医疗机构设置申请报告

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1、医疗机构设置申请报告 xx设置医疗机构申请报告 备注说明。文头用宋体二号字体,报告内容用仿宋三号字体。 申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定,如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。 申请单位法定代表人（签字)：申请单位：（公章）年月日 属地卫生局关于设置x医疗机构的请示文件设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位(人）:地址:联系人:联系方式:类别名称选址申所有制形式经营性质请床位（牙椅)核服务对象定诊疗科目项目投资总额其他提交文件目录:设置单位(人）：(章）年月日填 写说明： 1被申请机关:填写设置审批机关; .设置

2、单位(人)：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3地址:填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别; 5名称：填写申请的医疗机构名称; 6选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他; 8经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 床位（牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数; 10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 2.提交文件目录。按照省

3、级卫生行政部门规定填写。 可行性研究报告提交的设置可行性研究报告包括以下内容： (一)申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码; (二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （三)所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率; (四)所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径; (六)拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； (七)拟设医疗机构的组织结构、人员配备; （八)拟设医疗机构的仪器、设备配备; (九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系 和影响； （十）拟设医疗机构的污水、污物

4、、粪便处理方案; (十一)拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况; (十二)资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本)； （十三）拟设医疗机构的投资预算； （十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资信证明。申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。备注说明:文头用宋体二号字体,报告内容用仿宋三号字体。 医疗机构设置与选址报告 选址报告包括以下内容： （一)选址的依据; (二)选址所在地区的环境和公用设施情况； (三)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生

5、产经营单位布局的关系； (四)占地和建筑面积。 备注说明。文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 医疗机构建筑设计平面图 内容包括。医疗机构科室分布布局图（标注使用面积）,科室内摆放医疗卫生设施。 房屋使用情况证明。租房合同、房证复印件。 医疗机构名称申请核定表（医疗机构名称核定通知函存根）批准文号:字( ）第 号核准机关： 申请单位(人): （章）地址:邮编：电话:申请核定名称:申请理由：备注: 1、类别: 2、床位： 3、服务对象: 、其他：承办科室意见：(章) 年 月 日审查科室意见:签字年月日主管领导核批：签字年月日 医疗机构名称核准通知函 批准文号：字第号： 你单位名称申请核定

6、表及有关文件、材料收悉,经审查，核准名称为:核准机关(章）年月日注：本通知函一式两份,一份由申请单位(人)保存,一份交登记机关。设置医疗机构审核意见表 名称:选址：床位(牙椅):服务对象：服务方式：所有制形式:经营性质：诊疗科目:法定代表人(主要负责人)：备注： 初审部门意见签字：年月日主管领导意见签字:年月日(厅）局长核批签字：年月日 医疗机构法定代表人任职证明卫生局:兹证明同志具有完全民事行为能力，符合医疗 机构管理条例实施细则规定的条件,拟在担任 职务,是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。 兼任其他

7、职务情况：特此证明人事主管部门(章）上级主管部门(章) 年 月 日 注：有主管单位由单位出证,无主管单位由户籍所在 医疗机构法定代表人签字表地公安派出所出证。 姓名职务人事关系电话所在单位工作单位电话 地 址 家庭住址电话签人事关系（章)字所在单位年月日年月日身份证复印件本医疗机构法定代表人印章印年月日章 设置医疗机构批准书批准文号:黑卫医政字（2X）0号 XX市精神病防治院:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类 别：专科疾病防治院名称：XX市精神病防治院选址:X市兴林街24号西侧经营性质 全民床位（牙椅）：160张服务对象:社会诊疗科目:精神科内科外科妇产科传染科皮肤科预防保健科麻醉科医学

8、影像科医学检验科投资总额:2660万元其他：本批准书有效期:22X年3月20日至202X年3月19日。批准机关:（章)22X年3月0日 注。本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在3日内纠正本批准书。 医疗机构分类登记审批 表编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、医疗机构地址 四、法定代表人(主要负责人) 五、床位数 六、服务对象社会 内部 内部+社会 七、设置单位(注） 八、经营性质非营利性营利性 九、开展业务范围（按执业许可审批科室填写）： 十、注册资金总额、投资渠道来源和性质(注） 内容详实 十 一、收支结余的使用去向或盈余分配方式 内容详实十 二、其他需要

9、说明的情况:十 三、申请单位医疗机构印章日期:年月日十 四、医疗机构设置单位及主管部门意见：负责人签名:单位印章:日期:年月日十 五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见（注） 负责人签名：单位印章:日期：年月日十签章单位法定代表人或主要负责人（签名及印章) 六、核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见:负责人:单位印章:日期：年月日十 七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见：负责人：单位印章：日期：年月日十 八、备注填表说明:注：设置单位指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及 个人;注。投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资

10、金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。市级卫生行政部门意见指对部分由省级卫生（中医)部门核定经营性质的医疗机构，按照规定须经过市卫生行政部门审，并签署意见。审批表一式二 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人)（盖章)组建负责人签字 登记号(医疗机构代码）申请日期年月日 批准文号字第号附表-1填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医份，均交市卫生局。附表疗机构执业许可证时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发（991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行）和补充规定的有关规定填写。 3、附表-隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表52所有

11、制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 、附表-2服务对象 填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。 8、附表-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组）的,应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组）的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科

12、”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 1、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、附表-4康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、附表56凡是在4年9月日以前开业的医疗机构要填写此项，在4年9月日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表-6出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床数日数出院人数 、附表-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数（元

13、) 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括。挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元) 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括。住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 1、附表6出院者平均每天住院医疗费（元)计算公式：平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日 附表5-2医疗机构简况 医疗机构名称开业日期年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式(1)全民(2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5)其他隶属关系(）中央属（2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区（盟)属（4)省辖市区

14、、地辖市属（)县（旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇）属（）村属(9）其他（） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部()境外人员(4)社会+境外人员 ( ） 医疗机构地址 电话传真邮政编码法定代表人姓名出生年月性别男女主要负职务最高学历责人专业职称占地建筑建筑面积中 222面积面积m业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他 床位数牙科诊椅数 备注 附表53医疗机构诊疗科目申报表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注预防保健科07.05小儿心脏病专业02.全科医疗科7.6小儿肾病专业00小儿血液病专业03.内科07.08小儿神经病学专业0

15、.01呼吸内科专业07.9 小儿内分泌专业03.0消化内科专业07.10 小儿遗传病专业0.03神经内科专业07.11小儿免疫专业3.04心血管内科专业07.1其他03.0血液内科专业03肾病学专业08小儿外科0.0内分泌专业08.01小儿普通外科专业3.08免疫学专业8.0小儿骨科专业03.09变态反应专业0803小儿泌尿外科专业0.1老年病专业0.04 小儿胸心外科专业03.其他8.05小儿神经外科专业08.06其他0.外科04.01普通外科专业09.儿童保健科02神经外科专业090儿童生长发育专业03骨科专业09.0儿童营养专业04.4泌尿外科专业0903儿童心理卫生专业0胸外科专业90

16、儿童五官保健专业4.06心脏大血管外科专业09儿童康复专业04.07烧伤科专业9.06 其他04.08整形外科专业04.其他1.眼科.妇产科1.耳鼻咽喉科0.01妇科专业11.01耳科专业52产科专业1.02鼻科专业05.0计划生育专业11. 咽喉科专业05.04优生学专业1104其他0.0生殖健康与不孕症专业5.其他12口腔科 121 口腔内科专业0.妇女保健科12.0口腔颌面外科专业06.1青春期保健专业12.03 正畸专业06.2围产期保健专业1204口腔科修复专业00更年期保健专业12.0口腔预防保健专业06.04妇女心理卫生专业2.6其他0.0妇女营养专业06.06其他3.皮肤科13

17、01皮肤病专业07.儿科3.02 性传播疾病专业07.1新生儿专业0703小儿消化专业14.医疗美容科0.04小儿呼吸专业 附表5-3-2代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注5.精神科3. 病理科151精神病专业1.0精神卫生专业2.医学影像科1503药物依赖专业3.1 线诊断专业5.4精神康复专业32.02c诊断专业150社区防治专业32.3磁共振成像诊断专业06临床心理专业32043.03 其他07.02小儿传染病专业核医学专业507司法精神专业32.05超声诊断320脑电及脑血流图诊断专业1.传染科32.08神经肌肉电图专业16.0肠道传染病专业32.9介入放射学专业16.02呼吸道传染病2

18、0放射治疗专业1603肝炎专业32.1其他16.虫媒传染病专业60动物源性传染病专业50.中医科16蠕虫病专业5001内科专业16.0其他500外科专业5.3妇产科专业17.结核病科50.04 儿科专业 18.地方病科5005皮肤科专业.肿瘤科5.06眼科专业20.急诊医学科5.0耳鼻咽喉科专业21.康复医学科5.0 口腔科专业22.运动医学科509肿瘤科专业50.10骨伤科专业0.1肛肠科专业23.职业病科50.1老年病科专业23职业中毒专业513 针炙科专业2.02尘肺专业5014推拿科专业23.03放射病专业0.15康复医学专业2304物理因素损伤专业50.1急诊科专业23.5职业健康监

19、护专业5.17预防保健科专业23.0其他50.18其他24.临终关怀科51民族医学科5101维吾尔医学特种医学与军事医学科51.藏医学5.03蒙专业150其他3 心电诊断专业医学26.麻醉科.彝医学51.05傣医学医学检验科51.6其他00临床体液、血液专业0.2临床微生物学专业5. 中西医结合科0.3临床生化检验专业0临床免疫、血清学专业3005其他 附表4人员情况职工总数卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医生药剂士主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂人员检验士主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验人员护士护理员主任护师副主任护师主管护师护师护理人员

20、放射技士副主任技师主管技师技师主任技师技术人员工程工程师高级工程师助理工程师技术员技术人员副研究员研究员助理研究员实习研究员研究人员教授副教授讲师助教教学人员高级会计师会计师助理会计师会计员财务人员工人管理人员营养士营养师助产士康复治疗人员村卫生员乡村医生其他人员 附表-仪器设备情况名称数量名称数量 (1)伽玛刀 (0)照相机 (2)核磁共振成像仪（1)体外循环机(mri)()全身ct（12)腹腔镜（手术用) 大(4)头部（13)碎石机型仪（5）钴6治疗机 (14）彩色多普勒成像仪器设（15）自动生化分析仪(10(6）加速器备万元以上)（7)50ax光机(16）血液透析机(8）80ma光机 (

21、17)环氧乙烷消毒设备 (9）000a以上光机普通设备注。普通设备栏如不够,请自行另附页。 附表-6上一年度业务工作概况出院者床位使门诊诊急诊诊入院病床位周家庭病出诊人平均住用率疗人次疗人次人人次转次数床(张）次院日（%)服务量国家拨款业务集资捐款贷款其它经常性收入来专款收入拨款源(万元)住院药品费检查费手术费挂号费诊查费其他业务收入床位费分类（万元）人员开支消耗品支出维修其它药品购置 设备购置购置基本奖金（万元)工资补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元) 平均每一出院者住院医疗费(元） 出院者平均每天住院医疗费(元)门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计计算机病房医嘱管理药品管理营养膳食

22、管理科研项目管理应用后勤管理财务管理人事管理其他 附表5提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业 登记提交 的文件、 证 件上级主管部门签署意见年月日（公章) 附表5-8审查、主管领导意见、局长核批 审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字：年月日 附表-核准登记事项 执业许可证登记号:医疗机构类别：名称：地址：邮编: 法定代表人(主要负责人）所有制形式:注册资金(资本):职工人数:服务对象:服务方式：占地面积:建筑面积：诊疗科目: 床位数：牙椅数:其他项目：核准药品种类： 附表5-10核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 批准文号核准日期领证人签字：领证日期： 发证人签

23、字： 发证日期： 登记文件、 证件、资料 归档情况档案管理人员签字:年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注 医疗机构从业人员登记表 工作关系受聘合伙合作其他工作岗位医生检验药剂护理其他小二寸白底彩照姓名性别出生年月日文化程度毕业院校及专业专业技术职称获得时间执业资格获得时间工作学习简历关系姓名性别年龄工作单位职务家庭成员及主要社会关系 身份证粘贴处复印件资格证书毕业证、专业技术职称、执业资格证书、执业证书等复印件复印件依次粘贴在本栏目内此表由从业人员本人填写,并确保所填内容属实。填表人签字（按押)：_年月日 属地卫生局关于x医疗机构所有从业人员不属于在岗在编人员的说明红头文件设置医疗机构备案书卫生厅(局）：经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机构,该医疗机构选址在；投资总额为。请予以备案，并请核定以下项目： 类别:名称:诊疗科目:其他备案单位:(章） 年月日 设置医疗机构备案回执: 编号：年月日报我厅（局）的设置医疗机构备案书收到并已备案。核定项目如下:类别：名称：诊疗科目:其他：此复卫生厅(局）（章）年月日 医疗机构设置备案处理意见书卫生厅（局): 你厅 （局)提交的关于设置审批的备案报告收悉,根据有关规定，提出如下意见:签章:年月日 内容总结（1）医疗机构设置申请报告 x设置医疗机构申请报告 备注说明（2)投资总额为