人卫版药理学第8版-25抗高血压药课件

人卫版药理学第人卫版药理学第8 8版版-25-25抗高血压药抗高血压药【目的要求】【目的要求】1、掌握第一线抗高血压药物的降压机制、掌握第一线抗高血压药物的降压机制、临床应用、主要不良反应临床应用、主要不良反应。2、熟悉抗高血压药物的分类；熟悉高血压、熟悉抗高血压药物的分类；熟悉高血压药物治疗的新概念。药物治疗的新概念。3、了解其他经典抗高血压药物。、了解其他经典抗高血压药物。Pathophysiologic mechanisms of hypertensionAntihypertensivedrugnAntihypertensivesareaclassofdrugsthatareusedtotreathypertension(highbloodpressure).nAntihypertensivetherapyseekstopreventthecomplicationsofhighbloodpressure,suchasstrokeandmyocardialinfarction.nEvidence suggests that reduction of the bloodpressureby5mmHgcandecreasetheriskofstrokeby 34%,of ischaemic heart disease by 21%,andreducethelikelihoodofdementia,heartfailure,andmortalityfromcardiovasculardisease.nTherearemanyclassesofantihypertensives,whichlowerbloodpressurebydifferentmeans;amongthemost important and most widely used are thethiazide diuretics,the ACE inhibitors,the calciumchannel blockers,the beta blockers,and theangiotensinIIreceptorantagonistsorARBs.Contentsn1Diureticsn2Adrenergicreceptorantagonistsn3Thiazidesn4Calciumchannelblockersn5ReninInhibitorsn6ACEinhibitorsn7AngiotensinIIreceptorantagonistsn8Aldosteronereceptorantagonistsn9Vasodilatorsn102agonistsn11Endothelinreceptorblockers2010 2010 年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点n1.我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。知晓率、治疗率和控制率较低。n2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。态势。n3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。控制高血压是预防脑卒中的关键。n4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；以下；在可耐受情况下还可进一步降低。在可耐受情况下还可进一步降低。n钙钙拮拮抗抗剂剂、ACEI、ARB、噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、阻阻滞滞剂剂以以及及由由这这些些药药物物所所组组成成的的低低剂剂量量固固定定复复方方制制剂剂均均可可作作为为高高血血压压初初始始或或维维持持治治疗疗的的药药物物选选择择。联联合合治治疗疗有有利利于于血压达标。血压达标。n6高高血血压压是是一一种种“心心血血管管综综合合征征”。应应根根据据心心血血管管总总体体风风险险，决决定定治治疗疗措措施施。应应关关注注对对多多种种心心血血管管危危险险因因素的综合干预。素的综合干预。n7高高血血压压是是一一种种“生生活活方方式式病病”，认认真真改改变变不不良良生生活活方方式式，限限盐盐、限限酒酒、控控制制体体重重，有有利利于于预预防防和和控控制制高高血压。血压。n8关关注注儿儿童童与与青青少少年年高高血血压压，预预防防关关口口前前移移；重重视视继继发性高血压的筛查与诊治。发性高血压的筛查与诊治。n9.加加强强高高血血压压社社区区防防治治工工作作，定定期期测测量量血血压压、规规范范管管理理、合合理理用用药药，是是改改善善我我国国人人群群高高血血压压知知晓晓率率、治治疗疗率和控制率的根本。率和控制率的根本。抗高血压药分类抗高血压药分类1.利尿药利尿药2.钙拮抗药钙拮抗药3.受体阻断受体阻断药药4.肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药5.血管紧张素血管紧张素II受体受体阻断阻断药药6.其他抗高血压其他抗高血压药药(1)中枢性降压药中枢性降压药(2)神经节阻断药神经节阻断药(3)肾上腺素肾上腺素受体阻断药受体阻断药(4)NA能神经末梢阻滞药能神经末梢阻滞药(5)血血管扩张药管扩张药抗高血压药物的应用原则抗高血压药物的应用原则根据高血压根据高血压程度选用药程度选用药物。物。高血压危象高血压危象及脑病时药及脑病时药物的选用。物的选用。根据并发症根据并发症选用药物。选用药物。个体化治疗。个体化治疗。钙拮抗剂咪唑啉受体激动药咪唑啉受体激动药利尿药利尿药受体阻断药受体阻断药利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 特点：作用温和特点：作用温和 是临床抗高血压的一线药，可单独是临床抗高血压的一线药，可单独应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高血压。应用治疗中、重度高血压。降压机制：降压机制：初期机制：初期机制：通过排钠排水，使细胞外液和血容通过排钠排水，使细胞外液和血容量减少而降压量减少而降压长期用药机制：长期用药机制：排钠使血管壁细胞内钠量减排钠使血管壁细胞内钠量减少，钠少，钠-钙交换，使胞内钙含量减少，血管平钙交换，使胞内钙含量减少，血管平滑肌舒张而降压；滑肌舒张而降压；胞内钙减少可使血管平滑胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩血管物质的反应性降低；肌对收缩血管物质的反应性降低；可诱导动可诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等。脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等。氢氯噻嗪氢氯噻嗪-不良反应不良反应n水、电解质紊乱水、电解质紊乱较常见，表现为口干、恶心、呕吐和极较常见，表现为口干、恶心、呕吐和极度疲乏无力、肌肉痉挛、肌痛、腱反射消失等。度疲乏无力、肌肉痉挛、肌痛、腱反射消失等。n高血糖症高血糖症。本品可使糖耐量降低，血糖、尿糖升高，可。本品可使糖耐量降低，血糖、尿糖升高，可能与抑制胰岛素释放有关。一般患者停药即可恢复，但糖能与抑制胰岛素释放有关。一般患者停药即可恢复，但糖尿病患者病情可加重。尿病患者病情可加重。n高尿酸血症高尿酸血症。本品能干扰肾小管排泄尿酸，少数可诱发。本品能干扰肾小管排泄尿酸，少数可诱发痛风发作。由于通常无关节疼痛，故而高尿酸血症容易被痛风发作。由于通常无关节疼痛，故而高尿酸血症容易被忽视。停药后即可恢复。忽视。停药后即可恢复。n长期用药可致血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和极长期用药可致血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，有促进动脉低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，有促进动脉粥样硬化的可能（粥样硬化的可能（心血管意外心血管意外）。）。吲达帕胺吲达帕胺n吲达帕胺为磺胺类利尿药，具有利尿和钙拮吲达帕胺为磺胺类利尿药，具有利尿和钙拮抗作用，是一种强效、长效的降压药。因利抗作用，是一种强效、长效的降压药。因利尿作用很弱，不作为利尿药应用，但其降压尿作用很弱，不作为利尿药应用，但其降压作用强、持续时间长。作用强、持续时间长。n直接舒张小动脉，血管壁张力直接舒张小动脉，血管壁张力，对升压物，对升压物质的反应性质的反应性，阻滞钙内流有关，细胞内钙，阻滞钙内流有关，细胞内钙，钙拮抗作用。，钙拮抗作用。n促进血管内皮产生促进血管内皮产生EDRF，抗心肌肥厚等，抗心肌肥厚等。钙拮抗药钙拮抗药第一代：第一代：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓第二代：多为二氢吡啶类，如第二代：多为二氢吡啶类，如尼群地平、尼尼群地平、尼索地平、氨氯地平、尼莫地平索地平、氨氯地平、尼莫地平等等。作用特点作用特点1.阻滞阻滞Ca2+通道通道Ca2+i小小A松弛松弛外周阻力外周阻力 Bp，对多数对多数V无明显影响。无明显影响。2.外周阻力外周阻力反射性交感神经活性反射性交感神经活性心率心率（维拉帕米不（维拉帕米不明显）。增强的交感神经活性对心脏的兴奋作用可克服钙拮明显）。增强的交感神经活性对心脏的兴奋作用可克服钙拮抗剂减弱心肌收缩力的影响。抗剂减弱心肌收缩力的影响。3.降压时不降低心、脑、肾等器官的血流量；肾血管阻力降压时不降低心、脑、肾等器官的血流量；肾血管阻力，肾小球滤过率肾小球滤过率，对伴有糖尿病患者及实质性肾病者有利；，对伴有糖尿病患者及实质性肾病者有利；4.扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加心脏血流量。亲脂性较扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加心脏血流量。亲脂性较高的高的尼莫地平尼莫地平、尼卡地平尼卡地平和和氟桂嗪类氟桂嗪类可改善脑循环，对痉挛可改善脑循环，对痉挛血管的扩张作用尤其明显；血管的扩张作用尤其明显；5.抑制血小板聚集、增加红细胞变形能力和降低血粘滞度，改抑制血小板聚集、增加红细胞变形能力和降低血粘滞度，改善组织血流；善组织血流；6.用药第一周可出现利尿作用，有些用药第一周可出现利尿作用，有些二氢二氢吡啶类吡啶类药物有持续的排钠利尿作用，一般不引药物有持续的排钠利尿作用，一般不引起水钠潴留。起水钠潴留。7.长期应用可逆转或改善高血压所致的左心室长期应用可逆转或改善高血压所致的左心室肌肥厚和血管肥厚，改进心脏功能，增加血管肌肥厚和血管肥厚，改进心脏功能，增加血管顺应性。顺应性。8.对缺血心肌有保护作用，有抗动脉粥样硬化对缺血心肌有保护作用，有抗动脉粥样硬化作用，故有利于高血压患者的预后。作用，故有利于高血压患者的预后。Nifedipine硝苯地平硝苯地平 生物利用度较高，生物利用度较高，t1/2 约约34h。适。适用于治疗轻、中度高血压，与利尿药、用于治疗轻、中度高血压，与利尿药、受受体阻断药合用能增强降压效果。不良反应主体阻断药合用能增强降压效果。不良反应主要由扩张血管引起，常见有眩晕、头痛、反要由扩张血管引起，常见有眩晕、头痛、反射性心率加快、面部潮红、踝部水肿、皮疹射性心率加快、面部潮红、踝部水肿、皮疹等。等。1995年，年，FDA审查有关舌下含服硝苯地平用于高血压急症的安全性和有效性的所有数审查有关舌下含服硝苯地平用于高血压急症的安全性和有效性的所有数据，并得出结论，这种做法应该放弃，因为它既不安全也无效。据，并得出结论，这种做法应该放弃，因为它既不安全也无效。第二代优点第二代优点 对血管平滑肌的选择性更强。对血管平滑肌的选择性更强。突出作用于某些部位的血管，对冠状动突出作用于某些部位的血管，对冠状动脉的选择性更高，脉的选择性更高，尼莫地平尼莫地平、伊拉地平伊拉地平主要主要选择性地舒张脑血管。选择性地舒张脑血管。长效制剂，显效缓慢，可避免快速降压长效制剂，显效缓慢，可避免快速降压所引起的交感神经活性增强的不良反应。所引起的交感神经活性增强的不良反应。抗动脉粥样硬化的作用更强。抗动脉粥样硬化的作用更强。常用第二代药物常用第二代药物尼群地平（尼群地平（nitrendipine）对血管平滑肌选择性较高，对血管平滑肌选择性较高，对心脏作用弱，增加冠脉流量，适于各型高血压。对心脏作用弱，增加冠脉流量，适于各型高血压。尼索地平（尼索地平（nisoldipine）选择性舒张冠状血管硝苯选择性舒张冠状血管硝苯地平地平 410倍，增加冠脉侧枝循环和冠脉流量，对倍，增加冠脉侧枝循环和冠脉流量，对心率及心肌收缩力的影响极小，尤其适用于冠心病心率及心肌收缩力的影响极小，尤其适用于冠心病合并高血压者。合并高血压者。氨氯地平（氨氯地平（amlodipine）长效，血管选择性高，对长效，血管选择性高，对心率、房室传导及心肌收缩力均无明显影响，心率、房室传导及心肌收缩力均无明显影响，t1/2 3050h，口服一次维持，口服一次维持24h。受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol）又称心得安，非选择又称心得安，非选择性性受体阻断药。受体阻断药。血药浓度个体差异大。适用于血药浓度个体差异大。适用于伴有心绞痛、脑血管病变的高伴有心绞痛、脑血管病变的高BP。美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）选择性选择性1受体阻断药受体阻断药,因首过效应生物利用度仅为因首过效应生物利用度仅为40%，用于治疗高血，用于治疗高血压和心绞痛。压和心绞痛。阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol）选择性选择性1受体阻断药受体阻断药,血浆血浆浓度的个体差异较小浓度的个体差异较小。阻断心脏阻断心脏受体受体减少心输出量；减少心输出量；阻断肾小球旁器阻断肾小球旁器1受体受体抑制肾素分泌；抑制肾素分泌；阻断突触前膜的阻断突触前膜的2受体受体抑制其正反馈抑制其正反馈作用，作用，NA释放释放；阻断中枢阻断中枢受体受体外周交感活性外周交感活性改变压力感受器的敏感性；改变压力感受器的敏感性；增加前列环素的合成。增加前列环素的合成。RAS抑制药抑制药 巯基类：卡托普利巯基类：卡托普利ACEI 羧基类：依那普利羧基类：依那普利 磷酰基类：福辛普利磷酰基类：福辛普利ARB 氯沙坦氯沙坦 losartan、缬沙坦、缬沙坦 valsartanEssential HypertensionThe renin-angiotensin-aldosterone systemVasoconstrictionAngiotensin IAngiotensinogenReninInactive kininsACEBradykininAngiotensin IIRetention of saltand waterBlood pressure increasesACE inhibitorsACE inhibitorsAngiotensin IIantagonistsAngiotensin IIantagonistsKidneyLiver血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素转换酶抑制药卡托普利卡托普利 Captopril 依那普利依那普利Enalapril雷米普利雷米普利 Ramipril 赖若普利赖若普利Lysinopril培哚普利培哚普利 Perindopril 贝那普利贝那普利Benazapril西拉普利西拉普利 Cilazapril 福辛普利福辛普利Fosinopril代表性代表性ACEICaptopril卡托普利卡托普利 主用于原发性高血压和肾性高血压。主用于原发性高血压和肾性高血压。特点：特点：1）不伴有反射性的心率不伴有反射性的心率。2）不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。）不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。3）可防止和逆转高血压病人血管壁增厚和可防止和逆转高血压病人血管壁增厚和心肌细胞增生肥大，对心脏有保护作用。心肌细胞增生肥大，对心脏有保护作用。4）改善高血压病人生活质量，降低死亡率。）改善高血压病人生活质量，降低死亡率。不良反应及注意不良反应及注意1.低血压（低血压（2）应从小剂量开应从小剂量开始。始。2.咳嗽（咳嗽（520)3.血钾血钾4.影响胎儿发育，孕妇禁用。影响胎儿发育，孕妇禁用。5.其他其他 血管血管N 性水肿性水肿,肾功肾功,皮疹皮疹,WBC,味觉异常味觉异常,脱发等症状。脱发等症状。临床应用临床应用 适用于各期高血压适用于各期高血压 急性高血压和伴糖尿病者，用急性高血压和伴糖尿病者，用卡托普利卡托普利能增加能增加机体对胰岛素的敏感性；机体对胰岛素的敏感性；福辛普利福辛普利、雷米普利雷米普利具有较高的心脏组织亲和具有较高的心脏组织亲和力，逆转左室肥厚效果更好；力，逆转左室肥厚效果更好；伴充血性心衰治疗中，伴充血性心衰治疗中，卡托普利卡托普利、依那普利依那普利及及培哚普利培哚普利具改善心重构作用；具改善心重构作用；福辛普利福辛普利、苯那普利苯那普利适用肝肾功能不全和老年适用肝肾功能不全和老年型高血压；型高血压；稳定型心绞痛的高血压，稳定型心绞痛的高血压，西拉普利西拉普利 较安全。较安全。血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（ARB）nAT1亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、脑、肾上腺皮质，介导的所有病理生理功能。脑、肾上腺皮质，介导的所有病理生理功能。n AT2亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，与血管扩张和抗细胞增生有关。与血管扩张和抗细胞增生有关。n对对AT1受体的选择性大于受体的选择性大于AT2受体的药物，不影响缓受体的药物，不影响缓激肽体内代谢，避免了激肽体内代谢，避免了ACEI的某些的某些不良反应咳嗽，不良反应咳嗽，血管神经性水肿血管神经性水肿等。此外对组织中等。此外对组织中AT1经胃促胰酶途经胃促胰酶途径转变为径转变为AT2无影响。无影响。ARB作用作用n通过阻断通过阻断Ang效应降低血压。现已广泛效应降低血压。现已广泛用于临床。主要用于临床高血压病及其他用于临床。主要用于临床高血压病及其他心肾疾病的治疗。心肾疾病的治疗。n保护肾功能，延缓肾脏病进展。保护肾功能，延缓肾脏病进展。n逆转左室肥厚和血管重塑（心衰）。逆转左室肥厚和血管重塑（心衰）。氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）n科素亚是第一个血管紧张素科素亚是第一个血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(AIIA)(AIIA)类的抗高血压药物（默沙东公司）。类的抗高血压药物（默沙东公司）。n科素亚于科素亚于19941994年首次上市，目前已在年首次上市，目前已在9393个国家个国家被批准使用，用以治疗高血压。被批准使用，用以治疗高血压。n与其他抗高血压药物相比，科素亚的主要优势与其他抗高血压药物相比，科素亚的主要优势是其良好的耐受性，副作用低。是其良好的耐受性，副作用低。n科素亚对伴有高血压的科素亚对伴有高血压的2 2型糖尿病肾病病人的型糖尿病肾病病人的肾脏保护作用。在科素亚组的病人中，终末期肾脏保护作用。在科素亚组的病人中，终末期肾病的危险性降低了肾病的危险性降低了28%28%。1)噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）降低收缩压的作用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）降低收缩压的作用优于舒张压，更适于老年单纯收缩期高血压的患者优于舒张压，更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者，应用中要注意避免血钾过低，或有心衰表现的患者，应用中要注意避免血钾过低，同时如果有高尿酸血症或痛风的情况，避免使用这同时如果有高尿酸血症或痛风的情况，避免使用这类药物。类药物。2)受体阻滞剂适用于高血压伴心绞痛、心肌梗死、受体阻滞剂适用于高血压伴心绞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和怀孕的患者，但如心衰、快速心律失常、青光眼和怀孕的患者，但如果有哮喘或周围血管病则不要使用该类药物。同时果有哮喘或周围血管病则不要使用该类药物。同时该类药物还会影响糖脂代谢，可增加糖尿病发病风该类药物还会影响糖脂代谢，可增加糖尿病发病风险。险。3)ACEI、ARB类药物（如类药物（如“迪之雅迪之雅”）更适）更适于有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心于有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同时，力衰竭、心肌梗死的患者，同时，ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但不可用于孕妇。有利于防止肾病进展，但不可用于孕妇。4)长效长效CCB有较好的防止脑卒中、血管性痴呆有较好的防止脑卒中、血管性痴呆和抗动脉粥样硬化作用，对糖脂及电解质代谢和抗动脉粥样硬化作用，对糖脂及电解质代谢无影响。无影响。5)受体阻滞剂适于有前列腺增生或脂质代谢受体阻滞剂适于有前列腺增生或脂质代谢紊乱的老年患者。紊乱的老年患者。交感神经抑制药交感神经抑制药n中枢性降压药中枢性降压药nNA能神经末梢阻滞药能神经末梢阻滞药n肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药n神经节阻断药神经节阻断药中枢性降压药中枢性降压药 抑制性神经元：抑制性神经元：2受体，兴奋受体，兴奋 外周交感神经活性外周交感神经活性 中枢神经系统中枢神经系统 兴奋性神经元：兴奋性神经元：受体，兴奋受体，兴奋 外周交感神经活性外周交感神经活性Clonidine可乐定可乐定1.扩小扩小A，心收缩力，心收缩力，CO，肾小球血，肾小球血流量和肾小球滤过率不变流量和肾小球滤过率不变2.抑制胃酸分泌和胃肠蠕动抑制胃酸分泌和胃肠蠕动3.对中枢神经系统有镇静作用对中枢神经系统有镇静作用降压机制：降压机制：激动中枢的激动中枢的2、I1咪唑啉受咪唑啉受体体中枢抑制神经元兴奋中枢抑制神经元兴奋外周交感活性外周交感活性。选择性激动延脑孤束核次一级神经元突选择性激动延脑孤束核次一级神经元突触后膜的触后膜的2受体；受体；激动延脑腹外侧核吻侧段的激动延脑腹外侧核吻侧段的I1咪唑啉受咪唑啉受体（体（I1-imidazolinereceptor）；）；激动中脑阿片受体。与其降压和治疗阿激动中脑阿片受体。与其降压和治疗阿片类药物的戒断症状有关。片类药物的戒断症状有关。1.适于中度高血压，尤高血压兼溃适于中度高血压，尤高血压兼溃疡病者；疡病者；2.肾性高血压或伴有肾功不良的高血肾性高血压或伴有肾功不良的高血压患者；压患者；3.吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒。1.久用引起水钠潴留；久用引起水钠潴留；2.镇静、嗜睡、便秘、腮腺痛、勃起镇静、嗜睡、便秘、腮腺痛、勃起障碍；障碍；3.突然停药可出现交感神经功能亢进突然停药可出现交感神经功能亢进症状。症状。Methyldopa甲基多巴甲基多巴 降压作用与可乐定相似，外周血管阻力降压作用与可乐定相似，外周血管阻力，尤以降低肾血管阻力明显，不减少肾血，尤以降低肾血管阻力明显，不减少肾血流量和肾小球滤过率，故特别适用于肾功能流量和肾小球滤过率，故特别适用于肾功能不良的高血压患者。降压时伴有心率减慢，不良的高血压患者。降压时伴有心率减慢，心输出量减少；长期应用可逆转左室肥厚。心输出量减少；长期应用可逆转左室肥厚。甲基多巴为前药，在脑内转化为甲基多巴为前药，在脑内转化为-甲基甲基去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜2受体而受体而降压。降压。治疗治疗中度中度高血压，肾性高血压或伴高血压，肾性高血压或伴有肾功不良的高血压患者。常与有肾功不良的高血压患者。常与噻嗪类噻嗪类利尿药利尿药合用，也可与其他降压药合用，也可与其他降压药合用治合用治疗重度疗重度高血压。高血压。常见嗜睡、眩晕、口干、头痛、腹常见嗜睡、眩晕、口干、头痛、腹胀、便秘等。长期大量应用，胀、便秘等。长期大量应用，20%病人病人出现抗球蛋白阳性反应；极少数出现狼出现抗球蛋白阳性反应；极少数出现狼疮样综合征，肝损害，立即停药。疮样综合征，肝损害，立即停药。对性功能抑制作用与用量成正比：对性功能抑制作用与用量成正比：2.0g50%Moxomidine莫索尼定莫索尼定n第二代中枢性降压药。降压时对第二代中枢性降压药。降压时对HR及及CO无影响，无明显的中枢镇静作用；可逆转无影响，无明显的中枢镇静作用；可逆转左室肥厚。左室肥厚。n选择性激动选择性激动 RVLM 的的 I1-咪唑啉受体，咪唑啉受体，使外周交感活性使外周交感活性而降压。激动而降压。激动 I1-咪唑咪唑啉受体啉受体2受体，故在降压时无心率减慢受体，故在降压时无心率减慢和中枢镇静表现。用于轻、中型高血压。和中枢镇静表现。用于轻、中型高血压。神经节阻断药神经节阻断药美加明（美加明（mecamylamin）咪噻吩（咪噻吩（trimethaphan）只偶尔用于高血压急症、恶性高只偶尔用于高血压急症、恶性高血压血压、高血压脑病、急性心衰和高血压、高血压脑病、急性心衰和高血压危象的治疗。危象的治疗。NA能神经末梢阻滞药能神经末梢阻滞药利血平（利血平（reserpine）作用特点作用特点：显效缓慢，作用温和、持：显效缓慢，作用温和、持久，停药后仍持效久，停药后仍持效34周周。降压时伴有心。降压时伴有心率减慢，率减慢，CO减少，肾素分泌减少，水钠潴留。减少，肾素分泌减少，水钠潴留。尚有中枢抑制作用。尚有中枢抑制作用。降压机制：降压机制：利血平与神经末梢囊泡膜利血平与神经末梢囊泡膜上的胺泵结合，使囊泡功能丧失，最终导致上的胺泵结合，使囊泡功能丧失，最终导致囊泡内递质耗竭，使交感神经传导受阻。囊泡内递质耗竭，使交感神经传导受阻。Guanethidine胍乙啶胍乙啶 作用强而持久。舒张阻力血管和容量作用强而持久。舒张阻力血管和容量血管，回心血量和心输出量减少，肾、脑血血管，回心血量和心输出量减少，肾、脑血流量减少。长期应用可引起水钠潴留。不易流量减少。长期应用可引起水钠潴留。不易通过血脑屏障，无中枢抑制作用。通过血脑屏障，无中枢抑制作用。机制：机制：目前认为，胍乙啶代替目前认为，胍乙啶代替NA贮存贮存于囊泡，使正常递质耗竭，并代替于囊泡，使正常递质耗竭，并代替NA被释被释放。放。治疗中、重型高血压，其他降治疗中、重型高血压，其他降压药无效的严重高血压者。压药无效的严重高血压者。主要有体位性低血压，禁用于主要有体位性低血压，禁用于伴有严重动脉硬化、心、脑、肾循伴有严重动脉硬化、心、脑、肾循环不良等症。环不良等症。肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药1受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin）受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔（propranolol）1受体阻断药受体阻断药 选择性阻断血管平滑肌突触后膜选择性阻断血管平滑肌突触后膜1受体受体 阻断突触前膜阻断突触前膜2受体的作用弱，故降压时受体的作用弱，故降压时心率加快不明显心率加快不明显 不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量和不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量和肾小球滤过率肾小球滤过率 长期应用能长期应用能改善脂质代谢改善脂质代谢 松弛膀胱及尿道平滑肌，可松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增减轻前列腺增生患者排尿困难生患者排尿困难的症状。的症状。Prazosin哌唑嗪哌唑嗪应用应用 轻中度高血压。适于有轻中度高血压。适于有前列腺肥大的前列腺肥大的老年患者老年患者。不良反应不良反应 常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。部分患者出现部分患者出现“首剂效应首剂效应”。Terazosin特拉唑嗪特拉唑嗪n药理作用与哌唑嗪相似。可单用或与其药理作用与哌唑嗪相似。可单用或与其他降压药合用，单用尚适用于良性前列他降压药合用，单用尚适用于良性前列腺肥大者。腺肥大者。n不良反应有头昏、头痛、心悸、无力、不良反应有头昏、头痛、心悸、无力、鼻塞、恶心、肢端浮肿等，鼻塞、恶心、肢端浮肿等，“首剂效应首剂效应”较少见。严重肾功能不全、孕妇、哺较少见。严重肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女禁用。乳期妇女禁用。Urapidil乌拉地尔乌拉地尔n选择性阻断选择性阻断1受体，也激动中枢的受体，也激动中枢的5-HT1A受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反受体，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈调节，而使外周阻力降低，血压下降。馈调节，而使外周阻力降低，血压下降。n适用于各期高血压，子痫、高血压危象，适用于各期高血压，子痫、高血压危象，也适用于后负荷增高的急性左心衰竭。也适用于后负荷增高的急性左心衰竭。Labetalol拉贝洛尔拉贝洛尔 竞争性阻断竞争性阻断1和和受体。降压作用温受体。降压作用温和，适用于治疗各型高血压。和，适用于治疗各型高血压。血管扩张药血管扩张药1.直接舒张血管药直接舒张血管药 肼屈嗪肼屈嗪，硝普钠硝普钠2.钾通道开放药钾通道开放药 米诺地尔米诺地尔直接舒张血管药直接舒张血管药n直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力n不抑制交感神经活性，不引起直立性低不抑制交感神经活性，不引起直立性低BPn激活交感神经，心输出量激活交感神经，心输出量、心率、心率、心肌、心肌耗氧耗氧，冠心病易引发心绞痛，冠心病易引发心绞痛n反射性增加醛固酮分泌反射性增加醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留n可增加高血压患者的心肌肥厚程度可增加高血压患者的心肌肥厚程度,合用合用利尿药及利尿药及受体阻断药加以纠正受体阻断药加以纠正Hydralazine肼屈嗪肼屈嗪n直接扩张小动脉，降压机制可能是通过血管直接扩张小动脉，降压机制可能是通过血管内皮细胞释放内皮细胞释放NO，也能使血管平滑肌细胞，也能使血管平滑肌细胞膜超极化而干扰膜超极化而干扰Ca2+内流，使血管平滑肌内流，使血管平滑肌松弛。松弛。n适于中、高度高血压，很少单用适于中、高度高血压，很少单用n不良反应：不良反应：严重时为心肌缺血、心衰，长期严重时为心肌缺血、心衰，长期用有水钠潴留，高剂量可引起全身性红斑狼用有水钠潴留，高剂量可引起全身性红斑狼疮样综合征及类风湿性关节炎疮样综合征及类风湿性关节炎soudium nitoprusside硝普钠硝普钠n亚硝基铁氰化钠，水溶液遇光不稳定，故亚硝基铁氰化钠，水溶液遇光不稳定，故需临用前新鲜配置，避光。扩张小需临用前新鲜配置，避光。扩张小A、V，减轻心脏前后负荷，有利心衰恢复。用于减轻心脏前后负荷，有利心衰恢复。用于高血压危象，急慢性心功不全。高血压危象，急慢性心功不全。n长期用可致氰化物中毒，甲状腺功能长期用可致氰化物中毒，甲状腺功能。n作用机制：作用于血管内皮细胞，释放作用机制：作用于血管内皮细胞，释放NO激活血管平滑肌细胞鸟甘酸环化酶激活血管平滑肌细胞鸟甘酸环化酶 cGMP 血管平滑肌舒张。血管平滑肌舒张。钾通道激活药钾通道激活药钾通道开放药钾通道开放药 potassium channel openers，K+channel openers，KCO钾通道激活药钾通道激活药 potassium channel activatorsKCO 降压作用机制尚未完全阐明，认为促进血管降压作用机制尚未完全阐明，认为促进血管平滑肌细胞膜平滑肌细胞膜 ATP敏感性敏感性K+通道开放，通道开放，K+外流外流细胞膜超极化细胞膜超极化电压依赖性钙通道难以激活，电压依赖性钙通道难以激活，细胞外细胞外Ca2+内流内流；同时又通过；同时又通过Na+-Ca2+交换交换机制促进细胞内机制促进细胞内Ca2+外流，使细胞膜内侧面储池外流，使细胞膜内侧面储池中膜结合的中膜结合的Ca2+增加，最终使细胞内增加，最终使细胞内Ca2+浓度浓度降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血压降低。压降低。Pinacidil吡那地尔吡那地尔 强血管扩张药，降压作用强于哌唑强血管扩张药，降压作用强于哌唑嗪，与氢氯噻嗪利尿药合用时疗效与甲嗪，与氢氯噻嗪利尿药合用时疗效与甲基多巴相似。主要用于轻、中度高血压，基多巴相似。主要用于轻、中度高血压，与利尿药、与利尿药、受体阻断药合用可提高疗效，受体阻断药合用可提高疗效，减轻水肿和心率加快副作用。减轻水肿和心率加快副作用。Minoxidil米诺地尔米诺地尔 作用强而持久。能增加肾、骨骼肌、作用强而持久。能增加肾、骨骼肌、胃肠道、心脏及中枢的血流量本身无活胃肠道、心脏及中枢的血流量本身无活性，经肝转磺酶性，经肝转磺酶 生成活性代谢产物米诺生成活性代谢产物米诺地尔地尔N-O才发挥作用。用于严重的原发才发挥作用。用于严重的原发性或肾性高血压及其他降压药无效时引性或肾性高血压及其他降压药无效时引起血浆肾素增高和水钠潴留，心悸及多起血浆肾素增高和水钠潴留，心悸及多毛症等不良反应。毛症等不良反应。Diazoxide二氮嗪二氮嗪 强效、速效降压药。静脉注射用于强效、速效降压药。静脉注射用于治疗高血压危象和高血压脑病。有水钠治疗高血压危象和高血压脑病。有水钠潴留，潴留，50%患者有血糖升高，长期应用患者有血糖升高，长期应用20%患者出现多毛症，子痫时静脉注射患者出现多毛症，子痫时静脉注射可因松弛子宫平滑肌而影响分娩。不良可因松弛子宫平滑肌而影响分娩。不良反应多，常被硝普钠代替。反应多，常被硝普钠代替。新型抗高血压药新型抗高血压药n前列环素合成促进药前列环素合成促进药 沙克太宁（沙克太宁（cicletanine，西氯他宁），西氯他宁）增加前增加前列环素合成，尚能直接松弛血管平滑肌，阻断列环素合成，尚能直接松弛血管平滑肌，阻断 H1受体、轻度利尿、抑制血管平滑肌再增殖，作受体、轻度利尿、抑制血管平滑肌再增殖，作用温和，副作用较少。用温和，副作用较少。n5-羟色胺受体阻断药羟色胺受体阻断药 酮色林（酮色林（ketanserin）阻断阻断5-HT2A受体，轻受体，轻度阻断度阻断受体，抑制交感神经放电，有中枢机制受体，抑制交感神经放电，有中枢机制参与。治疗老年高血压者优于青年。参与。治疗老年高血压者优于青年。第三章 混凝土结构的设计方法3.1 结构的设计要求第三章第三章 混凝土混凝土结构设计方法结构设计方法 工程工程结构的构的设计需要保需要保证安全可靠安全可靠、经济合理合理 由于由于实际工程工程结构中存在多种不确定性构中存在多种不确定性 结构构设计方法就是研究工程方法就是研究工程设计中的各种不确中的各种不确定性定性问题，取得，取得安全可靠与经济合理之间的均衡安全可靠与经济合理之间的均衡第三章 混凝土结构的设计方法一一、结构上的作用、结构上的作用、作用效应、结构抗力作用效应、结构抗力1、作用：、作用：使使结构产生内力、变形的原因。结构产生内力、变形的原因。直接作用：荷载直接作用：荷载 间接作用：不均匀沉降、温度变形、收缩变形、地震间接作用：不均匀沉降、温度变形、收缩变形、地震 2、作用分类、作用分类永久作用：永久作用：可变作用：可变作用：偶然作用：偶然作用：3.1 结构可靠度 3.1结构可靠度结构可靠度 第三章 混凝土结构的设计方法3、作用效应作用效应作用效应（作用效应（S）：结构上的作用引起的效应：结构上的作用引起的效应 M、N、V、T、f、w S=S(Q)4、结构抗力、结构抗力结构抗力（结构抗力（R）：结构抵抗作用效应的能力：结构抵抗作用效应的能力。Mu、Vu、f、w R=R(fc,fs,A,h0,As,)3.1 结构可靠度第三章 混凝土结构的设计方法二、结构的功能要求（可靠性）二、结构的功能要求（可靠性）安全性安全性适用性适用性 耐久性耐久性可靠性可靠性安全性、适用性和耐久性的总称安全性、适用性和耐久性的总称n 在规定的时间内，规定的条件下，完成预定功能的能力。在规定的时间内，规定的条件下，完成预定功能的能力。n 结构可靠性越高，建设造价投资越大。结构可靠性越高，建设造价投资越大。如何在可靠与经济之间取得均衡如何在可靠与经济之间取得均衡，就是设计方法要解决的问题。就是设计方法要解决的问题。3.1 结构可靠度第三章 混凝土结构的设计方法三、三、结构安全等级结构安全等级 次要的建筑物不严重三级一般的建筑物严重二级重要的建筑物很严重一级建筑物类型破坏后果安全等级建筑结构的安全等级建筑结构的安全等级3.1 结构可靠度第三章 混凝土结构的设计方法3.2 荷载和材料强度3.2荷载和材料强度荷载和材料强度对于结构设计而言，如何设计的安全呢？对于结构设计而言，如何设计的安全呢？荷载标准值：荷载标准值：材料强度标准值：材料强度标准值：1.645保证率系数。保证率系数。荷载标准值荷载标准值实际荷载低于标准值的概率为实际荷载低于标准值的概率为95；材料强度标准值材料强度标准值实际强度高于标准值实际强度高于标准值的概率为的概率为95；Sm Sm+1.645fm-1.645 fm第三章 混凝土结构的设计方法 一一、极限状态极限状态 区分区分结构构“可靠可靠”与与“失效失效”的的临界工作状界工作状态称称为“极限状态极限状态”3.3 极限状态设计法3.3极限状态设计法极限状态设计法第三章 混凝土结构的设计方法 承载力极限状态承载力极限状态超超过该极限状极限状态，不能，不能满足安全性要求足安全性要求 结构或构件达到最大承构或构件达到最大承载力力 结构整体或其中一部分作构整体或其中一部分作为刚体失去平衡体失去平衡 结构塑性构塑性变形形过大而不适于大而不适于继续使用使用 结构形成几何可构形成几何可变体系体系 结构或构件构或构件丧失失稳定定3.3 极限状态设计法第三章 混凝土结构的设计方法 正常使用极限状态正常使用极限状态 超超过该极限状极限状态，不能，不能满足满足适用性和耐久性的要求。适用性和耐久性的要求。过大的大的变形、形、侧移；移；过大的裂大的裂缝；过大的振大的振动；其他正常使用要求。其他正常使用要求。3.3 极限状态设计法第三章 混凝土结构的设计方法二、极限状态方程二、极限状态方程结构的功能函数结构的功能函数Z=R-S（随机变量）随机变量）。Z=R-S0，可靠可靠Z=R-S=0，极限状态极限状态Z=R-S0，失效失效Z=0称为结构的极限状态方程称为结构的极限状态方程。3.3 极限状态设计法第三章 混凝土结构的设计方法三、结构的可靠度和可靠三、结构的可靠度和可靠指标指标 可靠度：可靠性的概率度量。可靠度：可靠性的概率度量。1、可靠概率、可靠概率PS2、失效概率、失效概率Pf3.3 极限状态设计法第三章 混凝土结构的设计方法3、可靠指标、可靠指标b 可靠指可靠指标3.3 极限状态设计法Pf与与有着一一对应的关系有着一一对应的关系值愈大，失效概率愈大，失效概率Pf值就愈小；就愈小；值愈小，失效概率值愈小，失效概率Pf值就愈大。值就愈大。第三章 混凝土结构的设计方法4、设计设计可靠指标可靠指标 二级3.23.74.2脆性2.73.23.7延性三级一级安全等级破坏类型不同安全等级的目标可靠指标不同安全等级的目标可靠指标3.3 极限状态设计法第三章 混凝土结构的设计方法一、承载力极限状态实用设计表达式一、承载力极限状态实用设计表达式0.9三级1.0二级1.1一级重要性系数安全等级结构的重要性系数结构的重要性系数3.4 极限状态设计表达式3.4极限状态设计表达式极限状态设计表达式第三章 混凝土结构的设计方法3.4 极限状态设计表达式第三章 混凝土结构的设计方法1 1、基本组合、基本组合（1）由可变荷载效应控制的组合）由可变荷载效应控制的组合（2）由永久荷载效应控制的组合）由永久荷载效应控制的组合2 2、偶然组合、偶然组合 3.4 极限状态设计表达式第三章 混凝土结构的设计方法二、正常使用极限状态实用设计表达式二、正常使用极限状态实用设计表达式 SC 注意事项：注意事项：荷载、材料强度采用标准值；荷载、材料强度采用标准值；不计入结构重要性系数。不计入结构重要性系数。3.4 极限状态设计表达式第三章 混凝土结构的设计方法荷载效应组合荷载效应组合.标准组合：标准组合：.频遇组合频遇组合.准永久组合准永久组合 3.4 极限状态设计表达式第三章 混凝土结构的设计方法本章主要内容本章的主要内容本章的主要内容1.结构的功能要求；结构可靠性的定义结构的功能要求；结构可靠性的定义;2.结构的极限状态，我国规范采用的是什么设计方法？结构的极限状态，我国规范采用的是什么设计方法？3.熟悉结构设计中的不确定性因素熟悉结构设计中的不确定性因素;4.结构可靠度、可靠指标与失效概率结构可靠度、可靠指标与失效概率;5.熟记两类极限状态的实用设计表达式熟记两类极限状态的实用设计表达式;6.建筑结构的安全等级，熟记重要性系数建筑结构的安全等级，熟记重要性系数;7.掌握荷载标准值与设计值之间、材料强度值之间的转化；掌握荷载标准值与设计值之间、材料强度值之间的转化；熟记恒载与活载分项系数的取值熟记恒载与活载分项系数的取值;