，均称为心律失常。心律失常心电图分析要点心律失常心电图分析要点 1.浏览心电图全貌，注意导联是否接错，各导联定 准电压、描记速度。2.选择P波、QRS波清晰的导联分析心律失常（常用 、V1导）。3.找出P波，观察P波形态、节律、规律。4.找出QRS波群的规律，注意它的形态。5.查明P波与QRS波群之间的相互关系（P-R间期、比例关系等）。6.注意形态异常的P波及与众不同的QRS波群。1112心律失常分类心律失常分类 窦性心动过速 窦房结性 窦性心动过缓 冲动形 心律失常 窦性心律不齐 成异常 窦性停搏 被动性异 逸搏 房性、交界区性、室性心 位心律 逸搏心律 房性、交界区性、室性律 异位心律 早搏失 主动性异 阵发性心动过速常 位心律 心房扑动、颤动 生理性 干扰、脱节 心室扑动、颤动 冲动传 病理性 窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞 导异常 房室间传导途径异常 预激综合征13常见心律失常心电图诊断要点及识图常见心律失常心电图诊断要点及识图窦性心律及窦性心律失常窦性心律及窦性心律失常 一、正常窦性心律：一、正常窦性心律：1.窦性P波规律出现，呈拱形、圆钝、较光滑，、V5、V6导联直立，aVR导联倒置。2.P-R间期0.120.20秒。3.P-P频率（R-R频率）在60100次/分。4.各P-P间距相差0.12秒。5.QRS时间0.11秒。6.心电轴0-90度 14正常心电图正常心电图1516正常心电图正常心电图17二、窦性心律不齐：二、窦性心律不齐：1.窦性P波。2.P-R间期正常。3.P-P间距不规律，同一导联P-P间距相差0.12秒。三、窦性心动过速：三、窦性心动过速：1.窦性P波。2.P-R间期正常。3.P-P频率100次/分。4.P-P间距可略不齐，但P-P间距差0.12秒。四、窦性心动过缓：四、窦性心动过缓：1.窦性P波。2.P-R间期正常。3.P-P频率60次/分。4.P-P间距可略不齐，但P-P间距差0.12秒。（二）房性逸搏心律：（二）房性逸搏心律：1.房性逸搏连续出现三次或三次以上。2.频率5060次/分，节律较规则。25二、交界性逸搏及交界性逸搏心律二、交界性逸搏及交界性逸搏心律（一）交界性逸搏：（一）交界性逸搏：1.在一较长心搏间歇（1.2秒或以上）后延迟出现的交界性QRS波群，形态正常或略有变化。2.QRS波群前无P波或之前、之后有逆行P波，在前时P-R间期0.12秒，在后时R-P间期0.12秒。3.在P波后有一个相关的正常形态的QRS波群（否则为差异性传导）。4.多数代偿间歇不完全。5.APS可以是间歇性的，也可以形成二联律、三联律。31房性早搏：房性早搏：32房性早搏二联律：一例房性早搏二联律：一例60岁男性，伴有高血压，房性岁男性，伴有高血压，房性早搏二联律。每个心跳后都跟随一个房性早搏早搏二联律。每个心跳后都跟随一个房性早搏 333435（二二）加加速速性性房房性性自自主主心心律律（非非阵阵发发性性房房性性心心动过速）动过速）1.连续出现3次或三次以上房性早搏，频率70140次/分，节律规则。2.QRS波群形态正常，P-R间期0.12秒。（三三）阵阵发发性性房房性性心心动动过过速速（见阵发性室上性心动过速）P波形态各异，波形态各异，P-P、P-R不等者称为不等者称为多形性多形性或或紊乱性紊乱性房性心动过速房性心动过速 36二、主动性交界性异位心律二、主动性交界性异位心律（一）交界性早搏（一）交界性早搏（NPS）：）：1.提前发生的QRS波群，形态正常。2.在QRS波之前或之后可有逆行P波，也可无相关P波，P在前时P-R间期0.12秒，P在后时R-P间期160次分，节律规则。2.QRS波群形态、时间正常（伴室内差异性传导或束支阻滞者例外）3.如能判别P的形态，及P-R间期或R-P间期，则可鉴别是阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速或者或者阵发性交界性心动过阵发性交界性心动过速速40414243 三、主动性室性异位心律三、主动性室性异位心律（一）室性早搏（一）室性早搏1.提前发生的QRS波群，其前无相关的P波。2.QRS波群宽大畸形，时间0.12秒，其后的T波常与QRS主波相反。3.完全性代偿间歇。4.可有多形性室早或多源性室早。5.VPS可以是间位性的，也可形成二联律、三联律。4445（二）加速性室性自主心律（非阵发性室性心动过速）（二）加速性室性自主心律（非阵发性室性心动过速）1.连续3次或3次以上的室性早搏，频率60120次分（介于室性逸搏心律（一般120次分）之间，节律规则。2.QRS宽大畸形，时间0.12秒。3.易发生室性融和波及心室夺获。发作时，QRS频率逐渐增快（温醒现象），终止时逐渐减慢。464748（三）（三）阵发性室性心动过速（阵发性室性心动过速（PVT）1.连续3次或3次以上的QRS波群，频率（心室率）120180次分，节律规则。2.QRS宽大畸形，时间0.12秒。3.如能发现P波，则P波与QRS之间无固定关系，且频率0.12s室速的波形与室性早搏时的形态一致室速的波形与室性早搏时的形态一致50室性心动过速室性心动过速室房分离：室房分离：69岁男性一例，下壁心肌梗死后岁男性一例，下壁心肌梗死后2周周51（四）宽（四）宽QRS波群心动过速、窄波群心动过速、窄QRS波群心波群心动过速、短阵心动过速动过速、短阵心动过速52（五）尖端扭转型室速（五）尖端扭转型室速53尖端扭转性室速：一例尖端扭转性室速：一例60岁男性，有缺血性心脏病岁男性，有缺血性心脏病多形性室性心动过速（尖端扭转性）多形性室性心动过速（尖端扭转性）宽大的宽大的QRS波群伴有多种形态波群伴有多种形态R-R间期的改变间期的改变电轴看起来象围着等电位线扭曲电轴看起来象围着等电位线扭曲识别这种形式的心律失常很重要，因为引起这种心律失常的原因识别这种形式的心律失常很重要，因为引起这种心律失常的原因在很多情况下是可以逆转的，如心脏轻度阻滞、低钾或低镁、药在很多情况下是可以逆转的，如心脏轻度阻滞、低钾或低镁、药物的影响（如三环类抗抑郁药过量）、先天性长物的影响（如三环类抗抑郁药过量）、先天性长QT间期综合症、间期综合症、其它原因引起的其它原因引起的QT间期延长（如缺血性心脏病）间期延长（如缺血性心脏病）54 扑动与颤动一、心房扑动一、心房扑动1.P波消失，代之以240350次分，形态、间距及振幅均相同的锯齿波（F波）（扑动波）；2.QRS波群规律或不规律出现，房室传导比例多为2：16:1；3.心电图无明确的基线。55 心房扑动房扑房扑2：1房室传导：房室传导：57岁女性，房扑岁女性，房扑2：1传导。如果心率在传导。如果心率在150次次/分以上，应怀疑房扑分以上，应怀疑房扑2：1传导。下图示心房律是心室率的传导。下图示心房律是心室率的2倍倍5657二、心房颤动二、心房颤动1.P 波消失，代之以大小不同，形态各异、间隔不齐的 f 波，频率350600次分。2.QRS形态多为正常，QRS间距极不规则。3.可伴不完全性房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞（此时心室率4060次分）。5859 心房颤动心房颤动 二尖瓣狭窄心房纤颤：一例75岁女性，二尖瓣狭窄心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。60心房纤颤伴快速室性心率：心房纤颤伴快速室性心率：一例一例7676岁男性，伴呼吸困难岁男性，伴呼吸困难 心房纤颤伴快速室性心率，心室律绝对不匀齐心房纤颤伴快速室性心率，心室律绝对不匀齐61心房纤颤伴左束支传导阻滞：一例心房纤颤伴左束支传导阻滞：一例6060岁女性，伴高血压岁女性，伴高血压有时可能与室性心动过速混淆，但仔细观察会发现心律不有时可能与室性心动过速混淆，但仔细观察会发现心律不整齐。整齐。绝对不匀齐的心律提示心房纤颤绝对不匀齐的心律提示心房纤颤62心房纤颤伴完全性房室传导阻滞：心房纤颤伴完全性房室传导阻滞：一例一例8282岁老年女性，伴有眩晕，发作时心房纤颤和完全岁老年女性，伴有眩晕，发作时心房纤颤和完全性房室传导阻滞。性房室传导阻滞。心房颤动波，无心房颤动波，无P P波，心室率整齐，波，心室率整齐，QRSQRS波整齐，室性逸波整齐，室性逸搏心律搏心律63三、心室扑动三、心室扑动1.QRS波群和基线消失，出现连续、规则的扑动波，呈正弦型。2.频率180250次分四、心室颤动四、心室颤动1.QRS波群和基线消失，代之以连续、及不规则、高低不等的 颤动波。2.颤动波频率250500次分。64心室扑动心室扑动65 房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVBAVB）一、一、度度房室传导阻滞房室传导阻滞1.P-R间期0.21秒（成人），或0.18秒（儿童）。2.每个P波后均有QRS波群，形态正常。3.前后两次心电图P-R间期差距0.04秒。66二、二、度房室传导阻滞度房室传导阻滞（一）一）度度型型AVB（文氏现象、莫氏（文氏现象、莫氏型）型）1.P-R间期依次逐渐延长，直至发生一个P波未下传，心室搏脱落，以后再次周期性重复。2.脱落后的R-R间期最长，以后R-R间期逐渐缩短。3.长R-R间期小于两个短RR间期之和。4.P-P间期规则相等。6768（二）（二）度度型房室传导阻滞（莫氏型房室传导阻滞（莫氏型）型）1.P-R间期固定不变，周期性出现P波未下传，心室搏脱落现象。2.P-R间期可在正常范围，也可延长或缩短。3.房室传导比例2:1、3:2或4：34.R-R间距规则，长R-R间期等于短R-R间期的两倍。697071三、高度房室传导阻滞三、高度房室传导阻滞1.符合度型房室传导阻滞特点。2.半数以上P波未下传。四、四、度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）1.P波与QRS波群完全失去固定关系。2.P-P间期固定，RR间期固定，心房率心室率。3.心室率在3045次分。QRS波群可以是室上性的，也可以是室性的。72737475 完全性房室传导阻滞：一例70岁老年男性，运动耐量降低。完全性房室传导阻滞；下面标记显示P波，可见其与QRS波群无关；心室通过室性逸搏心律除极。76五、房室分离现象五、房室分离现象 QRSQRS波频率快于波频率快于P P波波77房室传导房室传导 P波与波与QRS之间的关系之间的关系全部全部P P波波与与QRSQRS相关相关 PR间期固定且在正常范围 正常窦性心律正常窦性心律 PRPR间期短于间期短于0.12sP0.12sP波在波在QRSQRS前、后或前、后或埋于其中埋于其中 房性或结性心律房性或结性心律 预激综合征预激综合征 PRPR间期不固定，但间期不固定，但P P波总在波总在QRSQRS之前之前 房内游走心律房内游走心律PRPR间期固定但长于间期固定但长于0.20s(I0.20s(I度度AVB)AVB)多形性房速多形性房速部分部分P P波总波总与与QRSQRS相关相关 PRPR间期逐渐延长直至间期逐渐延长直至QRSQRS脱落脱落IIII度度I I型型AVBAVB PRPR间期固定但有间期固定但有QRSQRS脱落脱落IIII度度IIII型型AVBAVB P P波与波与QRSQRS完全不相完全不相关关 QRSQRS波频率慢于波频率慢于P P波（波（IIIIII度房室阻滞）度房室阻滞）阻滞部位在房室阻滞部位在房室结结 阻滞部位在心室阻滞部位在心室 QRSQRS波频率快于波频率快于P P波波 （房室分离）（房室分离）78 预激综合征及相关心律失常预激综合征及相关心律失常一、典型预激综合征（一、典型预激综合征（WPW）（）（Kent氏预激）氏预激）1.P-R间期缩短，0.12秒。2.QRS波群起始部模糊、粗钝，形成预激波（波）3.QRS波群时间延长至0.110.12秒。4.常伴有继发性ST-T改变。5.可诱发阵发性室上性心动过速二、预激合并房颤二、预激合并房颤三、预激合并宽三、预激合并宽QRSQRS波心动过速波心动过速四、预激合并窄四、预激合并窄QRSQRS波心动过速波心动过速798081WPW综合症伴房颤：综合症伴房颤：47岁男性，心电示岁男性，心电示WPW综合症伴房颤，心律绝对不综合症伴房颤，心律绝对不匀齐的宽匀齐的宽QRS波心动过速，心房的冲动通过房室结和旁道均可下传到心室；波心动过速，心房的冲动通过房室结和旁道均可下传到心室；房室结和旁道均房室结和旁道均下下传产生融合的传产生融合的QRS波群。只通过房室结下传产生窄的波群。只通过房室结下传产生窄的QRS波群（无波群（无波），只通过旁道下传产生非常宽的波），只通过旁道下传产生非常宽的QRS波群波群(有有波波)。有这种心律的人如果有这种心律的人如果R-R间期短，很容易发生室颤间期短，很容易发生室颤 828384起搏器心电图起搏器心电图858687