低体重新生儿麻醉指南课件

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1、低体重新生儿麻醉指南概念低体重新生儿（LBW）指出生一小时内体重不足2500g的新生儿 不论是否足月与麻醉相关的病理生理特点呼吸系统 呼吸窘迫综合征 低体重新生儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，肺容量减少，可并发肺气肿以及肺间质水肿。临床上表现为缺氧和高碳酸血症支气管肺发育不良 低体重儿由于肺，支气管发育不良，肺局部过度膨胀或膨胀不良，可表现为持续性呼吸困难。若机械通气如设置不当，可引起压力性或容量性肺损伤以及氧中毒，导致肺进一步病变胎粪吸入综合征 表现为呼吸功能不全，肺炎和窒息。当呼吸停止超过1530秒时，常有心动过缓和紫绀 循环系统 A 持续性肺高压 低

2、体重新生儿的肺血管反应性增高，低氧血症和酸中毒可增加肺血管阻力，肺高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀。B 动脉导管未闭 低体重新生儿主动脉和肺动脉之间的动脉导管仍然开放，导致左向右分流，常引起心衰 消化系统A 坏死性小肠结肠炎 小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死，肠穿孔，表现为肠管扩张，血便，酸中毒和感染性休克B 胃食管反流 新生儿存在生理性反流，而病理性反流可导致生存困难，呼吸异常，包括支气管痉挛或者窒息，食管炎，溃疡和胃肠出血C 黄疸 胆红素生成增多，排泄慢，低体重新生儿血清总胆红素常超15mg/dL,若加重可导致病理性黄疸，严重合并核黄疸 内分泌及电解质A 低血糖症 血糖低于1.

3、1mmol/l即为低血糖，表现为淡漠，肌张力低下，颤抖，窒息和惊厥B 低血钙 血清钙浓度低于7mg/ml或者离子钙低于3-3.5mg/dl即为低血钙，表现为易激惹、肌张力低下和惊厥。其它A 脑室内出血 与颅内血管发育不良有关，表现为心动过缓，呼吸不规则，窒息、惊厥、四肢肌张力低B 早产儿视网膜病 低体重新生儿未发育成熟的视网膜对氧极为敏感，大于30天，高浓度吸氧FiO2大于40%易导致视网膜病麻醉前准备麻醉前准备 1、术前评估 （1）通过Apgar评分和分娩史回顾，可以帮助麻醉医生发现围产期窒息史和存在的后遗症，家族史和孕妇用药史也很重要 （2）全面体检，系统评价 （3）重视实验室检测，血常规

4、、血糖、血生化等2、禁食 术前4小时禁母乳，乳制品，术前2小时禁饮 3、术前用药 术前半小时肌注阿托品0.02mg/kg以防止分泌物过多，迷走神经张力过高。另可肌注维K110mg，以补充凝血因子。4、术前准备（1）室温 应至26-30,可使用电热毯，照射加温。所输血液和液体也应加温 （2）估计出血情况 （3）术前纠正患儿存在的水电解质平衡紊乱麻醉方法的和装置1、骶管阻滞 骶管阻滞可单独也可和全麻同时使用（1）新生儿骶裂孔到蛛网膜下间隙比成人平直，可满足上腹部手术（2）可在全麻诱导后施行，侧卧位穿刺（3）局麻药的选择 常用利多卡因6-8mg/kg和罗哌卡因1-2mg/kg，其中利多卡因浓度，新生

5、儿0.5-0.8%，低体重新生儿0.25-0.5%（4）穿刺时易误穿硬膜。实验计量利多卡因1-2ml气管插管全麻适用于不宜骶管阻滞的儿童，胸脑部手术。麻醉诱导1、吸入麻醉诱导 常用七氟烷进行吸入麻醉诱导。七氟烷无刺激气道作用，诱导平稳快速。氧化亚氮不适用于低体重新生儿麻醉。麻醉过程中出现严重循环呼吸抑制，应降低甚至关闭吸入麻醉药，用100%氧气冲洗回路。麻醉诱导2、静脉麻醉诱导 若患儿具备静脉通路，可选择可控性好，副作用少的药物进行诱导，如丙泊酚，氯胺酮，也可以使用芬太尼或者辅以吸入麻醉增强镇痛。肌松药可以选择阿曲库铵，维库溴铵,罗库溴铵等气管插管 新生儿喉头位置较成人高，不易暴露声门。会厌较

6、长较硬，呈U型。选用喉镜常用直喉镜挑起会厌暴露声门。新生儿声门下环状软骨平面最为狭窄，覆盖假纤毛上皮细胞，与周围组织结合疏松，损伤后易引起水肿，因此插管时动作应轻柔。新生儿一般选用ID2.5-3.0号导管，并准备上下两个型号管备用。深度一般为10cm。插管后应听呼吸音，避免位置不正确，并使用呼末二氧化碳检测。麻醉维持 可采用吸入或静吸复合麻醉维持 低体重新生儿对吸入麻醉药的量较正常儿低，药物 过量与药物不足之间间隙很窄，药物半衰期长，药物清除率低，故要严控吸入及静脉麻醉药物的用量。另，早产低体重新生儿视网膜病发生率高，应避免纯氧吸入。术中通气（1）无阻力半开放式回路 气管插管后接改良T管。新鲜

7、气体流量为分钟通气量的3倍，可保留患儿自主呼吸，也可进行手控或辅助呼吸，不足之处在于麻醉药物浪费和手术间污染，因此常用于拔管是从控制呼吸到自主呼吸的过度。（2）循环式带活瓣回路 应注意在气管导管足够大的情况下主张选择无套囊的导管。通气模式常用压力限定模式，密切监视呼末二氧化碳浓度使其维持于35-45mmHg麻醉后处理因有窒息的危险第一个24小时心电监测是必需的。术后保留气管导管送入新生儿监护室进行呼吸机支持治疗较为安全拔管时应给与地塞米松0.5-1.0mg/kg，可有效防止喉头水肿注意：患儿完全清醒，呼吸频率，潮气量满意是才予拔管麻醉期间检测应包含：心肺听诊、血压、心电图、spo2、呼末二氧化

8、碳分压、体温、血糖、电解质、红细胞压积和尿量。重症患儿的监护还需测量有创动脉压，中心静脉压。这些检测可避免无创血压检测的不准确，能及时调整麻醉深度及其循环稳定。麻醉期间输血输液术前纠正电解质，术中合理输入丢失量和维持量。多采用去钾维持液。其包含：术前禁饮丢失量+正常维持输液量+麻醉引起失液量+手术所致失液量。速度应在10-20ml/(kg.h)。并根据HR,MAP,尿量等情况调节输液速度。麻醉期间输血输液围术期血糖的控制 术前若存在低血糖，可给予葡萄糖200mg/kg。后调整为2.5-5%含糖溶液6-8ml/（kg.min）术中可给予2.5%葡萄糖溶液，按4-15ml（kg.min）输注。血糖

9、150mg/dl，当减慢输液速度4-8mg/(kg.min)血糖250-300mg/dl，可给予胰岛素0.05-0.2U/(kg.h)麻醉期间输血输液输血量应根据出血量的多少来及时等量补充，心血管功能正常能耐受的丢失，此时需补充乳酸林格液，术中出血超过血容量及红细胞压积小于应及时补充全血或红细胞。新生儿对乳酸代谢能力差，酸中毒时宜用碳酸氢钠进行纠正。麻醉后并发症及其处理、术后呼吸暂停有窒息史的新生儿术后发生呼吸暂停的几率增加，多在术后小时发生，但也可在术后小时发生。原因：脑干发育不全导致对高碳酸血症与低氧血症的通气反应异常。肺不张，低温，麻醉药物的残留作用。因此术后应加强心肺功能的检测至术后麻醉后并发症及其处理低血压低体重新生儿心血管发育不全，代偿能力差，易诱发低血压。吸入麻醉药削弱新生儿压力感受器反射机制，并可持续至手术后期，致使新生儿对失血反应能力差，因维持血容量是关键。麻醉后并发症及其处理代谢并发症、高血糖常见于低体重新生儿术后恢复期应急反应。高血糖新生儿死亡率和颅内出血发生率高于血糖正常者，因此应严密监测血糖水平、术后低体温可导致代谢率和氧耗增加而引起低氧血症、酸中毒和呼吸暂停，还可导致肌松和麻醉药物作用时间延长，因此术后应注意保温。