儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识

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1、儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(版)之袁州冬雪创作肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae, MP)是儿童社区 获得性肺炎(Community-acquired pneumonia , CAP)的重 要病原之一，肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)占住院儿童 CAP 的 10%40%1,2，是儿 科医师广泛关注的临床问题近些年来，儿童MPP呈现很多 新的特点,有关 MPP 的诊断、抗菌药物的选择和疗程、激 素使用等诸多问题亟须规范.为此,中华医学会儿迷信分会 呼吸学组和中华实用儿科临床杂志组织专家颠末充分 讨论,对儿童 MPP

2、 的诊治形成了如下共识,供临床医师参 考.1 病原及发病机制MP 属于柔膜体纲,支原体属,革兰染色阴性,难以用光学 显微镜观察,电镜下观察由 3 层膜布局组成,表里层为蛋 白质及多糖,中层为含胆固醇的脂质成分,形态布局分歧 错误称,一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器,黏附于呼 吸道上皮.MP直径为25 |im,是最小的原核致病微生 物,缺乏细胞壁,故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药.MP感染致病机制复杂，能够与以下因素有关：(1) MP 侵入呼吸道后，借滑行运动定位于纤毛之间，通过黏 附细胞器上的 P1 黏附素等黏附于上皮细胞概况，抵抗黏膜 纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬；(2) MP 黏附于宿主细

3、胞后其合成的过氧化氢可引起呼吸道 上皮细胞的氧化应激反应，并分泌社区获得性肺炎呼吸拮 据综合征(CARDS)毒素等对呼吸道上皮造成损伤；(3) MP 感染除引起呼吸系统症状外，同时也能引起其他系 统的表示，提示免疫因素包含固有免疫及适应性免疫的多 个环节在MP感染的致病中起重要的作用3.2 风行病学MP 是儿童急性呼吸道感染的重要病原体，广泛存在于全球 范围，从紧密亲密接触的亲属及社区开端风行，容易在幼 儿园、学校等人员密集的环境中发生.经飞沫和直接接触传 播，潜伏期13周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性.每37年出现地区周期性风行，风行时间可长达1年，风 行年份的发病率可达到非风行年份的数

4、倍 4,5.MP 感染可 发生在任何季节，分歧地区的风行季节有差别，我国北方 地区秋冬季多见6，北方地区则是夏秋季节高发7.苏州 和杭州地区的研究均发现， MP 检出率与月平均温度呈正相 关，与其他气象因素关系不大 8,9.MPP 好发于学龄期儿 童，近些年来 5 岁以下儿童 MPP 的报导有增多1 0 .值得注 意的是，MP进入体内纷歧定均会出现感染症状，有报导采 取实时荧光定量聚合酶链反应（RTPCR）检测无呼吸道感染症 状的儿童，发现 MP 携带率为21.2%11.3 临床表示3.1 呼吸系统表示起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要表示 .中高度发热多 见，也可低热或无热 .部分患儿发热时伴

5、畏寒、头痛、胸 痛、胸闷等症状.病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶 有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳 样痉咳，病程可持续 2 周甚至更长 .多数患儿精力状况杰 出，多无气促和呼吸坚苦，而婴幼儿症状相对较重，可出 现喘息或呼吸坚苦.年长儿肺部湿啰音出现相对较晚，可有 肺部实变体征.MPP 重症病例可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵隔积气 和气胸12、坏死性肺炎等 13.少数患儿表示危重，发展 迅速，可出现呼吸拮据，甚至需要呼吸支持或体外膜肺支 持，可导致死亡14,15.3.2 其他系统表示大约 25%的 MPP 患儿有其他系统表示16，包含皮肤、黏膜 系统、心血管系统、血液系

6、统、神经系统、消化系统等 .常 发生在起病 2 d 至数周，也有一些患儿肺外表示分明而呼 吸道症状轻微.有报导，对大环内酯类耐药的 MP 感染更易 有其他系统表示17.皮肤、黏膜损伤罕见，皮肤受累的程度纷歧、表示多样， 斑丘疹多见，重者表示为斯琼综合征 (StevensJohnson syndrome)18；黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道， 可表示为水泡、腐败和溃疡.心血管系统受累亦较罕见，多为心肌损害 19 ，也可引起 心内膜炎及心包炎、血管炎，可出现胸闷、头晕、心悸、 面色惨白、出盗汗等症状.血液系统以自身免疫性溶血性贫血罕见，其他还有血小板 减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征

7、、弥散性 血管内凝血等.MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞.神经系统可有吉兰巴雷综合征(Guillain Barre syndrome)20、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积 水等表示.消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少数患儿表示为 胰腺炎.其他尚有肾小球肾炎和 IgA 肾病、中耳炎、突发性耳聋、 结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等.3.3 难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia， RMPP)1临床表示RMPP尚无明白的定义，今朝普遍承受的是指MPP经大环内 酯类抗菌药物正规治疗 7 d 及

8、以上，临床征象加重、仍持 续发热、肺部影像学加重者，可思索为 RMPP21,22.RMPP 年长儿多见，病情较重，发热时间及住院时间长，常表示 为持续发热、激烈咳嗽、呼吸坚苦等，胸部影像学停止性 加重，表示为肺部病灶范围扩展、密度增高、胸腔积液， 甚至有坏死性肺炎和肺脓肿23,24.RMPP容易累及其他系 统，甚至引起多器官功能障碍.4 影像学表示MPP 的早期肺部体征往往不分明，因此，临床上如怀疑MPP，应及时行胸部X线检查.单靠胸部X线很难将MPP与 其他病原菌肺炎相鉴别，可表示以下 4种类型25,26：(1) 与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影；(2)与病毒性 肺炎近似的间质性改变；

9、(3)与细菌性肺炎相似的节段性或 大叶性实质浸润影；(4)单纯的肺门淋凑趣肿大型.婴幼儿 多表示为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变 及胸腔积液多见.胸部CT检查较普通胸片可提供更多的诊断信息，同时有助 于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别，但需要严格掌握CT检 查的适应证22.MPP的CT影像可表示为结节状或小斑片状 影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气 管充气征、支气管扩大、淋凑趣大、胸腔积液等 27,28. 部分MPP可表示为坏死性肺炎13,29.肺实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收亦慢.一般 在4周时大部分吸收，8周时完全吸收；也有症状消失1年 后胸部X线才完全恢

10、复的报导26.5 实验室诊断5.1 病原学诊断5.1.1 分离培养从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断 MP感染的靠得住尺度，但惯例培养需1014 d甚至更长时 间，对临床早期诊断的意义不大，常常使用于回顾性诊断 和研究.疾速培养敏感性和特异性均不高，价值有限.5.1.2 血清学诊断今朝诊断MP感染的血清学方法包含特异性试验和非特异性 试验，前者常常使用的有明胶颗粒凝固试验（PA）、酶联免 疫吸附试验（ELISA）等.PA检测的是IgM和IgG的混合抗 体，单次MP抗体滴度$1:160可作为诊断MP近期感染或急 性感染的参考恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍 以上增高或减低

11、时，可确诊为MP感染22.ELISA可分别检 测IgM、IgG，单次测定MPIgM阳性对诊断MP的近期感染有 价值，恢复期和急性期MPIgM或IgG抗体滴度呈4倍或4 倍以上增高或减低时，同样可确诊为 MP 感染30.冷凝固 试验(CA)属于非特异性诊断，MP感染时阳性率仅为50%左 右，腺病毒、大小胞病毒、 EB 病毒等感染也可诱导血清冷 凝固素的发生，故仅作为MP感染的参考.MPIgM抗体虽然是感染以后出现的早期抗体，但一般感染后 45 d才出现，持续13个月甚至更长，婴幼儿由于免疫 功能不完善、发生抗体的才能较低，能够出现假阴性或低 滴度的抗体，因此评价成果时需要连系患儿的病程及春秋 综

12、合思索.此外还要注意今朝市场上各种抗体检测试剂盒生 产厂家和检测方法分歧，断定的阳性成果值有所差别.5.1.3 核酸诊断核酸诊断技术特异性强、敏感、疾速，可用于早期诊断 31,32.今朝实验室常常使用的方法有 RTPCR 技术，环介 导的等温扩增(LAMP)技术，RNA恒温扩增实时荧光检测(SAT) 技术等.RTPCR可以定性定量分析，LAMP技术需要采取的恒 温条件易实现，并能知足基层和现场调查的需要，SAT能反 映 MP 在人体内的生存情况，为疾病分期提供参考 .核酸扩 增诊断技术不受春秋、发生抗体的才能、病程早晚及用药 等因素的影响，在 MP 感染早期的检出率最高，但要与 MP 感染后的

13、携带状态区别，有研究显示，MP感染后1个月时 其 DNA 的检出率仍然高达 50%，MPDNA 持续携带的中位数时 间为 7 周，个别长达 7 个月之久33.研究显示核酸和血清学 2 种方法的结合检测可以提高检出 率34，因此，建议有条件的单位展开结合检测.5.2 血氧饱和度测定低氧血症是肺炎死亡的危险因素，因此在有条件的单位， 对 MPP 患儿应监测动脉血氧饱和度.经皮血氧饱和度测定提 供了非侵入性检测动脉血氧饱和度的手段，动脉血气分析 则有助于断定呼吸衰竭类型、程度及血液酸碱失衡，可根 据病情停止选择.5.3 其他相关检查5.3.1 外周血细胞计数白 细 胞 (WBC) 计 数 多 正 常

14、 ， 重 症 患 儿 的 WBC 计 数 可10X109/L或4X109/L部分患儿出现血小板增多.5.3.2C反应蛋白(CRP)CRP 是急性时相炎症指标，有报导 RMPP 或重症 MPP 患儿多 分明升高35.5.3.3 血清学检查RMPP或重症MPP患儿血清乳酸脱氢酶(LDH)多分明升高，可 作为给予全身糖皮质激素治疗的参考指标 36,37.少数患 儿的Coombs试验阳性，D二聚体检测则有助于断定是否存 在高凝状态血清降钙素原(PCT)浓度不克不及用以区分MP 和非MP病原38.6 诊断和鉴别诊断临床上有肺炎的表示和 /或影像学改变，连系 MP 病原学检 查即可诊断为 MPP.MPP

15、需要与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体 肺炎、病毒性肺炎等疾病鉴别.值得注意的是，部分 MPP 可 以混合细菌和病毒性感染.7 治疗7.1 治疗原则MPP 一般治疗和对症治疗同儿童CAP22,39.普通MPP采取 大环内酯类抗菌药物治疗，对于 RMPP 耐大环内酯类抗菌药 物者，可以思索其他抗菌药物对RMPP和重症MPP，能够需 要加用糖皮质激素及支气管镜治疗.7.2抗MP治疗7.2.1 大环内酯类抗菌药物大环内酯类抗菌药物为今朝治疗儿童MPP的首选抗菌药物. 该类药物与MP核糖体50S亚基的23S核糖体的特殊靶位及 某种核糖体的蛋白质连系，阻断转肽酶作用，干扰mRNA位 移，从而选

16、择性抑制 MP 蛋白质的合成.包含第 1 代红霉 素；第 2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第 3代酮内 酯类如泰利霉素(telithromycin)、塞红霉素(cethromycin) 等，用于MP治疗的主要是第1代和第2代大环内酯类抗菌 药物，第3代尚未用于儿童MP治疗阿奇霉素逐日仅需1 次用药，使用天数较少，生物操纵度高以及细胞内浓度 高，依从性和耐受性均较高，已成为治疗首选 1 0 .阿奇霉 素用法：10 mg/(kg d), qd,轻症3 d为1个疗程，重症 可连用57 d, 4 d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿 奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重22.红霉素用 法:10-15

17、 mg/(kg 次)，q12 h,疗程 1014 d,个别严 重者可适当延长.停药依据临床症状、影像学表示以及炎性 指标决议,不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或 MPDNA 转阴作为停药指征.7.2.2 非大环内酯类抗菌药物 近些年来，MP对大环内酯类抗菌药物的耐药问题受到关注.体表里研究显示，四环素类、氟喹诺酮类、仍然坚持着对 MP 的强大抑菌活性与临床疗效 .四环素类抗菌药物作用于 MP 核糖体 30S 亚基，抑制蛋白质合成的肽链延长.该类药物 包含多西环素、米诺环素 （完竣霉素 ）40、替加环素等， 因能够使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于 8 岁以上患儿.喹诺酮类抗生素与 M

18、P 的 DNA 解旋酶和拓扑异 构酶IV发生交替作用，干扰和抑制蛋白质合成，对MP有抑 制作用.本药能够对骨骼发育发生不良影响，18 岁以下儿童 使用受到限制.虽然多篇文献报导 RMPP 病例应用环丙沙星 或莫西沙星治疗取得较好疗效 41，但大部分病例结合应 用糖皮质激素，且例数少、未停止对照，使用此类药物时 应停止风险/好处分析.7.2.3 混合感染的治疗MP 对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏能够为其他病原的继发 感染创造条件 .若有合并其他病原微生物的证据，则参照 CAP 指南选择联用其他抗菌药物22.对 RMMP 患儿防止自觉 结合使用其他抗菌药物.7.3 糖皮质激素普通 MPP 无需惯例使

19、用糖皮质激素.但对急性起病、发展迅 速且病情严重的MPP,尤其是RMPP可思索使用全身糖皮质 激素.临床研究已证实了糖皮质激素在 RMMP 治疗中的有效 性24,42.多数研究采取惯例剂量与短疗程，甲泼尼龙1 2 mg/(kg d),疗程35 d.也有研究采取冲击疗法取得杰 出的效果21 有研究发现：持续高热大于7 d、CRP$110 mg/L,白细胞分类中性粒细胞$0.78,血清LDHM478 IU/L，血清铁蛋白$328 g/L及肺CT提示整叶致密影，能 够预示惯例剂量糖皮质激素治疗效果欠安43.分歧的治疗 方案孰优孰劣,今朝尚缺乏对照研究,需要停止多中心随 机对照研究探索最佳的疗程与剂量

20、对 MPP 急性期患儿,如有分明咳嗽、喘息,胸部 X 线显示 肺部有分明炎性反应及肺不张,可应用吸入型糖皮质激 素，疗程I3周44.7.4 丙种球蛋白丙种球蛋白不惯例推荐用于普通 MPP 的治疗,但如果合并 中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减 少性紫癜等自身免疫性疾病时,可思索应用丙种球蛋白, 一般采取 1 g/(kg d),12 d45,46.7.5 儿科软式支气管镜术支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊治中平安、有效和不成缺 少的手段22.MPP患儿常有呼吸道粘液阻塞，甚至较大的 支气管塑形分泌物栓塞，少数可有支气管炎症性狭窄甚至 肉芽增生，及时消除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进

21、 肺复张、减少后遗症的发生有重要意义 47.软式支气管镜 的治疗价值在于通过部分灌洗通畅呼吸道，连系异物钳或 活检钳、细胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物与痰栓 .少数患 儿存在黏膜肉芽组织增生，或因管壁纤维化收缩导致不成 逆的支气管闭塞，可采取支气管镜下球囊扩大治疗，而呼 吸道内炎性肉芽肿致呼吸道堵塞、狭窄，影响远端通气且 有相应症状或导致反复感染者可采取支气管镜下冷冻治疗 48,49.思索到多数炎症性病变的可逆性及支气管镜尤其 是参与治疗的侵入损伤性，该类患儿的参与治疗应严格掌 握指征.术前应仔细评估，权衡利害，操纵技术娴熟，术中 术后严密观察，及时处理能够出现的并发症50.7.6 并发症的治疗如患儿合并肺表里并发症，给予相应对症治疗.8 预后多数 MPP 患儿预后杰出，而重症及 RMPP 患儿可遗留肺布局 和/或功能损害，需停止长期随访.MPP可引起感染后闭塞性 细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺 炎、肺纤维化等 .MPP 在急性期后可出现反复呼吸道感染、 慢性咳嗽及哮喘51.有其他系统累及的 MPP 患儿能够危及生命或遗留后遗症