《重症患者疼痛管理》PPT课件

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1、 重 症 患 者 疼 痛 管 理 遵 义 医 学 院 疼 痛 诊 疗 学 教 研 室 李 瑛1 Contents 疼 痛 的 概 念1 危 重 患 者 疼 痛 与 意 识 状 态 的 评 估2 危 重 患 者 镇 静 与 镇 痛 的 管 理3 2 2021-5-2 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 3 什 么 是 疼 痛 2021-5-2Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU4 与生俱来 2021-5-2Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU5 伴随一生 2021-5-2Analgesic Dep

2、QiLu Hospital of SDU6 一 、 疼 痛 的 概 念Conception 疼 痛 是 组 织 损 伤 或 潜 在 组 织 损 伤 所 引 起 的不 愉 快 感 觉 和 情 感 体 验 。世 界 卫 生 组 织 (WHO ， 1979 年 )国 际 疼 痛 研 究 协 会 (IASP ， 1986 年 ) 感觉损伤 是 症 状 ？1. 感 受2. 传 导3. 调 控 2021-5-2 8 1995 年 美 国 疼 痛 学 会 主 席 James Campbell 提 出 将 疼 痛 列 为 第 五 大 生 命 体 征 （ ？ ） 2001 年 亚 太 地 区 疼 痛 论 坛 提

3、 出 “ pain relief is a basic human right” 。 “ 消 除 疼 痛 是 患 者 的 基 本权 利 ” 。 2002 年 第 10 届 IASP 大 会 与 会 专 家 达 成 共 识 慢 性 疼 痛 是 一 种 疾 病 。 痛 觉 和 痛 反 应 痛 觉1 个 人 主 观 知 觉体 验 受 心 理 、 性 格 、经 验 、 情 绪 、 文 化背 景 影 响 痛 苦 、 焦 虑 2 机 体 对 疼 痛 刺 激产 生 的 生 理 病 理 变化 ， 如 呼 吸 急 促 、血 压 升 高 、 瞳 孔 扩大 、 出 汗 、 骨 骼 肌收 缩 等 痛 反 应9 疼 痛

4、 与 疾 病 的 关 系 疼 痛 可 能 是 一 种 症 状 也 可 能 是 一 种 疾 病好 痛 坏 痛 10 疼 痛 对 机 体 的 影 响疼 痛应 激 反 应化 学 反 应 介 质 、 激 素内 分 泌 功 能 改 变 焦 虑 、 躁 动 、 兴 奋机 体 新 陈 代 谢交 感 神 经 系 统 活 动( 肾 上 腺 素 、 去 甲 肾 上 腺 素 ）副 交 感 神 经 系 统 活 动 11 v疼 痛 是 影 响 危 重 患 者 机 体 代 谢 应 激 反 应 的 主 要 因 素之 一v各 种 创 伤 、 手 术 、 许 多 内 科 疾 病 的 患 者 都 会 有 较 剧烈 疼 痛v目 前

5、 ， 重 症 患 者 镇 静 不 足 、 疼 痛 控 制 欠 佳 普 遍 存 在v疼 痛 会 影 响 患 者 整 体 预 后v重 症 监 护 室 的 医 护 人 员 ， 应 该 具 备 相 关 疼 痛 知 识 12 重 症 患 者 需 要 镇 痛 镇 静 的 原 因v 自 身 严 重 疾 病 的 影 响v 环 境 因 素v 隐 匿 性 疼 痛v 对 未 来 命 运 的 忧 虑 13 v消 除 /减 轻 疼 痛 及 不 适 不 良 刺 激 、 交 感 神 经v改 善 睡 眠 诱 导 遗 忘v消 除 /减 轻 焦 虑 、 躁 动 、 谵 妄v降 低 代 谢 速 率 ， 减 少 其 氧 耗 、 氧

6、需 ， 减 轻 器 官 损 伤v 先 镇 痛 后 镇 静重 症 患 者 镇 痛 镇 静 的 目 的 和 意 义 14 二 、 危 重 患 者 疼 痛 与 意 识 状 态 的 评 估 15 2021-5-2Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU16 疼 痛 的 主 观 性“只 有 患 者 知 道 疼 痛 的 强 度 和 频 率 疼 痛 是 患 者的 所 言 。 ” 了 解 病 史v 疼 痛 部 位v 疼 痛 时 间v 疼 痛 性 质v 可 能 改 变 疼 痛 的 因 素 17 2021-5-2 18 数 字 分 级 法 (numeric rating scales,

7、NRS） 用 0-10的 数 字 代 表 不 同 程度 的 疼 痛 ， 0为 无 痛 ， 10为 最剧 烈 疼 痛 ， 让 患 者 自 己 圈 出一 个 最 能 代 表 其 疼 痛 程 度 的数 字 。 2021-5-2 Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 19 视 觉 模 拟 法 (visual analogue scale ， VAS) 划 一 条 长 线 ( 一 般 长 为 10cm ) ， 一 端 代 表 无痛 ， 另 一 端 代 表 剧 痛 ， 让 患 者 在 线 上 最 能 反 应 自 己 疼 痛程 度 之 处 划 一 交 叉 线 。 评 估 者

8、根 据 患 者 划 的 位 置 估 计 患者 的 疼 痛 程 度 。 长 海 痛 尺中 度 疼 痛 ：适 当 影 响 睡 眠需 用 止 痛 药 剧 烈 疼 痛 ：影 响 睡 眠 较 重伴 有 其 他症 状 无 法 忍 受 ：严 重 影 响睡 眠 ， 伴 有 其他 症 状 或 被 动体 位 轻 度 疼 痛 ：可 忍 受 ，能 正 常 生活 睡 眠无 痛 重 度 疼 痛 ：影 响 睡 眠需 用 麻 醉 止痛 剂0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 脸 谱 示 意 图 0分 咳 嗽 时 无 疼 痛1分 咳 嗽 时 才 有 疼 痛2分 深 呼 吸 疼 痛 ， 安 静

9、无 痛3分 静 息 痛 ， 可 忍4分 静 息 痛 ， 难 忍Prince-Henry评 分 法 22 v 护 士 应 该 尽 可 能 找 出 引 起 疼 痛 的 原 因v 观 察 引 起 疼 痛 的 体 征 ： 创 伤 、 炎 症 、 缺 血 、 内 脏 扩 张 、 肌 肉 痉 挛v 继 发 疼 痛 来 源 ： 术 后 伤 口 、 过 度 充 盈 的 膀 胱 23 2021-5-2Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU24 镇 静 状 态 及 评 估vICU患 者 镇 静 的 理 想 水 平 安 静 入 睡 又 易 被 唤 醒v定 时 评 估 ： 有 利 于 调

10、 整 镇 静 药 物 及 其 剂 量 以 达 到 预期 目 标 25 Ramsay评 分分 数 描 述1 患 者 焦 虑 、 躁 动 不 安2 患 者 配 合 ， 有 定 向 力 、 安 静3 患 者 对 指 令 有 反 应4 嗜 睡 ， 对 轻 叩 眉 间 或 大 声 听 觉 刺 激 反 应 敏 捷5 嗜 睡 ， 对 轻 叩 眉 间 或 大 声 听 觉 刺 激 反 应 迟 钝6 嗜 睡 ， 无 任 何 反 应 26 Riker镇 静 、 躁 动 评 分分 值 定 义 描 述 7 危 险 躁 动 拉 拽 气 管 内 插 管 ， 试 图 拔 出 各 种 导 管 ， 翻 越 床 栏 ， 攻 击 医

11、 护 人 员 ， 在 床 上 辗 转 挣 扎 6 非 常 躁 动 需 用 保 护 性 束 缚 并 反 复 语 言 提 示 劝 阻 ,咬 气 管 导 管 5 躁 动 焦 虑 或 身 体 躁 动 ， 经 言 语 提 示 劝 阻 可 安 静 4 安 静 合 作 安 静 ， 容 易 唤 醒 ， 服 从 指 令 3 镇 静 嗜 睡 ， 语 言 刺 激 或 轻 轻 摇 动 可 唤 醒 并 能 服 从 简 单 指 令 ， 但 又 迅 即 入 睡 2 非 常 镇 静 对 躯 体 刺 激 有 反 应 ， 不 能 交 流 及 服 从 指 令 ， 有 自 主 运 动 1 不 能 唤 醒 对 恶 性 刺 激 无 或

12、仅 有 轻 微 反 应 ， 不 能 交 流 及 服 从 指 令27 三 、 危 重 患 者 镇 静 与 镇 痛 的 管 理药 物 疗 法 口 服 给 药 肌 内 给 药 静 脉 给 药 患 者 自 控 镇 痛 经 皮 芬 太 尼 贴 镇 痛 治 疗 非 药 物 疗 法 心 理 治 疗 针 灸 止 痛 物 理 治 疗（ 一 ） 28 病 人 自 控 镇 痛（ patient controlled analgesia， PCA）v通 过 一 特 殊 的 注 射 泵 ， 允 许 病 人 自 行 给 药 的 一 种 疼痛 治 疗 方 式v克 服 了 传 统 方 法 镇 痛 效 果 不 稳 定 、 不

13、持 续 、 不 及 时 、需 依 赖 医 护 人 员 的 处 方 和 给 药 等 缺 点v已 成 为 镇 痛 的 主 要 方 法 及 发 展 趋 势 29 PCA 分 类 n 静 脉 PCA（ PCIA） n 硬 膜 外 PCA（ PCEA）n 皮 下 PCA（ PCSA）n 外 周 神 经 阻 滞 PCA（ PCNA） 等 镇 静 药 物 的 作 用v 减 轻 应 激 反 应v 辅 助 治 疗 患 者 紧 张 焦 虑 及 躁 动v 提 高 患 者 对 机 械 通 气 、 各 种 诊 疗 操 作 的 耐 受 性 32 镇 静 药 物 种 类v苯 二 氮 卓 类 ： 是 较 理 想 的 镇 静

14、催 眠 药 物 ， 与 阿 片 类 药 有 协 同作 用 ， 可 减 少 阿 片 类 药 的 用 量 ， 个 体 差 异 大 。 有 竞争 性 拮 抗 剂 氟 马 西 尼 。 ICU常 用 的 有 咪 唑 安 定 、 氯 羟 安 定 、 地 西 泮 ： 33 咪 唑 安 定 起 效 快 ， 持 续 短 ， 清 醒 较 快 ， 适 用 于 急 性 躁 动 者 注 意 持 续 缓 慢 静 脉 输 注 长 时 间 用 药 会 有 蓄 积 和 镇 静 效 果 的 延 长 ， 肾 衰 患 者 慎 用氯 羟 安 定 起 效 慢 ， 半 衰 期 长 ， 不 适 用 于 急 性 躁 动 者 优 点 对 血 压

15、 、 心 率 、 外 周 阻 力 、 呼 吸 无 明 显 影 响 缺 点 易 于 在 体 内 蓄 积 ， 苏 醒 慢 是 ICU患 者 长 期 镇 静 治 疗 的 首 选 药 34 地 西 泮 具 有 抗 惊 厥 、 抗 焦 虑 作 用 起 效 快 ， 苏 醒 快 ， 可 用 于 急 性 躁 动 者 大 剂 量 可 引 起 一 定 的 呼 吸 抑 制 、 血 压 下 降 有 注 射 痛v丙 泊 酚 起 效 快 ， 作 用 时 间 短 ， 撤 药 后 迅 速 清 醒 镇 静 深 度 容 易 控 制 可 产 生 遗 忘 作 用 、 抗 惊 厥 作 用 35 镇 静 药 物 的 给 予v危 重 患

16、者 以 持 续 静 脉 输 注 为 主 ， 先 给 负 荷 量 以 经 肠 道 、 肌 注 为 辅 助 间 断 注 射 一 般 用 于 负 荷 量 的 给 予 、 短 时 间 镇 静 36 镇 静 药 物 的 依 赖 性v大 剂 量 使 用 镇 静 药 物 超 过 一 周 ， 可 产 生 药 物 依 赖 性 和 戒 断 症 状v苯 二 氮 卓 类 的 戒 断 症 状 ： 躁 动 、 睡 眠 障 碍 、 肌 肉 痉 挛 、 肌 阵 挛 、 焦 虑 、 震 颤 、恶 心 、 呕 吐 、 出 汗 、 流 涕 、 声 光 敏 感 性 增 加 、 感 觉 异 常 、谵 妄 、 癫 痫 发 作v防 止 戒

17、 断 症 状 ： 有 计 划 地 逐 渐 减 量 37 （ 三 ） 护 理 措 施护 士 在 疼 痛 管 理 的 地 位v 护 士 是 患 者 疼 痛 状 态 的 评 估 和 记 录 者v 护 士 是 止 痛 措 施 的 具 体 落 实 者v 护 士 是 其 他 专 业 人 员 的 协 作 者v 护 士 是 患 者 及 家 属 的 教 育 者 和 指 导 者 38 v责 任 心 和 同 情 心 是 护 士 应 具 备 的 基 本 素 质v疼 痛 管 理 是 护 士 的 一 项 基 本 职 责v疼 痛 管 理 的 质 量 是 护 理 管 理 的 一 项 重 要 内 容 39 1、 准 确 评 估

18、 疼 痛 程 度v 患 者 的 主 诉 要 主 动 询 问 、 耐 心 倾 听 并 做 好 记 录v 选 择 合 适 的 疼 痛 评 估 量 表 将 疼 痛 程 度 精 确 化 、 统 一 化 对 呼 吸 机 治 疗 患 者 可 采 用 非 语 言 交 流 方 式 观 察 与 疼 痛 相 关 的 行 为 、 生 理 指 标 监 测 镇 痛 治 疗 后 这 些 指 标 的 变 化 避 免 评 估 的 偏 差 性 40 2、 选 用 恰 当 的 镇 痛 镇 静 措 施v 祛 除 或 减 轻 诱 因 ： 精 神 因 素 、 环 境 因 素 、 身 体 因 素v 遵 医 嘱 予 镇 痛 镇 静 治 疗

19、v 预 防 性 用 药 、 重 复 用 药 、 非 药 物 方 法v 根 据 效 果 调 整 用 药 剂 量 41 v镇 静 过 程 中 实 施 每 日 唤 醒 计 划 每 日 定 时 中 断 镇 静 药 物 输 注 ， 评 估 精 神 与 神 经 功 能 状 态 清 醒 期 需 严 密 监 测 和 护 理 ， 防 止 意 外v做 好 健 康 教 育 ， 护 士 负 责 患 者 及 家 属 的 宣 教 指 导 患 者 如 何 表 达 疼 痛 程 度 、 性 质 、 持 续 时 间 和 部 位 教 会 PCA的 使 用 方 法 教 会 患 者 自 我 缓 解 疼 痛 的 方 法 教 会 家 属

20、对 患 者 安 慰 和 鼓 励 42 3、 观 察 及 处 理 不 良 反 应 及 并 发 症v 呼 吸 抑 制 表 现 ： 频 率 、 幅 度 、 缺 氧 /二 氧 化 碳 蓄 积 监 测 ： SO2、 CO2、 APO2、 PCO2 结 合 镇 痛 镇 静 状 态 评 估 ， 及 时 调 整 治 疗 方 案 加 强 呼 吸 道 护 理 43 v过 度 镇 静 镇 静 评 分 ： 选 用 恰 当 的 镇 静 状 态 评 分 标 准 长 期 镇 痛 镇 静 治 疗 期 间 ， 实 施 每 日 唤 醒 计 划 44 镇 静 评 分第 1个 4h 后 每 2h共 8h 每 4h 监 测 1次 监

21、测 1次每 1h监 测 1次 v 发 生 率 低 于 5%， 男 性 多 见 ， 24h-48h多 见v 高 危 因 素 ： 镇 静 剂 、 腰 麻 术 后 、 前 列 腺 增 生v 预 防 ： 避 免 镇 静 镇 痛 药 物 同 时 用 ， 安 排 合 理 的 排 尿 时 间 、 空 间v 诱 导 自 行 排 尿 ： 流 水 、 热 水 、 按 摩v 导 尿v 更 换 药 物 尿 潴 留 46 恶 心 、 呕 吐v 多 发 生 于 用 药 初 期 ， 大 多 4-7天 缓 解v 第 一 周 可 预 防 性 用 胃 复 安v 处 理 ： 轻 度 胃 复 安 、 氯 丙 嗪 、 氟 哌 啶 醇

22、重 度 恩 丹 西 酮 、 格 兰 西 隆 持 续 重 度 注 意 是 否 伴 有 便 秘 47 便 秘v 48 低 血 压 长 期 卧 床心 功 能 下 降循 环 血 量麻 醉 硬 膜 外 镇 痛 49 低 血 压v 严 密 监 测 血 压 、 中 心 静 脉 压 、 心 率 、 心 律v 根 据 患 者 的 血 流 动 力 学 变 化 调 整 给 药 速 度v 力 求 血 流 动 力 学 平 稳v 一 旦 出 现 低 血 压 ， 立 即 查 明 原 因 ， 对 因 处 理 50 皮 肤 瘙 痒v易 发 因 素 ： 老 年 患 者 、 皮 肤 干 燥 、 晚 期 癌 症 、 黄疸 、 伴 随 糖 尿 病 的 患 者v处 理 注 意 皮 肤 卫 生 ， 避 免 不 良 刺 激 适 当 皮 肤 护 理 （ 轻 度 ） 局 部 用 药 ： 无 刺 激 性 止 痒 药 全 身 用 药 ： H 1受 体 拮 抗 剂 类51 2021-5-2Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU52