供应室护理质量持续改进记录

主题 时间 人员 主持部门 存在问题 1. 物品清洗池不清洁 2. 无菌包包装不够规范，松紧不适宜 3. 消毒包签名不规范 4. 工作区有‘生活用品 5. 上班未戴工作帽 6. 护士自我防护知识掌握不够 原因分析 1. 护士对供应室工作流程及防护知识了解不够 2. 物品清洗池一方面是水池本身质量问题，另外保养不到位。 3. 护士长要管理不到位 整改 措施 1. 加强环境卫生管理，做好卫生宣教 2. 护士长帮助新到岗尽快掌握工作流程。 3. 消毒包装按照规范执行，签名清楚 4. 上班按照消毒供应室要求穿工作服，戴工作帽 追踪成效 评价 1物品清洗池已经整改到位 2.新到岗护士基本熟悉工作流程 3•按照要求着装上岗 4•消毒包包装签名符合要求 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 时间 人员 主持部门 存在问题 1. 无菌包外标识不合格 2. 无菌包内器械缺失发生 原因分析 1. 包装人员没有认真做好包装时外标识有效性的核对工作，对一些手术器 械包及治疗包没有认真执行组装及包装时的双人核对工作； 2. 消毒员没有做好待灭菌包装载前的核对检杳工作，灭菌后，没有进行外 标识有效性的核对就进行灭菌物包的卸载工作； 3. 发现外接社区有问题没有及时和对方医院人员沟通，导致错误发生。 整改 措施 1、 科至加强组装、包装、灭菌装、缷载，发放环节双人核查制定，冋时 建议下发人员做好最后发放时和临床科室护士的核对工作，才离开； 2、 护士长及指控员做好日常工作的检查督导工作，发现问题及执行力不 好的同志立即提醒，并记录在科室“护理持续质量改进本”上；待灭菌 包的装载工作。 3、 科室固定护士长及组长和外接社区人员的沟通工作，其他工作人员发 现问题及时上报，保持有效的沟通工作。 追踪成效 评价 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 时间 人员 主持部门 存在问题 1. 器械清洗不合格（腔镜器械清洗不合格） 2. 卫生死角的清洁就执行不到位 3•科室区域内的标识使用年数久，卫生员经常搞卫生，导致较多标识字 迹模糊及卷边，影响观察及美观，没有及时更新。 4.消毒员没有做好低温等离子灭菌器的使用前清洁卫生工作，冋时低温 等离子灭菌器腔体狭小，卫生员进行清洁工作也不方便，质控也不到位。 原因分析 1、 临床科室使用完没有进行初步处理，导致官腔、齿部、轴节等部位锈 迹、血迹干涸，不利于清洗； 2、 供应室清洗人员对夜间和节假日后回收的腔镜器械清洗不够充分，同 时对小部件拆分不够细，影响清洗质量。 3、 手术室护士夜间手术使用后的器械初步处理工作有所放松。 整改 措施 1、 供应室组织人员讨论存在问题，科室护士长进行个别同志进行技术指 导； 2、 护士长和手术室护士及护士长沟通，严格夜间、节假日使用后腔镜器 械的初步处理方工作； 3、 供应室进行 次“腔镜器械回收、清洗技术”操作演示，特别注意管 腔、齿部、轴节等部位的清洗，同时讲解细小螺钉、部件的拆卸工作； 4、 护士长进一步跟进改进效果并和临床科室保持良好的沟通。 5. 要求供应室工作人员做好自己工作区域的物品五常法管理，严格物品 的放置、清洁等； 6. 要求科室清洁员做好科室的清洁卫生工作才能兼顾其他科室的工作， 同时各区域认真做好卫生死角的清洁工作； 7. 科室护士长和信息科沟通从新申请制作一些新的外标识进行标识黏 贴，有利于工作人员观察和物品摆放； 8. 要求科室消毒员负责好低温等离子灭菌器的使用前清洁维护工作，及 时提醒卫生员做好清洁卫生工作，护士长做好周检杳质控工作。 追踪成效 评价 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 时间 人员 主持部门 存在问题 回收清洗及护理杳对制度落实不到位，导致清洗杳对不良，包装杳对不 良，灭菌查对不良，发放查对不良，回收查对不良 原因分析 1•回收人员回收分类时没有认真核对清单，没有核对清单物品名称、数 量、规格等信息，科室特殊物品器械也没有在清单上注明； 2•清洗人员进行精密细心器械的清洗前，装置不合理，导致清洗过程器 械遗留在超声清洗机腔体或煮沸槽腔体； 3.包装工作时对外接社区物品的包装不清楚，又没有进行及时的沟通， 导致包内物品和实际所需不相同； 整改 措施 1. 科室护士长及工作人员加强对各工作人员的管理和质控工作，要求严格 洛实查对制度，减少不良事件发生； 2. 建议科室工作人员在工作中遇到问题及时和临床护士，包括外接社区人 员保持良好的沟通，并做好上报工作。 3. 护士长及组长加强日常工作的检杳督导工作，发现问题及时提醒当事人 并汇报做好记录。 追踪成效 评价 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 时间 人员 主持部门 存在问题 1. 器械打包错误 2. 护士交接错误造成器械缺失、发放错误 3. 灭菌包过期、未及时灭菌供应 4. 设备操作不当导致灭菌失败 5•器械未消毒，影响治疗 原因分析 1、 查对制度落实不到位：具体表现在清洗时未清点数量，在器械配置、 包装及发放时，未按登记本查对，数量、物品名称，造成器械包装错误、 发放错误。 2、 工作态度散漫，责任心差，不能严格约束个人行为，下病区闲聊时间 多余工作时间，护士回收器械时未仔细清点交接、登记，对各科室器械 包内器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接错误。 3、 护士对洗涤、灭菌设备操作不当；具体表现在护士疏于设备安全管理， 违反设备操作技术规范，工作量大，设备使用前后未仔细检查，造成水 压不够，气压大，设备运行故障、损坏等。 4、 工作人员职业防护意识淡薄，违反操作规范，操作时不带防护用具， 造成职业暴露烫伤事件。 5、 由于洗衣房新招聘洗衣工，对工作制度、岗位职责不熟悉，处理问题 能力有限，服务态度差，造成临床科室电话投诉。 6、 重点工作环节监督力度不够，工作制度落实不好。 整改 措施 1、 护士长参加各班，督导护士行为，纠正不良工作习惯，减少差错发生。 2、 组织全科室工作人员，学习各项工作制度、操作规范，职业防护、设 备使用管理；规范护士行为，深化责任心。 3、 认真做好器械交接登记，严格执行器械配置、包装查对，对多余、缺 失器械查明原因，明确责任，及时补充或纠正。使器械回收清楚、清洗 合格、包装准确、火菌合格、及时供应，围绕临床，确保服务质量安全。 4、 认真执行消毒供应室护理人员自身防护措施，防止感染、烫伤事件的 发生，降低护理风险，职业暴露事件发生。 5、 加强设备使用管理，遵循设备操作技术规范，定期做到设备检查维修、 保养，保证性能良好，常规使用状态，避免设备使用故障。 6、 定期抽查提问护士交接制度、查对制度的掌握及落实情况。强化护士 查对意识。 7、 通过每月召开护理不良事件分析会，对近期工作中发生的不良事件进 行分析讨论，提高护士不良事件风险意识。 追踪成效 评价 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 时间 人员 主持部门 存在问题 1、 科内培训不到位 2、 清洗设施、设备欠完善 3、 清洗工具使用不当 4、 监督管理不到位 原因分析 1、 消毒供应中心科室人员对《消毒技术》《医院感染管理办法》相关法 律法规、清洗工作流程、方法、质量控制标准等知识不了解。 2、 对多酶清洗剂、器械润滑油的浓度配置不够重视，造成器械清洗后变 暗，有水垢等现象发生。 3、 采用钢丝球刷洗，严重损伤器械，造成划痕多而深，易产生污物沉积， 致使器械很难清洗干净。 4、 由于科室人员较少，工作量很大，工作任务繁重，管理者同时又是清 洗者，分工难以明确。 整改 措施 1、 加强工作人员相关专业知识培训，提高认识。 2、 按照相关标准和规范，认真组织学习，更新观念，提高认识，使科室 人员提高规范依从性。 3、 要求清洗后的器械表面及关节齿牙光洁，无血渍、污渍、水垢等残留 物和锈斑。 4、 强烈要求增配专业人员，提高风险意识教育。 追踪成效 评价 加强工作人员培训管理，规范清洗流程，注意洗涤流程中的每个环节， 消毒供应中心的工作是临床 线的保证，要不断强化安全意识，提高管 理质量。 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 时间 人员 主持部门 存在问题 1、 生物因素防护不到位 2、 物理因素防护不到位 3、 化学因素防护不到位 4•职业防护意识不强，不知道如何进行自身防护 原因分析 1、 临床上用过的物品往往带有血液和其他污物，未经过任何处理就回收 到供应室，这些物品上具有感染性疾病如：乙肝、梅毒等。 2、 供应室物品的消毒是下排气灭菌器，在消毒过程中会发出巨大的噪音。 长时间在这种工作环境下工作，会对人体产生影响，如头痛、头晕、耳 鸣等症状。 3•由于高压灭菌器在灭菌时，温度可达到120°C,消毒人员在取送物品过 程中，存在烫伤的危险。 4•供应室的护士在工作过程中接触到各种消毒剂。由于消毒剂具有挥发 性、腐蚀性，会对呼吸道粘膜产生损害，当人体接触到咼浓度的消毒剂 时，如果不慎溅到皮肤上会对粘膜产生损害。 整改 措施 1、 污染物的回收：护士在操作前定要穿隔离服，带次性口罩、帽子、 手套、脚套、防水围裙。 2、 咼压蒸汽灭菌器应专门培训合格的消毒员负责，熟练掌握灭菌器的性 能、操作规程、定期专人管理、定期保养、及时检修，减少噪音。 3、 正确合格使用含氯消毒剂，含氯消毒剂主要用于去污区桌面、地面的 消毒。配置消毒液时要戴护目镜、戴手套口罩，以免损伤眼睛和鼻腔黏 膜。 追踪成效 评价 加强护士的自我防护意识，掌握防护措施，保护护自身的健康具有重大 意义。 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 时间 人员 主持部门 存在问题 1、 供应室护士专业知识不足 2、 供应室建筑位置及内部布局不合理 3、 欠缺完善的消毒灭菌设施及情况专用设施、设施陈旧，各种器械配备 不足。 原因分析 1、 院领导重视程度不足，外出进修学习机会较少，相关专业知识缺之， 供应室人员普遍素质偏低，难于管理，工作缺乏积极性和主动性。 2、 医院供应室位置不合理，位于医院很偏僻的角落，与临床 线距离较 远，与洗衣房紧邻。 3•供应室内部布局不合理，各区分区不明确，各区之间有交叉式逆行； 不能做到人流物流分开及由污到洁的工作流程。 4.油类物品仍使用压力蒸汽灭菌，下排汽压力灭菌器长期超负荷运转， 压力蒸汽灭菌经常出现故障，欠缺完善清洗专用设施。 整改 措施 1、 护士长定期安排科内培训，重视自身素质和全员素质的提咼。 2、 严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区间有屏障相隔。 3、 配置必须的消毒设备，提咼工作质量、工作效率、有效地降低污染， 保障临床使用安全。 追踪成效 评价 通过科室全体人员素质的提高，布局人流-由洁到污；物流-由污到洁， 设备更新，转变专业系统的管理模式，医院供应室整改效果良好。 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 时间 人员 主持部门 存在问题 1、 科室人员责任心不强，防护意识差 2、 科室人员文化程度偏低，专业知识接受能力差 3、 缺乏信息管理系统 原因分析 1、 消毒供应中心的直接服务对象是临床 线，他们不直接接触患者，法 制观念比较淡薄，导致一些人认为即使发生小的差错也不会引起患者的 注意或发生医疗纠纷。 2、 消毒供应中心的消毒人员和取送人员多为工人，没有接受过专科教育 和培训，对专业知识接受能力差，缺乏相应的专业知识，灭菌、取送过 程中对物品装载、卸载方式不规范，无菌观念不强，存在灭菌失败或运 送无菌包被污染等现象发生可能。 3、 无菌物品领用、一次性物品领用未与医院信息系统（HIS）联网，不 能完成信息录用。 整改 措施 1、 定期组织科内学习，使工作人员树立牢固“质量第一、安全第一”的 观念，强化科室人员法律意识，提升对护理工作中不安全因素后果的认 识，对工作中发生或可能发生的安全隐患进行讨论分析。 2、 加强专业知识培训，每半月业务学习 次。 3、 提出信息管理申请报告。 追踪成效 评价 通过加强消毒供应中心的安全隐患的预防管理，强化工作人员的法制观 念，增强自我保护意识，避免了护理差错的发生。 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 时间 人员 主持部门 存在问题 1•包内物品未干燥 2.包内化学指示卡未放或未更换 3•化学指示卡未放在难灭菌的部位 4•金属器械与敷料混合打包，体积超大超重 5•包布赃物，破损 6•储槽孔未打开，用铝饭盒盛装物品 原因分析 工作人员责任心不强，对包装流程处理不规范 整改 措施 1•盆，盘，碗等器皿类物品，尽量单个包装，包装材质或容器必须清洁、 干燥，所有棉质包装材料必须进行去浆处理，严格做到一用一清洗,包布 要保持完整、整洁。 2•灭菌物品如能拆卸，则必须拆卸包装，再行消毒灭菌 3•消毒物品捆扎不宜过紧，不使用别针，绳子等封包。 4•使用下排气式压力蒸汽灭菌的物品，其体积不得超过30CM*30CM*25CM 用预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌的物品，其体积不得超过 30CM*30CM*50CM；金属包小于7KG，敷料包小于5KG；用环氧乙烷灭菌， 其中体积不得超过30CM*25CM*25CM 5•打包应做到程序规范化，标签清晰，包外有指示胶带，高度危险性包 内有指示卡； 追踪成效 评价 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 时间 人员 主持部门 存在问题 1. 污物带有血迹、污迹； 2. 回收污物暴露存放； 3•回收污物在病区清点。 4.不同的器械没有相应的清洗标准； 原因分析 1. 对污物回收及器械清洗重视不够 2. 对污物回收及器械清洗流程掌握不熟练 整改 措施 1.加强消毒供应室人员专业知识的培训，在全院护士长会议上提出要求， 如各临床科至在器械使用后不能够浸泡消毒，先用清水冲洗后统父消 毒供应室集中清洗处理。 2•改进回收清点程序，回收医疗器械不在病区清点，全部采用封闭式运 送，待回到消毒供应室后再行清点。 3•制定工作人员防护措施，强调防护的重要性，护士长要经常检杳、督 促。 4.制定各类器械的标准处理程序，细化每一类器械清洗过程的标准操作 步骤，如各类穿刺针、手术剪刀等。 5•对各类清洗、烘干等设备明确保养制度，建立使用记录本并将责任落 实到个人。 追踪成效 评价 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 时间 人员 主持部门 存在问题 1. 器械清洗质量没有检查设施； 2. 包布没有强制执行用洗及检查制度； 3. 包装时工作岗位不明，装配、检查、核对职责不清。 4. 对装载要求不能严格执行； 5. 对无菌治疗包的检查及记录无专人负责。 原因分析 对器械包装灭菌过程重视不够 整改 措施 1. 转变理念，注重包装前器械清洗质量的检杳。 2. 规范流程，明确责任。包布使用严格按一用一洗原则执行，专岗专人 检查、专人装配、专人检查，核对后方可包装。 3. 对消毒员培训后再上岗，规范操作，护士长不定期抽查装载质量，尤 其是否检查带筛孔器具，并与考核挂钩。 4. 完善消毒隔离制度，设专人每周检测无菌治疗包并记录，每月由科内 质控小组检杳。 追踪成效 评价 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 时间 人员 主持部门 存在问题 1. 一次性物品未按有效期先后存放； 2. 发放记录没有专人核对检查。 3. 与临床科室沟通不良，少数临床科室对消毒供应中心工作重要性认识 不足，把消毒供应中心置于无关紧要的服务者地位；而消毒供应中心有 些护士随着年龄及资历的增长，缺乏主动服务意识，低估服务态度的重 要性，从而致使科室之间缺乏互相尊重，影响工作配合度和工作质量。 4. 科室自备物品包装不规范，有些科室使用后的各类物品处理不当，导 致包布污染、器具受损、使用浪费等。 原因分析 1. 护理质量督导检杳力度不够，加之个别护士缺之工作责任心，工作不 认真。 2. 对本科常见病的理论知识掌握不全面。 整改 措施 1. 明确一次性物品管理规范，需按先入先出原则发放。 2. 设专人检查发放记录，科内质控小组每月核对出入库量。 3. 明确定位，加强主动人性化的服务意识通过医院和消毒供应中心内部 宣导，让工作人员明确中心及岗位定位。这样利于强化工作人员的服务 意识，由被动供应转为主动供应。建议倡导每位护士站在服务对象的角 度换位思考，从小事做起，从自身做起，多为对方考虑，听取并总结各 科室的意见和建议，并及时改进，以提供更高质量而富有人性化的服务。 加强职业素质教育：消毒供应中心每月举办1次业务学习，更新知识结 构，开展多方面的护理文化建设活动，提咼护士整体素质。在业务培训 方面，应根据消毒供应中心的工作特点有针对性地举行培训活动，提高 工作人员的专业知识和操作技能。在服务总结方面，通过定期召开杜绝 差错分析会，总结经验吸取教训，对既往错误需引以为戒，降低错误发 生率。 追踪成效 评价 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 无菌器械包的打包质量 时间 人员 主持部门 存在问题 1•根据供应室要求，无纺布双层所包器械有效期为3个月，记录为7天， 而条形码上的有效期为3个月，一个包出现两个有效期，导致使用者混 淆。 2.包内无清点单，器械清点单无签名。 原因分析 1. 手术室打包者对新实施的打包方法未完全掌握 2. 供应室打包者由于工作疏忽导致错误 3. 手术室在供应室打包的人员更换频繁，新的打包者未完全掌握方法 整改 措施 1•加强对低年资同志打包的指导及监督。 2. 器械打包时双人核对并签名。 3. 器械班严格检查无菌包的有效期，发现有误及时纠正。 4. 对器械打包质量进仃持续监督并抽查，保证质量。 追踪成效 评价 1.器械包质量提高，严格执行新的打包规范，无包布错误或有效期错误 的情况发生。 2•抽查器械包的使用情况，未有不合格情况，器械包的打包100%符合标 准。 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 主题 腔镜管理 时间 人员 主持部门 存在问题 1•镜头无标号，登记、签名不完整； 2.无菌包中的镜头个数没有根据临床实际手术量合理分配打包消毒，导 致镜头浪费； 3•镜头转换头未能做到科学化的管理，降低了护士工作效率，延误手术 时间，影响了手术医生的满意度。 原因分析 1、 未制定镜头管理的相关制度与流程。 2、 护士长、总务护士未对腔镜镜头做细节管理与监督。 3、 镜头盒数量不够，导致镜头个数在无菌包分布不合理。 4、 供应室对镜头无菌包、导光束无菌包的标注不明确。 5、 未提供镜头使用登记表，问题无证可查，导致护理人员责任心欠缺。 整改 措施 1、 制定腔镜镜头管理的相关制度与流程，组织全科护士学习相关制度与 处理流程，指导科室护士根据该制度与流程去落实。 2、 护士长与总务护士整理每个镜头的镜头转换头，并确认与何种导光束 匹配。 3、 巡回护士、总务护士做好各腔镜镜头的编码标记，总务护士对巡回护 士的制度与流程的落实进行监督，护士长不定期抽查。 4•寻找科内镜头盒及替代镜头盒，并做合适的镜头个数调整。 5.将镜头和导光束相对应的名称发给供应室护士长，并要求明确标注。 6•护士长制作镜头使用登记表，不定期检查镜头使用登记情况，如遇问 题根据登记表查找当事人落实责任问题。 追踪成效 评价 通过对腔镜镜头的管理，规范护士对腔镜镜头的正确使用流程，养成良 好习惯，从根本上解决镜头管理问题所导致的延误手术时间的问题，从 而提高工作效率。（1）对腔镜镜头进行标号、登记、签名，提高了手术 室巡回护士的责任心，极大程度的降低了小差错的发生。（2）根据临床 实际手术量合理的将各腔镜镜头分布在各个无菌包中，这样腔镜镜头资 源得到了合理利用，避免不必要的浪费。（3）手术室巡回护士熟练掌握 镜头与导光束的匹配规律，大大提咼了工作效率，缩短了术前准备时间， 提咼了手术医生的满意度。 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日 供应室护理质量持续改进记录 主题 职业暴露 时间 人员 主持部门 存在问题 1、 使用后的器械预处理不规范。 2、 少数工作人员未按规范操作、未按规范正确使用防护用具。 3、 下收下送人员在临床科室发现问题及时与科室护士、护士长沟通，但 临床科室整改收效甚微。 原因分析 1•临床医生使用后的器械无预处理的意识 2.防护工具使用不方便 3•供应室质控成员监管不力 4•供应室人员培训不够 5.制度落实不到位 整改 措施 1. 科室进行培训•院方不定期进行督杳，加强临床医生的责任心 2. 对不适用的防护工具进行更换 3. 发挥质控成员的作用，随时检查，加大绩效考核力度 4. 加强相关规章制度的学习，培养责任心、提高执行力 追踪成效 评价 预防发生职业暴露的危险性由原来的80%上升到95% （百分比指正确率） 主管部门监 管签字 日期： 年 月 日