芳村内分泌科刘振杰

芳村内分泌科芳村内分泌科 刘振杰刘振杰 概述概述 1 1、病名、病名概念概念 2 2、源流源流 3 3、范围、范围w多饮、多食、多尿、消瘦w（体重减少）或尿有甜味w w 三多一少三多一少w 1、消渴病名最早见于内经，“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”“五脏皆柔弱者，善病消瘅”2、金匮要略立消渴专篇，创白虎加人参汤、肾气丸方剂。3、诸病源候论.消渴候“其病变多发痈疽”.宣明论方.消渴总论“可变为雀目或内障”。4、证治准绳.消瘅：“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消”。后世医家分为上、中、下三消。5、丹溪心法.消渴治疗以“养肺、降火、生血为主”。形成养阴为主治疗理论。消渴消渴津液亏损饮食失节饮食失节情情志失调志失调 劳欲过度劳欲过度禀赋不足禀赋不足酿生内热气郁化火虚火内生五脏虚弱，肾阴亏损病因病机病因病机总病机：阴虚燥热病位：肺、胃、肾肺主气，主水之上源，敷布津液。肺燥则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数；肺不布津则口渴多饮。胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能传输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养，肌肉，帮形体日渐消瘦。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则阴火内生，上燔心肺面烦渴多饮；中灼脾胃则胃热消谷。开阖固摄失权，则水谷精微直趋下行，随小便排出体外，故小便味甘。病机转化（消渴变证或称并发证）：阴损及阳、阴阳两虚 水肿 气阴两虚，瘀血内阻 心痛、中风、四肢麻木毒外袭 疮疡、痈疽 正气亏虚，感染热毒内生或疮痨虫 肺痨 瘀阻络脉，耳目失养 视朦、耳聋 肝肾阴亏，虚风内动眩晕 阴液极亏，虚阳上浮或阴竭阳亡 神昏或昏迷、死亡。诊断1、主症：三多一少。2、以肺痨、水肿、眩晕、胸痹心痛、中风、眼疾、疮疡就诊发现。3、无症状，体检发现。4、测血糖、糖耐量、空腹胰岛素、胰岛素释放试验等。5、消渴病的家族史。相关检查：测血糖、糖耐量、空腹胰岛素、胰岛素释放试验等。血酮、电解质、酸碱平衡等。辨证要点1、辨缓急2、辨部位 上、中、下三消。肺、胃、肾。3、辨标本 阴虚为本，燥热为标。4、辨并发症 眼疾、痈疮、肺痨、心脑疾病（心痛、眩晕、中风）、水肿、肢体麻木。糖尿病并发症w 心血管 胸痹、眩晕w大血管 w 脑血管 中风w 糖尿病肾病 水肿 w 糖尿病眼病 视朦w微血管 糖尿病足病 坏疽w 糖尿病皮肤病变 溃疡w 糖尿病神经病变 四肢麻木治疗原则：清热润燥，养阴生津医学心悟“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”或滋阴温阳，活血化瘀，清热解毒，健脾益气等体育疗法 及饮食疗法分证论治分证论治 上消上消 1 1、肺热津伤、肺热津伤 症症状状：烦烦渴渴多多饮饮，口口干干舌舌燥燥，尿尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。治法：清热润肺，生津止渴。证机：肺脏燥热，津液失布证机：肺脏燥热，津液失布 方药：消渴方方药：消渴方 或玉泉丸、二冬汤或玉泉丸、二冬汤天花粉天花粉 黄连黄连 生地黄生地黄 藕汁藕汁 生津清热生津清热黄连黄连 黄芩黄芩 知母知母-清热降火清热降火中消中消 1 1、胃热炽盛、胃热炽盛 症症状状：多多食食易易饥饥，口口渴渴，尿尿多多，形形体体消消瘦瘦，大大便便干干燥燥，苔苔黄黄，脉脉滑滑实有力。实有力。证证机机：胃胃火火内内炽炽，胃胃热热消消谷谷，耗伤津液耗伤津液 治法：清胃泻火，养阴增液。治法：清胃泻火，养阴增液。方药：玉女煎方药：玉女煎生石膏生石膏 知母知母 黄连黄连 栀子栀子 -清胃泻清胃泻火火生地黄生地黄 麦冬麦冬 玄参玄参 滋肺胃之阴滋肺胃之阴牛膝牛膝 活血化瘀，引热下行活血化瘀，引热下行大便结大便结 增液承气汤增液承气汤白虎人参汤白虎人参汤2 2、气阴亏虚、气阴亏虚 症症状状：口口渴渴引引饮饮，能能食食与与便便溏溏并并见见，或或饮饮食食减减少少，精精神神不不振振，四四肢肢乏乏力力，体体瘦，舌质淡红，苔薄白而干，脉弱。瘦，舌质淡红，苔薄白而干，脉弱。证机：气阴不足，脾失健运证机：气阴不足，脾失健运 治法：益气健脾，生津止渴治法：益气健脾，生津止渴w方方药：七味白术散药：七味白术散w黄芪、党参、白术、茯苓、山药黄芪、党参、白术、茯苓、山药-益气益气健脾健脾w木香、藿香木香、藿香 行气健脾行气健脾w葛根生津，天冬、麦冬葛根生津，天冬、麦冬 -养阴生津养阴生津下消下消 1 1、肾阴亏虚、肾阴亏虚 症症状状：尿尿频频尿尿多多，混混浊浊如如脂脂膏膏，或或尿尿甜甜，腰腰膝膝酸酸软软，乏乏力力，头头晕晕耳耳鸣鸣，口口干干唇唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。证机：肾阴亏虚，肾失固摄证机：肾阴亏虚，肾失固摄治法：滋阴补肾，润燥止渴。治法：滋阴补肾，润燥止渴。方药：六味地黄丸方药：六味地黄丸熟地黄熟地黄 山萸肉山萸肉 山药山药 茯苓茯苓 泽泻泽泻 丹皮丹皮阴虚火旺：知母，黄柏阴虚火旺：知母，黄柏气阴不足：气阴不足：阴竭阳亡危象：参附龙牡汤阴竭阳亡危象：参附龙牡汤2 2、阴阳两虚、阴阳两虚症症状状：小小便便频频数数，混混浊浊如如膏膏，甚甚至至饮饮一一溲溲一一，面面容容憔憔悴悴，耳耳轮轮干干枯枯，腰腰膝膝酸酸软软，四四肢肢欠欠温温，畏畏寒寒怕怕冷冷，阳阳痿痿或或月月经经不不调调，舌舌淡淡苔苔白白而而干干，脉沉细无力。脉沉细无力。证证机机：阴阴损损及及阳阳，肾肾阳阳衰衰微微，肾肾失失固摄固摄 治法：温阳滋阴，补肾固摄；治法：温阳滋阴，补肾固摄；方药：金匮肾气丸方药：金匮肾气丸熟地黄熟地黄 山萸肉山萸肉 山药山药 茯苓茯苓 泽泻泽泻 丹皮丹皮 附子附子 肉桂肉桂尿多：益智仁，金樱子，桑螵蛸尿多：益智仁，金樱子，桑螵蛸阳痿：巴戟、肉苁蓉等阳痿：巴戟、肉苁蓉等消渴变证（并发症）的治疗：胸痹 气滞血瘀、气虚血瘀 生脉散合血府逐瘀汤眩晕-肝肾亏虚，虚风内动 天麻钩藤饮中风 气虚血瘀 补阳还五汤 -肝肾亏虚，瘀血内阻生脉散合补阳还五汤水肿 脾肾两虚 五苓散合肾气丸 -阴阳两虚 济生肾气丸 视瞻昏渺-肝肾亏虚，瘀血内阻-杞菊地黄丸、石斛夜光丸脱疽 阴寒下注，阻滞经脉阳和汤痈疽 阴虚燥热，疮毒侵袭五味消毒饮肢体麻木 气阴两亏，经络失养益气养阴、养血通络生脉散+四物汤+通络药消渴多有瘀血的病变，应注意活血化瘀之中药：益母草、红花等鉴别诊断1、口渴症2、瘿病w相同症状：口渴、多食、易饥、体重减轻。w不同症状点：w消渴：可以肥胖w瘿病：消瘦、出汗多、突眼、性情易怒w消渴：脾、胃w瘿病：肝、脾胃消渴病的分期诊治消渴病的分期诊治扶脾平胃（疏土）法扶脾平胃（疏土）法w脾胃的生理功能：胃主受纳；脾主运化，为脾胃的生理功能：胃主受纳；脾主运化，为胃行其津液，共同完成饮食物的消化吸收及胃行其津液，共同完成饮食物的消化吸收及其精微的输布。其精微的输布。w病理情况下脾虚主要表现为脾气、脾阳之虚病理情况下脾虚主要表现为脾气、脾阳之虚弱，具体体现在脾运化升清功能的失常，故弱，具体体现在脾运化升清功能的失常，故不能为胃行气散精，水谷精微不能输布四肢不能为胃行气散精，水谷精微不能输布四肢百骸；胃之功能失调则表现为受纳异常，有百骸；胃之功能失调则表现为受纳异常，有虚实之分，实则多食易饥，甚则生火化热；虚实之分，实则多食易饥，甚则生火化热；虚则胃纳不佳，饮食无味。虚则胃纳不佳，饮食无味。w脾胃功能宜分开。脾胃功能宜分开。w糖尿病病程中矛盾的症状特点糖尿病病程中矛盾的症状特点：先肥胖：先肥胖后渐消瘦后渐消瘦；食欲佳，进食多而反消瘦；食欲佳，进食多而反消瘦。w消渴病是脾虚、胃郁消渴病是脾虚、胃郁(热热)这一矛盾病理这一矛盾病理消长的结果。消长的结果。w糖尿病早期糖尿病早期(包括包括IGT)即存在脾虚、胃即存在脾虚、胃郁郁(热热)。胃强多食，但尚不致于食积化。胃强多食，但尚不致于食积化火之境地，故无明显多食易饥，多渴多火之境地，故无明显多食易饥，多渴多饮之症；脾气虚弱，但尚能为胃饮之症；脾气虚弱，但尚能为胃“散精、散精、行津液行津液”，故多食而肥胖。此期脾胃功，故多食而肥胖。此期脾胃功能间的平衡尚未打破，而以脾气虚弱，能间的平衡尚未打破，而以脾气虚弱，胃实尚未化火为特点。胃实尚未化火为特点。w糖尿病期糖尿病期，食积胃中，胃中郁热化火，食积胃中，胃中郁热化火，胃强已转为胃中实火。胃火盛则消谷善胃强已转为胃中实火。胃火盛则消谷善饥，口干多饮；贼火耗气，脾不堪负荷，饥，口干多饮；贼火耗气，脾不堪负荷，脾虚益甚，不能为胃脾虚益甚，不能为胃“散精、行津液散精、行津液”，脾胃功失调，故受纳虽多而脾虚水谷，脾胃功失调，故受纳虽多而脾虚水谷精微不得输布，四肢百骸五脏不得滋养，精微不得输布，四肢百骸五脏不得滋养，故日渐消瘦，患者由肥而瘦，出现典型故日渐消瘦，患者由肥而瘦，出现典型的的“三多一少症三多一少症”。此期以胃火盛，脾。此期以胃火盛，脾虚益甚，脾胃功失调为病机特点。虚益甚，脾胃功失调为病机特点。w如未作治疗，病情发展如未作治疗，病情发展，则胃火益甚，则胃火益甚，耗伤津液，脾气虚弱，津液不能输布，耗伤津液，脾气虚弱，津液不能输布，五脏无以滋养，阴虚燥热由此而生，津五脏无以滋养，阴虚燥热由此而生，津伤热燥间杂淤血、痰浊而变生百症。此伤热燥间杂淤血、痰浊而变生百症。此期以脾虚燥热，多脏腑受累，百症由生期以脾虚燥热，多脏腑受累，百症由生为特点。为特点。w脾虚胃强（胃热）贯穿糖尿病的各个时期，脾虚胃强（胃热）贯穿糖尿病的各个时期，对糖尿病的发生发展起着重要的作用。对糖尿病的发生发展起着重要的作用。w糖尿病治疗以扶脾抑胃（疏土）为主，白虎糖尿病治疗以扶脾抑胃（疏土）为主，白虎人参汤加减，依据脾虚胃强矛盾之主次，兼人参汤加减，依据脾虚胃强矛盾之主次，兼顾病程之分期，或健脾或泻胃。顾病程之分期，或健脾或泻胃。w前期、早期以健脾为主，泻胃为辅。中期以前期、早期以健脾为主，泻胃为辅。中期以清泻胃火为主辅以健脾，后期以脾胃兼顾，清泻胃火为主辅以健脾，后期以脾胃兼顾，滋阴润燥。滋阴润燥。基本处方w益气健脾：黄芪、人参、党参、白术、茯苓、山药w疏土：木香、藿香 、槟榔、火麻仁、苍术w清胃火：菊花，知母、石膏、玄参 谢谢 谢谢