慢性病接诊记录书写范文“SOAP”
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1、SOAP记录范例(1)接诊记录接诊日期:2011年5月10日 主诉、病史(S):间断头晕、头痛十余年,加重两天。患者既往有高血压病10年,间断头晕、头痛,间断服用“复方降压片”控制血压, 使血压波动于150160/90100mmHg,期间最高血压曾达176/102mmHg, 年前在专科医 院治疗,开始接受规律性服药治疗,血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳,出现上述 症状加重,故来就诊。既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。 患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。査体、辅助检査(O):BP156/76mmHg,P68 次 / 分,R17
2、 次 / 分,T.36.9C,体重 51Kg神清,语利,无“满月脸”及体毛增多,双肺呼吸音清晰,心音有力,律齐,各瓣膜 区未闻及杂音;腹软无压触痛,双下肢无浮肿,双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及 杂音。实验室检查结果:血钾3.70mmol/L,血钠138.1mmol/L,葡萄糖98.2mg/d 1,尿素氮 16.5mg/d 1,肌酐1.01mg/d,甘油三酯304mg/d,总胆固醇193mg/d,高密度脂蛋白50mg/d, 低密度脂蛋,91mg/d。心电图:未见异常。诊断、评价(A):根据病人症状、病史及血压指标,可以诊断为高血压病,又经过系统查体并结合化验 指标,基本上可以排除继发性咼
3、血压的可能,故目前诊断为:1. 高血压病2级中危组2. 咼脂血症。患者病史较长,血压尚未达到理想范围。处理计划(P):诊断计划:1.查血糖、肝肾功能、眼底;2. 三个月后复查血脂。 治疗计划:规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。贝那普利片5mg,口服,每天1次 硝苯地平缓释片10mg,口服,每天2次 非洛贝特胶囊200mg,口服,每晚1次 健康指导:1.每天自测血压并记录,仔细观察病情变化,及时咨询及就医;2低盐、低脂饮食;3精神放松、保持愉快心情;4选择适当运动方式如步行、运动器材,但避免剧烈运动,控制体重; 5按时按量服药。医生签名:XXXSOAP记录范例(2)接诊记录接诊日期:201
4、1年5月15日主诉、病史(S):头晕、头痛明显好转,睡眠亦有明显改善。査体、辅助检査():BP140/72mmHg,P70 次 / 分,R18 次 / 分,T.36.5C,体重 51Kg神清,精神好,双肺呼吸音清晰,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,双下肢无 浮肿。实验室检查结果:空腹血糖:5.5mmol/L;眼底:(一);肝肾功能报告病人未带。诊断、评价(A):病人自上次就诊后能够按照医生医嘱规律服药、坚持每天步行运动、注意合理膳食, 症状改善较明显。血压仍未达到理想范围。血糖正常,眼底检查无异常发现。处理计划(P): 诊断计划:每六个月检查一次血糖;每年查一次眼底。治疗计划:继续目前各项
5、治疗方案。健康指导:1.解释病情,并告诉病人控制血压、坚持规律服药、锻炼和饮食控制的重要性, 以及高血压并发症的危害等。2嘱带肝肾功能检查报告来于近期再次就诊。医生签名:XXXSOAP记录范例(3)接诊记录接诊日期:2011年7月16日主诉、病史(S):劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天,无发热、胸痛、腹泻等症状;既往有慢性咽炎病史; 自测血压控制较平稳,血压值在120126/7480mmHg之间。査体、辅助检查():BP126/70mmHg,P80 次 / 分,R18 次 / 分,T.37.FC,体重 50Kg神清,咽红,充血明显,扁桃体无肿大,双肺呼吸音稍粗,心音有力,律齐,各瓣膜 区未闻及杂音;腹软无压触痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。诊断、评价(A):根据病史及查体结果,基本可以诊断为:慢性咽炎急性发作。应给予抗感染、清咽、 对症治疗。血压控制良好。处理计划(P):治疗计划:阿莫西林胶囊0.5,每天3次,口服 清咽颗粒5g ,每天3次,冲服西瓜霜含片 2片,每日4次,含服健康指导:1.注意劳逸结合,多饮白开水;2清淡饮食、避免辛辣刺激食物;3按医嘱服药,观察病情变化。医生签名:XXX继续以SOAP的形式进行记录
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