间质性肺疾病的临床特征及中医证候

间质性肺疾病的临床特征及中医证候 符丽;曾金妹;林琳 【摘 要】目的:探讨间质性肺疾病的临床特点、证候分型及证候要素分布特点.方法: 选取2012 年12月至2015 年11 月于广东省中医院大德路总院呼吸科住院的间 质性肺疾病患者37 例(其中18 例为特发性间质性肺疾病,19例为继发性间质性肺 疾病),回顾性分析其临床资料及血气分析、凝血功能、病原学检测、肺功能、胸部 高分辨CT(HRCT)等检查资料,并对特发性与继发性间质性肺疾病2组资料进行初 步比较.结果:间质性肺疾病患者临床以咳嗽、气促伴肺部 Velcro 音为主要表现;血 气分析主要表现为过度通气、低氧血症及I型呼吸衰竭;肺功能多数呈限制性通气 功能和弥散障碍;HRCT在影像学上主要显示双肺网格状、蜂窝状、斑片状、索条 状影及小叶间隔增厚,部位主要分布于双肺下叶胸膜下及双肺散在;病原学检查显示, 以合并支原体感染最多,其次为真菌;以抗氧化及糖皮质激素治疗为主;病性证素:痰＞ 瘀＞热＞气虚＞阴虚,病位证素:脾＞肺＞肾＞肝,其中病性证素\"瘀\"与现代医学实验室 检查中FIB之间的相关性有统计学意义(PvO.O5),辨证分型以\"肺脾肾虚，痰热瘀阻 \"\"气阴两虚,痰瘀内阻\"\"气虚痰瘀阻络\"3 型所占比例较多.特发性间质性肺疾病 组18例与继发性间质性肺疾病组19例,临床症状2组比较,气促发生率差异有统计 学意义(18/18比15/19,P＜0.05),35例行HRCT检查,病灶主要分布于双肺下叶胸 膜下、双肺散在、双肺胸膜下及双下肺,双下肺2组发生率差异有统计学意义(4/17 比0/18,Pv0.05)•结论:间质性肺疾病的诊断主要根据典型临床表现結合血气分析、 肺功能、HRCT等实验室及辅助检查，胸部影像学尤其HRCT能及早确定病变性质 和范围.中医证候分型以\"肺脾肾虚,痰热瘀阻\"\"气阴两虚,痰瘀内阻\"\"气虚痰瘀阻 络\"3型相对较多,病位证素以脾、肺多见,病性证素以痰、瘀多见. 期刊名称】《世界中医药》 年(卷),期】2018(013)009 【总页数】4页(P2336-2339) 【关键词】 间质性肺疾病;临床表现;检查特点;疾病特征;证候分型;回顾性分析 【作 者】 符丽;曾金妹;林琳 【作者单位】 广东省中医院呼吸内科,广州,510120;广东省中医院呼吸内科,广 州,510120;广东省中医院呼吸内科,广州,510120 【正文语种】 中文 【中图分类】 R241;R242;R563 间质性肺疾病(Interstitial Lung Disease , ILD)也称“弥漫性实质性肺疾病 (Diffuse Parenchymal Lung Disease，DPLD)”［1］，指主要累及肺间质、肺泡、 细支气管、肺小血管等的一组肺部弥漫性异质性疾病。以弥漫性肺泡单位的炎性反 应以及肺间质纤维化为主要病理特征，临床上以咳嗽、呼吸困难、肺部可闻及吸气 相爆裂音为主要表现［2］。临床上通常将ILD分为特发性和继发性2大类，因其病 因不清、发病机制复杂，包括疾病多达200余种，其中不乏罕见病，临床医师难 于逐一掌握，故容易造成误诊、漏诊。现对我科近3年收治的37例ILD患者的相 关临床资料进行回顾性分析，并将其中特发性间质性肺病与继发性间质性肺病患者 的临床特点进行初步比较，旨在对其诊断与治疗有一定的帮助，为提高该类疾病的 认识提供参考依据。现报道如下。 1资料与方法 1.1 一般资料选取2012年12月-2015年11月于广东省中医院大德路总院呼吸 科住院，被确诊为ILD的患者37例。其中男20例，女17例，年龄34-86岁， 平均年龄(67.54±12.93)岁。病程2周至11年。诊断为特发性ILD18例，继发性 ILD19 例。 1.2诊断标准参照2008年英国胸科学会修定的ILD指南［10］。 1.3纳入标准手工检索病历资料，2012年12月至2015年11月于广东省中医院 大德路总院呼吸科住院的患者；临床资料较完整，包括有详细病史、影像学及实验 室检查结果。 1.4 排除标准临床资料不完整者。 1.5 观察指标回顾性分析37例患者的临床表现；实验室检查：血气分析、凝血功 能、病原学检测结果；辅助检查：肺功能、胸部高分辨CT;治疗原则；证候分型、 证候要素分布。 1.6统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料采用独立样本t 检验，计数资料采用X2检验，以PvO.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1临床表现比较37例ILD患者的主要临床症状包括咳嗽、咯痰、气促和胸痛。 其中咳嗽34例(39.5%)，气促33例(38.4%)，咯痰15例(17.4%)，胸痛4例 (4.7%)。体征方面，肺部可闻及velcro音22例(59.5%)，湿性罗音11例(29.7%), 未闻罗音4例(10.8%)。见表1。 表1特发性ILD与继发性ILD主症比较［例(％)］ILD咳嗽咯痰气促胸痛特发性 (n = 18)16(88.9)6(33.3)18(100.0)*1(5.6)继发性 (n=19)18(94.7)9(47.4)15(78.9)3(15.8) 注：与继发性ILD组比较，*P<0.05 2.3血气分析比较 37例中行血气分析33例(占89.2%)。其中过度通气11例 (27.5%)，低氧血症10例(25.0%) ,1型呼吸衰竭8例(20.0%)，正常6例 (15.0%)，二氧化碳潴留3 例(7.5%)，口型呼吸衰竭2例(5.0%)。 2.4肺功能比较 37例中行肺功能检查17例(占45.9%)。其中限制性通气功能障碍 8例(47.1%)，以限制为主的混合性通气功能障碍6例(35.3%)，肺弥散功能障碍 13例(76.5%)，每分钟最大通气量(MVV)下降10例(58.8%)。 2.5胸部高分辨CT比较37例中行HRCT检查35例(占94.6%)。其中网格状影 25例(27.8%)，蜂窝状影、斑片状影各15例(16.7%)，索条状影13例(14.4%)， 小叶间隔增厚10例(11.1%)，磨玻璃影9例(10.0%)，结节状影2例(2.2%)，马赛 克征1例(1.1%)；病灶分布方面，双肺下叶胸膜下18例(51.4%)，双肺散在8例 (22.9%) ，双肺胸膜下及双下肺各4例(11.4%) ，双上肺胸膜下1例(2.9%)。见表 2。 2.6 病原学比较 37例中病原体感染18例，其中支原体感染最多，为8例(44.4%)， 其次为真菌6例(33.3%)，结核菌及阴性菌各2例(11.1%)。 2.7治疗及转归比较 37例病例中，28例(50.0%)患者给予抗氧化治疗，15例 (26.8%)患者接受糖皮质激素治疗，6例(10.7%)患者给予调节免疫治疗，7例 (12.5%)患者给予对症治疗，其中34例患者病情均有不同程度改善， 3例转专科 治疗。 表2特发性ILD与继发性ILD病灶部位比较[例(％)]ILD双肺双肺胸膜下双肺下叶 胸膜下双下肺双上肺胸膜下特发性(n = 17)3(17.6)2(11.8)8(47.2)4(23.5)*0(0.0)继 发性(n = 18)5(27.8)2(11.1)10(55.6)0(0.0)1(5.6) 注：与继发性ILD组比较，*Pv0.05 2.8证候要素及证型分布比较 37例病例提取的9个证素中，病性证素以痰频率最 高(22.5%)，其次为瘀(17.5%)、热(12.5%)、气虚(11.9%)、阴虚(6.3%)，病位证 素以脾频率最高(10.6%)，其次为肺(10.0%)、肾(8.1%)、肝(0.6%)。37 例病例中， 原临床辨证分型有12 种，其中肺脾肾虚，痰热瘀阻(24.3%)，气阴两虚，痰瘀内 阻(13.5%)，气虚痰瘀阻络(13.5%)3 型所占比例相对较多。 2.9纤维蛋白原(FIB)与病性证素“瘀”的关系包含“瘀”21例， FIB(5.69±1.23)g/L,无包含“瘀”7 例°FIB(5.69±1.23)g/L，差异有统计学意义 (P<0.05)。 3 讨论 ILD是呼吸系统疾病4大病谱(感染、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病和哮喘、ILD)之一。 美国的一项流行病学研究及中华医学会呼吸病学分会肺间质病学组统计均发现［3- 4］，该病发病率呈不断上升趋势。而该病病因及分类复杂，治疗棘手，因此也是国 际呼吸学界研究热点之一。本研究旨在探寻 ILD 较为突出的临床及检查结果特点， 为提高对该类疾病的认识提供参考。 结合本研究数据，可总结出ILD以下特征：主症以咳嗽和(或)气促为多见(其中， 特发性ILD以气促为主症为多，与继发性ILD差异有统计学意义，本研究数据亦 发现，特发性ILD病例数中I型呼吸衰竭及CO2潴留较继发性为多，但差异无统 计学意义，不排除与样本量不足等因素相关)；肺部体征多及 velcro 音或湿性罗音； 血气分析多表现为过度通气、低氧血症或I型呼吸衰竭；胸部高分辨CT在影像学 上以网格状、蜂窝状、斑片状为多见，在部位上以双肺下叶胸膜下多见(其中，病 灶分布于双下肺仅见于特发性ILD，与继发性ILD差异有统计学意义；肺功能以限 制性通气功能障碍及弥散功能障碍为特征性表现；临床治疗以抗氧化及激素治疗为 主；合并病原体感染则以肺炎支原体及真菌多见。 ILD 在我国呈明显增加趋势，以老年人居多，男性多于女性［11］。可表现为咳嗽、 呼吸困难、发热等症状［12］。但并无特异性。多数类型病程较长，肺功能逐渐恶化， 最终发展为肺纤维化或蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭［13］。肺部听诊常常可以帮助早 期诊断［14］。当在患者肺部上区听到时，说明疾病越严重［15］。间质性肺病病变起 始部位与肺泡上皮细胞和肺泡炎有关，其病变不仅累及位于肺泡-毛细血管基底膜 之间的肺间质，同时也累及细支气管、肺泡实质、血管、淋巴管和胸膜等，由于细 支气管及肺泡壁纤维化，使肺顺应性降低，导致肺容量减少和限制性通气功能障碍 ［5-7］。本研究依据患者的特征性临床表现、血气分析、肺功能、HRCT等实验室 及辅助检查可对间质性肺病作出临床诊断，这亦与文献［8］报道相符。肺功能检查 虽不能明确 ILD 的病因诊断，但在排除其他疾病、病情严重度、观察治疗效果及 预后方面则是可提供客观评价的一个指标。且肺功能可帮助医生早期发现 ILD［16］ 此次收集病例的肺功能以限制性通气功能障碍及弥散功能障碍为特征性表现，血气 分析以过度通气及低氧血症为主，ILD患者过度通气正是由于其限制性通气功能障 碍引起，低氧血症则是由通气/血流比例失调和弥散功能障碍所致。虽然肺活检病 理学检查是临床确诊的金标准，但因其有创难以在临床实际中推广，指南亦不建议 常规使用活检组织检查用于诊断ILD，除非组织学诊断是必不可少的［18］。而 HRCT使肺的检查达到次级肺小叶水平，能很好地显示肺组织的细微结构及发现月市 内细小病变，对ILD早期诊断、发展阶段的判断及随访均有积极意义［9］。 ILD 的诊断是一系列逐步深入的分析过程，需结合多方面临床资料综合分析。本研 究为回顾性分析，样本量偏少，且对患者临床资料的保存及整理有欠完整，所作出 的初步分析可能使结论存在一定偏倚，这需要我们以后进行更多的前瞻性研究并加 强科研工作的严谨性。 ILD 当属中医学“咳嗽”“喘证”“肺痿”范畴，本研究中，病例证型以“肺脾肾 虚，痰热瘀阻”多见，病位证素以脾、肺为多，病性证素以痰、瘀为多（且中医学 中“瘀”的理论概念与现代医学实验室检查中FIB相关性有统计学意义。结合本研 究数据，可初步总结出其病机特点为：虚实夹杂，本虚标实。虚、痰、瘀为本病病 理关键。这与相关文献报道基本相同［17］。本虚以肺、脾为主，标实以痰、瘀为主 治疗上应以补虚祛邪为大法，以补益肺脾，化痰祛瘀为总则°ILD病因不清、发病 机制复杂，多呈进行性进展，部分对西药治疗疗效欠佳，中药注重整体调节，虽作 用缓慢但持久，不易产生耐药性及药物依赖性，期待中医中药可特别为这部分ILD 患者提供有效的治疗方案及选择。 参考文献 【相关文献】 [1] 徐作军•弥漫性间质性肺疾病的诊断和鉴别诊断[几中华老年医学杂志，2008，27(1):5-8. 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