循证医学考试重点

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1、循证医学的产生1疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式2 医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加合理的决策与管理3临床流行病学等方 法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为可能循证医学区别于传统医疗实践1系统收集的证据优于非系统的临床观察2以患者 终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验3解释医学文 献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解 释的程度4医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策 循证医学定义慎重、准确而明智地应用所能获得的最佳研究证据来确定患者的治 疗方法。循证医学是最佳研究证据与临床医生技能、

2、经验和病人的期望、价值观 三者之间完美的结合。循证医学的基本原则1证据必需分级以指导临床决策2仅有证据不足以作出临床 决策循证医学的特点1 “证据”及其质量是时间循证医学的决策依据2临床医生的专业 技能与经验是实践循证医学的基础3充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学 的独特优势循证医学实践的基本步骤和方法1提出明确的临床问题2系统检索相关文献，全 面收集证据3严格评价，找出最佳证据4应用最佳证据，指导临床实践5后效评 价循证实践和结果二次研究证据1系统评价/Meta分析2临床实践指南3临床决策分析4临床证据手 册5卫生技术评估6实践参数GRADE标准特点（优势）1由一个具有广泛代表性的国际指

3、南制定小组制定2明 确界定了证据质量和推荐强度3清楚评价了不同质料反感的重要结局4对不同级 别证据的升级与降级有明确、综合的标准5从证据到推荐全过程透明6明确承认 价值观和意愿7就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作 了明确使用的诠释8适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南影响证据质量的因素1可能降低证据指南的因素研究的局限性研究结果不一 致间接证据精确度不够发表偏倚2可能增加证据质量的因素效应值很大 可能的混杂因素会降低疗效剂量-效应关系强推荐的含义对患者一一在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不 会；此时若未予推荐，则应说明。对临床医生一一多数患者应该接受该推荐

4、方案。 对政策制定者一一该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策弱推荐的含义对患者一一在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有 不少患者不采用。对临床医生一一应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他（她）价值观和意愿的决定。对政策制定者制定政策需要实质性讨论，并需 要众多利益相关者的参与4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统选择循证医学数据库的标准1临床医生选择标准循证方法的严谨性内容覆盖 面易用性可及性2图书馆选择标准证据检索的思路分三个层面1 （应用）大多数医生将在层面1解决问题2 （桥梁） 起承上启下的作用，既是对以往成果的检阅，也是寻找新研究方

5、向的契机3（研究） 是少数有余力和条件的临床医师和科研工作者的专利证据检索的步骤1明确临床问题及问题类型2选择合适的数据库3根据选定的数 据库制定相应的检索策略和关键词4判断结果是否达到目的5证据应用和管理 系统评价中的统计描述指标：计数资料主要有：相对危险度RR比值比OR率差 RD计量资料：除均数和标准差外，还有均数差MD和标准化均数差SMD基本指标1 ERR、CER及置信区间2率差及置信区间3 RR及置信区间4 OR及置 信区间Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计 学方法Meta分析的基本内容1合并统计量的选择2异质性检验与两种模型3合并统计量 的检验

6、4漏斗图5敏感性分析与亚组分析6 RevMan软件简介如何高效率阅读医学文献1明确阅读文献的目的2熟悉文献的基本结构3选择性 的阅读文献4可保留对文献的最后裁决权临床研究证据的步骤1初筛临床研究证据的真实性和相关性2确定研究证据的类 型3根据研究类型评价医学文献评价医学文献的一般原则1文献内部真实性2文献的临床重要性3文献的外部真 实性患者参与决策的模式1家长模式2消费者模式3解释模式4共享模式病因或致病因素是指外界客观存在的生物、物理、化学和社会的有害因素，或者 人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下， 导致疾病发生危险因素指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系

7、的因素，但尚无充分依据能 阐明其名曲的致病效应诊断试验概念：是用于诊断疾病的试验和方法，包括从病史、体格检杳获得的 临床资料实验室检查影像诊断技术各种诊断指标治疗性研究概念：治疗疾病和预防疾病的发生是临床医学的基本目标。考察防治 性措施疗效和安全性的研究称为治疗性研究。治疗性研究是临床研究中最活跃的 领域，也是问题较多的领域随机对照试验RCT （属治疗性研究方案）是国际公认的治疗研究性研究的最佳设 计方案。因为RCT有明确的纳入和排除标准；有测试客观效应的指标和方法；有 具体的执行条件和考核标准，允许研究者主动控制各类偏倚对研究结果的干扰。RCT是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到实验

8、组或对照组，分别接 受相应的试验和对照措施，在一致条件或环境里同步进行研究并观察试验效应， 再用客观效应指标测量试验结果。RCT最重要的特点是随机分配选择研究设计方案需要遵循两条基本原则1设计方案的科学性2设计方案的可行 性影响治疗性研究结果真实性的因素和对策1机遇和偏倚2样本大小3依从性4向 均数回归现象5沾染和干扰6霍桑效应影响预后的常见因素1疾病本身特征2患者的机体状况3干预措施的有效性4医 疗条件5患者的依从性6社会及家庭因素常用的预后指标1治愈率2病死率3缓解率4复发率5致残率6其他结局生存分析是将研究对象的随访结果和随访时间两个因素结合在一起的一种统计分 析方法，能充分利用所获信息

9、，更准确评价和比较随访资料，是疾病预后的主要 评定方法生存时间狭义指患某种疾病的患者从发病到死亡所经历的时间跨度，广义指从某 种起始事件到终点事件所经历的时间跨度截尾值指在随访过程中,由于某种原因未能观察到患者的明确结局（即终点事件）， 不知道该患者的确切生存时间，所获的生存时间信息不完全预后研究设计1纵向研究2病例对照研究3队列研究4随机对照试验临床实践指南CPGs是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助医生 和患者作出恰当决策的指导性文件临床实践指南的评价1结构形式上的评价指南制定小组的人员组成制定指南 的方法学是否严谨指南在正式发布前是否咨询和征求专家意见指南发布形式 是否语言

10、简单、易懂，使用方便，可操作性强指南应用前后的效果评价，是否 真正改变了临床实践，从而降低了患者的不良后果，改善了疾病的预后2内容上 的评价评价的主要是指南的真实性、可靠性、适用性临床指南的应用原则：考虑1相似性2可行性3画着或其家属的价值观和意愿4 临床决策分析应用方法：1了解指南的制定和评价方法2充分认识指南的作用3临床医学既是科 学也是艺术临床经济学是临床医学与经济学及其他学科（如流行病学、统计学）交叉融合的 一门新兴交叉学科，是应用经济学理论，概念和方法去阐明和解决临床医疗服务 中出现的现象及问题临床经济学评价目的：是在卫生资源有限前提下识别那些诊疗措施更“价有所值”, 产出最大化临床

11、经济学评价基本思路：是通过比较临床使用一定量资源后的健康产出，来评 价临床诊疗措施的相对经济效果，即对不同诊疗方案、干预措施的成本和结果进 行识别、测量、赋值并比较的过程漏斗图：一般在推荐作Meta分析的研究个数在10个及以上时才需要做漏斗图； 主要用于观察结果是否存在偏倚，若资料存在偏倚，会出现不对衬的漏斗图，不 对称越明显偏倚程度越大。请回答下列问题1. 循证医学的定义。2. 循证医学实践的基础。3循证医学实践的类别。4请将下列证据进行分类：（1）随机对照试验；（2）系统评价；（3）队列研究；（4） 横断面调查设计；（5）临床决策分析；（6）临床证据手册；（7）交叉试验；（8） 病例-对照

12、研究；（9）卫生技术评估；（10）临床实践指南。5写出23个常见的证据库，护理相关的证据库。6举例说明采取PICO策略提出检索思路。7什么是系统评价。8系统评价与叙述性文献综述的区别（从以下八个方面来叙述：研究的问题；原始 文献的来源；检索方法；原始文献的选择；原始文献的评价；结果的综合；结果 的推断；结果的更新。）。9请翻译下列常见偏倚的种类（1） publication bias （2） location bias （3） citation bias （4） multipublication bias （5） biased inclusion critia （6） publication

13、bias10.如何评价病因性研究的重要性（Importance ），计算并解释下列RR值OR值ARI 值NNH值。表一某队列研究发病未发病暴露组5050非暴露组2575计算RR值并解释其意义 表二某病例对照研究病例组非病例组暴露因素5050未暴露因素2575计算OR值并解释其意义表三某治疗不良反应不良反应病人非不良反应病人治疗组595对照组397计算ARI和NNH值并解释其意参考答案：1. 循证医学的定义。1循证医学即是遵循证据的医学，其核心思想是：任何临床医疗决策的制定，都需 要基于科学研究的依据。循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的 证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学

14、意味着医生要参酌最好的研究 证据、临床经验和病人意见进行实践。2. 循证医学实践的基础2素质良好的临床医生；最佳的研究证据；临床流行病学的基本方法和知识；患者 的参与及合作；必要的医疗环境和条件3循证医学实践的类别3. 证据提供者（doer）和证据应用者（user）。4请将下列证据进行分类：（1）随机对照试验；（2）系统评价；（3）队列研究；（4） 横断面调查设计；（5）临床决策分析；（6）临床证据手册；（7）交叉试验；（8） 病例-对照研究；（9）卫生技术评估；（10）临床实践指南。4原始研究证据：随机对照试验、交叉试验、队列研究、前后对照研究、病例对照 研究、非传统病例对照研究、横断面调查

15、设计、非随机同期对照试验及叙述性研 究等二次研究证据包括：系统评价、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估、 临床实践指南。5写出23个常见的证据库，护理相关的证据库。5. 原始研究证据：Medline、Embase数据库、中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database, CBM）、中国循证医学/Cochrane 中心临床研究数 据库二次研究证据：（1）数据库 Cochrane图书馆（Cochrane Library; CL）；循证医 学评价（Evidence Base Medicine Reviews; EBMR） ； （2）期刊（Jo

16、urnals）循证医学 杂志（Evidence Based Medcine； EBM）；美国内科医师学会杂志俱乐部 （ACP Journal Club）；循证护理杂志（Evidence Based Nursing） （3）指南（Guidelines） 国立指南库（National Guideline Clearinghouse； NGC）6举例说明采取PICO策略提出检索思路。6. 带着解决患者的特定临床问题而检索文献，根据循证医学实践提出的患者特定临 床问题，米取PICO策略进行检索，解析为： “P，”：为patient （病人）或population （群体）的缩写，表示他（她）或他 们患

17、的什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题 “I”：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我 们拟探求使用的干预措施是什么？ “C”：为comparison （比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比 较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂或其他传统有效药物的对照比较等。 “O”：为outcome （结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的最终结局是 什么？如果事件发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例 数（NNT）等。例：神经内科医师拟探求缺血性脑卒中患者采用静脉溶栓疗法是否比常规非溶栓 疗法的治疗效果要好这一问题？按照PICO策略将这

18、一临床问题解析如下： P:为缺血性脑卒中患者而非出血性脑卒中患者； I：探求的干预措施是静脉溶栓疗法治疗效果及其程度；： C：对照组为非溶栓疗法，如常规疗法，安慰剂对照等。O：溶栓治疗的结局是什么，疗效是否优于非溶栓疗法，以及不良反应如何 列出具体的致死与非致死的事件发生率。如：试验组中某事件的发生率(experimental event rate， EER)和对照组中某事件的发生率(control event rate， CER)。7什么是系统评价。7针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原 始文献的基础上进行，综述过程依照一定的标准化方法，是循证决策的良好依据

19、。8系统评价与叙述性文献综述的区别(从以下八个方面来叙述：研究的问题；原始 文献的来源；检索方法；原始文献的选择；原始文献的评价；结果的综合；结果 的推断；结果的更新。)。特征叙述性文献综述系统评价研究的问题涉及的范畴常较广泛常集中于某一临床问题原始文献来源常未说明、不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有明确的检索策略原始文献的选择常未说明、有潜在偏倚有明确的选择标准原始文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法结果的综合多采用定性方法多米用定量方法结果的推断有时遵循研究依据,较主观多遵循研究依据，较客观结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新9请翻译下列常见偏倚的种类发表偏倚(pu

20、blication bias)；具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义 和无效的结果被报告和发表的可能性更大。定位偏倚(location biases)；在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发 表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文 献定位中的偏倚。引用偏倚(citation bias)；多次发表偏倚(multiplepublication bias)；有偏倚的入选 标准(biased inclusion criteria)10.如何评价病因性研究的重要性(Importance )，计算并解释下列RR值OR值ARI 值NNH值。10.病因和不良反应研究证据的重要性评价:暴露因素与结果之间的关联强度如何? 暴露因素与结果之间的关联强度的精确度如何？RR= 50% =225%Or= 50x75 =350 x 25ARI=5%-3%=2%NNH=1 一2%=50暴露多少研究对象可导致1例发病或治疗多少病例数可出现1例不良反应