冠心病首次病程记录

首次病程记录 2021-9-23，13:00 反复胸闷、胸痛10年余，再发伴头晕10分钟。 ㈠病历特点: 1、现 病史：患 者近10年余来反复出现胸闷、胸 痛情况，且胸闷、胸 痛以心前区为主， 呈阵发性发作，每次发作时间大约有10余分钟，以活动后或情绪冲动时加重，经休息或服 硝酸甘油后可逐渐缓解，并且曾屡次在我院内科及海南省人民医院住院诊断：冠心病、心 肌堵塞、心 绞痛、急 性左心衰、高血压3级 极高危、高 脂血症，并 给予药物治疗〔具体药 名欠祥〕、病 症均有所控制，出院后长期服用硝酸甘油片、倍他乐克、卡托普利等，但易 反复，于10分钟前在行走活动中上述病症再发，同时伴有头晕、视物模糊病症，未做处理， 遂来诊要求住院治疗。 2、 查体：体温〔腋温〕36.7 °C，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压170/85mmHg。神 志清，精神差、慢性面容，体型肥胖，构音清、对答切题。查体合作。全身皮肤黏膜未见 出血点、双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反响灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，口唇 稍发绀， 咽充血， 肺气肿征〔+〕 、 双肺呼吸音粗， 可闻及湿性罗音， 心率101次/分， 律 不齐，偶闻及早博，大约1次/分，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾勒下未及， 剑突下至脐上可见一纵行长约9cm手术疤痕，莫非氏征阴性，双下肢无浮肿。未引出病理 征。 3、 辅助检查： 暂缺。 ㈡诊断及鉴别诊断: 1、 诊 断 :冠 心 病 诊断依据: 1. 冠心病 心绞痛 2. 高血压病 3级 极高危 3. 高脂血症 4. 慢性支气管炎 5. 阻塞性肺气肿 2、 鉴别诊断: 1. 先天性心脏病：患者一出生后有心脏瓣膜病变的问题，有胸闷、发绀、头晕等表现，行心 脏彩超可协诊。 2. 扩张型心肌病：有胸闷、心悸、头晕等病症，行心脏彩超可协诊。 3. 心律失常：有胸闷、心悸、头晕、晕厥等病症，行心电图协诊。 ㈢诊疗方案: 1.完善相关检查。 2.抗血小板聚集、降血压、降血脂。 3. 扩张冠状动脉、减少心肌耗氧量、营养心脏、改善心肌缺血、抑制心室重构 4. 抗感染、止咳、化痰、解痉平喘。 5. 对症治疗。 住院医师: