肝胆胰手术后切口疝修补术的难点与进展（全文）

2022肝胆胰手术后切口疝修补术的难点与进展（全文） 摘要 腹壁切口疝是腹部手术后腹壁肌筋膜层愈合不良产生的腹壁缺损和腹腔脏器经缺损突出的疾病,其发生率为5.0%-20.0%o肝胆胰手术后切口疝的发生率更高。尽管腹壁切口关闭方法、疝修补技术和材料均取得很大进步，但腹壁切口疝的总体发生率、修补效果和预后改善仍不明显。肝胆胰手术后切口疝较复杂，其修补术难点问题包括有效控制和治疗基础疾病、选择更佳的手术方式、合理采用多种腹壁缺损关闭和重建技术、降彳氐术后并发症风险等。全世界腹壁切口疝修补术和关腹的相关指南相继发布和更新。笔者总结肝胆胰手术后切口疝修补术的难点与进展，旨在提高肝胆胰手术后切口疝治疗水平，改善患者预后。 切口疝指由于原手术的腹壁切口筋膜和（或）肌层未完全愈合，在腹内压作用下形成的腹外疝，是腹部手术常见并发症之一，其发生率为5.0%~20.0%,高危患者可高达35.0%~69.0%o切口疝严重影响患者的腹壁外形和生命质量，还存在疝内容物嵌顿、腹壁功能不全等后果，修补术后疝复发率高达10%~32%°肝胆胰手术的临床特点导致其术后切口疝的发病率、危险因素均存在特殊性。充分认识肝胆胰手术后切口疝的疾病特点，积极采取有效的预防和治疗措施，可有效降低肝胆胰手术后切口疝发生率，减少修补术并发症，提高手术效果，降低医疗费用。笔者总结肝胆胰手术后切口疝修补术的难点问题及进展，旨在提高肝胆胰手术后切口疝治疗水平，改善患者预后。 一、肝胆胰手术后切口疝发生率及危险因素 肝胆胰手术切口形状多样，包括中线切口、肋缘下切口、横行切口、〃J〃形切口、反〃L〃形切口、〃奔驰〃切口等切口通常较长。BlazquezHernando等和Bravo-Salva等的研究结果显示：肝胆胰手术中81%~87%的切口为肋缘下切口。D,Angelica等的研究结果显示：〃奔驰〃切口术后切口疝发生率明显高于肋缘下切口（9.8%比4.8%,P=0.00011由于肝胆胰手术创伤大、手术时间长、原发疾病较复杂，常需反复手术，放置多根引流管，因此，脂肪液化、血肿、感染、切口裂开等切口相关并发症较多，患者术后腹腔粘连情况较严重，腹壁结构破坏较多，导致肝胆胰手术后切口疝发生率增高，修补难度增加。 由于肝胆胰手术的复杂多样性，关于切口疝发生率的文献报道结果存在较大差异。不同文献纳入的手术类别存在较大差异和交叉，部分仅报道肝切除术（包括良恶性疾病），部分仅纳入恶性肿瘤手术，亦有混合多种类别肝胆胰手术。多项研究分析肝部分切除术后切口疝发生率。而Nilsson等主要关注肝转移性肿瘤手术。Chen-Xu等的研究结果显示：肝胆手术后切口疝发生率为27%,胰腺手术为11.6%o而坏死性胰腺炎术后切口疝发生率高达42%,术后2年为切口疝的高发时间段。Memba等的研究结果显示：由于纳入和排除标准及术后随访时间存在显著差异性，目前尚无确切的术后切口疝发生率数据，根据已有文献报道估计的总体发生率为7.7%~38.0%o 肝胆胰手术后切口疝的危险因素复杂，多数研究均进行了单因素和多因素分析。Bravo-Salva等的多因素分析结果显示手术部位感染surgicalsiteinfection,SSn疝修补术史、术前或术后休克是肝胆胰术后发生切口疝的主要危险因素（HR=4.91,2.86,2.64,95%CI为2.12-1137,1.24-6.61,1.01~6.93,P<0.001,P=0.014,0.048\同时存在以上3项危险因素，切口疝发生率增加至99.5%,无上述因素可降低至13%βChen-Xu等的多因素回归分析结果显示肝胆胰手术后切口疝发生的危险因素有身高、肥胖和切口并发症。李基业的研究结果显示：性别、年龄、BML腹水、免疫抑制剂使用和切口类型是腹部脏器移植术后切口疝发生的影响因素。患者年龄越大越容易发生切口疝。BMI>25kg∕m2的患者切口疝发生率更高。免疫抑制剂的使用可能增加切口疝发生率。采用横切口联合上腹正中切口，切口疝发生率明显高于单横切口者，〃奔驰〃切口比反〃L〃型切口易发生切口疝，且疝缺损多位于两切口的交界处。腹水患者切口疝发生率明显升高。有研究结果显示：切口疝发生率增加与患者性别、年龄、术前化疗、中线切口、剖腹产、SSL肥胖、输血和主动脉瘤等因素有关。还有研究结果显示：皮下脂肪厚度是切口疝发生的影响因素。肝移植患者手术前后多存在易发切口疝的潜在危险因素，如营养不良、肝肾功能不全、切口感染和长期使用免疫抑制剂等，是切口疝的易发人群。 ≥1项研究结果显示：肝胆胰手术后切口疝发生的其他危险因素还包括男性、使用激素、多次手术、连续缝合关腹、化疗、恶性肿瘤和靶向治疗等。 ≥2项研究结果显示：BMI、SSL腹水、切口类型和疝病史是肝胆胰手术后切口疝发生的危险因素。 二、肝胆胰手术后切口疝修补的难点问题 (-)基础疾病严重 肝胆胰手术患者常患有较严重的基础疾病，需行多种特殊治疗，存在不同程度的消化道或其他脏器功能障碍、免疫力低下、凝血功能障碍等。恶性肿瘤患者常需行化疗、靶向药物治疗或放疗，肝移植患者需使用免疫抑制剂等药物。肝胆胰手术患者多存在腹腔或腹壁感染，术后仍可能存在残余感染或局限性微小脓肿，可能降低患者组织愈合能力，显著增加手术难度和术后SSL出血和疝复发等并发症风险。患者住院时间延长，医疗费用增加，影响再次手术的抉择。 (二)修补难度较大 肝胆胰手术后疑难复杂切口疝多见，其修补难度较大。这表现为疝缺损较大，疝囊第二腹腔容积偏大，存在腹腔失容或多处疝缺损，腹壁总薄弱范围大，腹壁解剖破坏较多，有多次手术史，腹腔内情况复杂，缺损周围瘢痕组织较多，肠粘连严重，伴有残余感染灶等。上述情况可能导致腹壁解剖操作难度增加，缺损关闭张力升高，补片放置和固定困难，肠管损伤、补片感染等并发症风险增大。肝胆胰术后切口疝的腹壁缺损常位于剑突下或肋缘下，缺损上缘的腹壁组织较少，相对固定困难，增加腹壁缺损关闭难度。疝缺损上缘距离心脏、肝脏和肺等脏器距离较近，增加补片固定难度和风险。 （三）术后并发症较多 肝胆胰手术后疑难复杂切口疝导致其修补术后并发症发生率较高。Cheema等报道腹腔脏器移植后切口疝修补术的总并发症发生率高达26%βLam等报道肝胆胰手术后切口疝修补术的SSI发生率为29.6%o据国际内镜疝学会（IEHS）相关指南显示：切口疝修补术后发现肠管损伤的患者病死率达40%o重症胰腺炎等腹腔严重感染导致腹腔间隔室综合征,常需腹腔开放，经过反复多次清创引流、植皮等手术治疗后形成计划性切口疝，此类切口疝患者修补术后发生SSL补片感染、腹腔脏器损伤和肠粘连肠梗阻等并发症更突出。 （四）术后复发率较高 肝胆胰手术后切口疝行修补术后复发率较高。Cheema等的研究结果显示:腹腔脏器移植后切口疝修补术的2年总复发率为28%且BMl>35kg∕m2与180d内复发存在相关性。