心血管标志物将更精准评估心血管病风险（全文）

2022心血管标志物将更精准评估心血管病风险(全文) 心血管病是威胁国人健康的最大病种，目前患病人数为3.3亿，占总死因的44.26%~46.74%.在老龄化社会逐渐形成过程中，心血管病负担仍将持续增加。尽快找到高效的心血管病控制方案是实现〃健康中国2030m战略目标的主要手段之一。美国从20世纪80年代开始启动心血管健康相关计划，至2000年,其心血管死亡率降低了50%;从2009至2019年继续下降10.5%,说明心血管病是可防、可控和可治的。而心血管病防控的第一步是进行风险分层，继而对不同风险人群进行分层干预。 一、传统心血管病风险评估工具及其局限性 第一个多因素心血管风险评估模型,即Framingham风险评分，建立于1976年，纳入年龄、总胆固醇、体重、心电图、吸烟和收缩压6个风险变量；经过40余年不断补充和演变，现被美国心脏学会指南推荐的汇总队列方程(pooledcohortequations,PCE)模型用于多种族的10年动脉粥样硬化性心血管病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)的风险评分系统。欧洲心脏病学会根据自身队列建立系统性冠状动脉风险评估(systemiccoronaryriskestimation,SCORE)模型，并将其改进的SCORE2和SCORE-OP模型作为心血管疾病预防临床实践指南的推荐。2016年，中国医学科学院阜外医院顾东风院士团队建立了首个基于国人的多中心大队列动脉粥样硬化性心血管病10年和终生风险模型(predictionforASCVDriskinChina,China-PAR∖这些模型均是围绕年龄、性别、体质指数、吸烟、血压、血脂和血糖等常见传统风险因素建立的模型，虽然在人群分层中发挥了重大作用，但是仍存在高估或低估风险的问题。 心血管病危险因素包括遗传、生活方式等多种因素在内，以上风险评估模型建立的研究基础几乎全部为国外人群，国内心血管病流行特征与国外也有较大差异，因此并不适用于中国人群。更重要的是，以上所有被心血管病风险评估指南推荐的风险模型均未纳入心血管系统特异的生物标志物。 二、新一代风险评估工具应具备的价值 传统心血管病风险评估系统在实践过程中也暴露出一些不足。第一，血脂作为最重要的心血管病风险因素之一，对于血月融制达标的人群，仍有约50%的个体罹患心血管病，且有5.5%~22.0%的患者因心血管病而死亡。这其中有血脂剩余风险存在，也有炎症风险因素的存在。第二，用于心血管病风险评估的工具未包括心血管系统特异的生物标志物。第三，虽然越来越多的新一代风险评估工具将高敏感C反应蛋白(highsensitiveCreactiveprotein,hsCRP)纳入其中，但是CRP为炎症标志物，受到感染等因素的影响很大;另一方面，CRP为相关炎症通路的最下游效应分子,无法起到早期预警作用。第四，心血管病与家族史相关，例如其中高血压遗传度为31%~68%,冠心病遗传度为40%~60%,现有传统心血管病风险评估系统均未纳入遗传因素。第五，与动辄纳入20万人群、随访数十年的欧美模型队列相比，现有模型基于的人群数据仍缺乏中国人群，随访的时间仍不足。 理想的心血管病风险评估工具应具备以下几个特征:(1)具有更好的心血管特异性，例如具有心脏或血管特异性的标志物；(2)能在普通社区人群检测到，并与心血管病或死亡风险相关；(3)对于现有的生活方式干预和 (或)药物干预有应答；(4)对心血管病危险因素的改变有应答；(5)提供现有传统风险因素之外的更多特异信息，可增加现有风险评估系统的效能；(6)涉及指标易于检测获得，且具有较高的卫生经济效益价值。 三、心血管标志物在心血管病风险评估中的应用进展 现有临床实践中，与心血管系统最为相关、最为特异的标志物是心肌肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)与利钠肽，二者均是被相关心血管病诊疗指南推荐作为Ia类推荐的重要心血管标志物。 LcTn:cTn是心肌特异性结构蛋白，1987年最早用于心肌梗死的诊断。随着研究不断深入，发现CTn不是心肌梗死的代名词，而是心肌损伤的特异性标志物。在心肌细胞受损、膜通透性改变时也可释放至外周血，与众多影响心脏系统的病理过程相关。近20年来，cTn检测技术突飞猛进，高敏感心肌肌钙蛋白(highsensitivecardiactroponin,hs-cTn)技术已能够检测25-40mg心肌损伤的发生，成为可以早期检测微小心肌损伤的最佳标志物。多个大队列普通人群研究发现，hs-cTn能预测首发心血管病、死亡等风险，将其纳入Framingham风险评估工具后，可将心血管风险分层效能提高34.5%o在新模型中，hs-cTn的一致性指数(indexofconcordance,C-index)远高于血脂、吸烟和hs-CRP等。更有研究发现，经1年他汀类药物干预后，hs-cTn可降低2ng∕Lr同时心血管病和死亡风险显著降低，而血脂和血糖的变化与事件并无显著相关性。研究也发现，过于高强度的运动也可使hs-cTn短期小幅度升高，而这种升高也与不良心血管事件显著相关这也为监测hs-cTn指导干预提供了依据。欧洲BiomarCaRE研究将hs-cTn纳入SCORE评分系统，并在德国和哈萨克斯坦应用后显示了其客观的卫生经济价值。虽然筛查和预防成本略有增加，但是每千人心血管疾病事件减少5例，质量调整寿命年的增量成本效果比显著降低，2.6~5.0年实现了卫生经济净获益。 2.B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide,BNP)和N末端B型利钠肽前体(N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP):二者均是心室特异性表达的利钠肽家族成员，是心脏功能的特异性生物标志物，在心脏压力增加、心肌缺血和应激状况下显著升高。最新研究显示，BNP浓度与左室收缩功能呈倒U型相关，即低浓度和高浓度BNP均与左室收缩功能降低相关，最佳左室功能的BNP水平为25-30ng∕Lβ这一发现提示我们应重新审视具有〃生理活性〃和〃病理标志〃双重特征的BNP的临床意义。多个前瞻性多中心大队列研究显示，BNP家族可预测普通人群总体心血管病风险，尤其对心力衰竭和心血管死亡的预测价值特异而显著。2021年最新心力衰竭通用定义推荐在无症状的心力衰竭风险期（A期）筛查BNP,有助于发现潜在的心力衰竭患者，经过积极干预，可减少或延缓心力衰竭的发生。本期刊登的《B型利钠肽及N末端B型利钠肽前体实验室检测与临床应用中国专家共识》认为，未来BNP在国内心血管病风险评估中必将迎来更广泛的应用。 四、展望 心血管特异性标志物的广泛应用和研究必将成为提高传统心血管病风险评估系统效能的最得力帮手，可以更早期、更精确地对普通人群进行分层管理和干预，减少我国心血管病负担，早日实现〃健康中国〃的战略目标。