医疗质量安全警讯

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1、、八 、前言医疗质量是医疗工作的核心，医疗安全是医疗工作的永恒主题。为提高医疗水平，多年 来，我省各级卫生行政部门、医疗机构和医学专业学（协）会做了很多的努力和尝试。然 而，少数医疗机构、医务人员仍然对医疗安全缺乏足够的重视，存在较多的医疗安全隐患和 薄弱环节。国外医疗行业普遍重视研究和使用医疗“灰色信息”。美国、英国及澳洲等国鼓励建立自 愿性的外部通报制度，在临床方面实行警讯制度，指导和规范临床医疗行为，被认为是改善病 人医疗安全最基本且重要的措施之一。从2010年起，卫生部医管司委托有关医学专业学（协）会在收集和分析相关医疗质量 安全事件基础上，内部编发医疗质量安全警讯，使医疗机构能引以为

2、戒，持续改进质量, 保障医疗安全。卫生厅医管处将陆续翻印每期医疗质量安全警讯，供全省医疗机构及其 医务人员专业学习参考使用。骨科专业 病例分析是专业性很强的临床学科。骨科临床工作的难点在于：一是伤病涉及全身各个部位，许多骨科医师穷其一生还会遇到根本没见过的伤病，还有没做过的手术。二是伤病常不局限在骨骼本身，而是常与其他系统器官组织的 损伤相互交联。三是专业知识结构中，除医学理论知识以外，还必须具备一定的材料、 力学、机械加工等多学科知识。正因为有这样的特点，骨科专业医师的培训周期较其他 专业要长。做一名合格的骨科医师，首先要有尽职尽责为患者服务的良好医德医风，有严肃认 真、一丝不苟的工作态度，

3、有保护患者生命健康为己任的执着敬业精神。同等重要的是， 骨科医师应当具有系统的医学基础知识，要掌握骨科所特有的基本知识、基本技能、基本 操作。骨科医生应当具备以下技能：一是骨科检查法和对影像资料的独立判断能力；二是 熟悉骨科的手术入路；三是面对千变万化的伤痛病情时，要从各种治疗手段中选择个体化 的治疗方案，在实施治疗过程中严格遵守骨科相关的诊疗常规，为骨科患者提供恰当的治 疗。几十年来，各级卫生行政部门、医疗机构和医学专业学协会为提高骨科的医疗水平，做 了很多的努力和尝试。包括指定培训基地，定期召开各个层面的骨科学术交流会议，进行系 统讲课，鼓励不同层次的进修，开展骨科各分支专业轮转学习等等。

4、在全体骨科医师的共同 努力下，我国骨科疾病的诊治水平已有了极大的提高，很多方面已经达到国际领先水平。然而，由于我国人口众多、各地区经济水平差异较大、医疗体制正在逐步改革、医务人 员受教育程度参差不齐等原因，使得全国不同地区的骨科治疗水平有较大的差异。骨科医生 在处理大量的骨科病人过程中，因主客观条件所限，难免会出现这样那样的失误。以骨科医 疗事故鉴定案例为例，总数居各临床专业之首。综合分析骨科医疗事故案例，我们发现骨科医师及其医疗机构可能因以下原因引发医疗 事故。一、职业修养及责任心不足在临床工作中，常因漏诊引发医疗事故。如：对外伤后某肢体出血、活动受限的患者， 不做详细查体，也未拍片排除患肢

5、骨折，仅仅按单纯软组织损伤，急诊行清创缝合后请患者 门诊治疗；不亲自阅读患者的X光片，完全依赖放射科所出报告来决定治疗方案；行脊柱手 术前未仔细阅读影像学资料，术中无影像学定位，导致手术椎体节段定位错误，病变椎体未 得到治疗。有的骨科医生在进行骨折复位内固定手术时，手术操作粗暴，不注意保护手术区域神 经，造成神经（如尺神经、桡神经等）的医源性损伤；处理对胫骨骨折合并动、静脉损伤的 病例时，对血管损伤的探查修复不及时，竟然延误达月余。在进行骨折切开复位内固定手术时，有骨科医师出现以下失误：在骨折端不正确的使用 钢丝、使用钢板螺钉固定骨折时螺钉未能固定在骨质上；使用带锁髓内针固定骨折时远端的 锁钉

6、未在锁孔内等等。有的医院手术室具备C臂机等X光设备，但医生在进行骨折内固定术 中却不使用，导致术中不能发现复位不良，延误了患者的骨折愈合，甚至造成畸形愈合、关 节功能障碍等更严重的后果。在骨折内固定手术后，有的医师由于责任心不强，对术后和出院病人未详细告知应观察 和注意的事项，不做认真的康复指导，导致患者发生再骨折、骨不连、内固定移位、畸形愈 合等不良结果。还有的医师未能尽职尽责地对患者伤肢存在的血管栓塞、血运障碍进行严密 观察和及时处理，导致患肢远端坏死而截肢的不良后果。二、对诊疗规范、常规不重视医疗事故的发生，常因医务人员漠视和违反了骨科诊疗规范常规而引发。在临床工作中 医生主观上疏忽大意

7、、过于自信的心理状态，导致其懈怠于严格遵守诊疗规范常规，发生了 本来可以避免的事故。在临床工作中采用克氏针及螺钉固定骨折时，对克氏针及螺钉的长度、方向都有明确的 规范和常规。有些医疗事故就是因为违反了这些规范和常规而引起的。例如对股骨颈骨折行 内固定时，内固定物不能进入髋臼，应在股骨头关节软骨下5mm为宜。所用内固定物过长 或者角度、方向错误，穿入到髋臼内，既增加了患者创伤和痛苦，又造成关节功能障碍的后 果。诊疗规范、常规是几代医生临床实践经验、教训的总结，也是无数患者付出自己生命健康 的代价换来的宝贵财富。无数实例证明，违反诊疗规范、常规者，极易造成医疗事故。三、骨科专业医师基础知识及技术能

8、力较差（一）基础理论知识欠缺。骨科医生需要具备多学科的基础理论知识。在医学知识方面要掌握解剖学、生物力学、医 学影像学等知识，同时还需了解相关的材料科学、机械加工、力学等其他学科知识。有些医疗事故的发生，与医生缺乏解剖学基础知识，缺乏对人体三维立体结构的认识有 关。临床上对血管损伤和神经损伤本是很容易区分的，某患者入院时诊断为“左股骨中段闭合 性粉碎性骨折，坐骨神经损伤”，而实际上股动脉、股静脉也有损伤。在行切开复位内固定， 坐骨神经探查术后，仍未考虑股动脉、股静脉损伤，最后造成截肢的严重后果。有些骨科医生不了解“公差配合”的概念。如用3.2mm的钻头钻孔，应该用4.5mm的 丝锥攻丝，钻孔后

9、测量螺钉长度，再拧入4.5mm的螺丝钉。这些都是常规和必要的操作程 序。在为患者行“股骨干骨折切开复位内固定”时，用 6孔胫骨钢板代替股骨钢板，其长 度、宽度、厚度均不能满足稳定固定骨折的需要；所用的螺钉与钢板不配套，材质也不同， 最终出现螺钉断裂，骨折不愈合。（二）不重视骨科检查及缺乏影像学资料判读能力。1. 不重视骨科的体格检查骨科检查方法是骨科医生需要掌握的专业技能之一。有些医师对这些检查方法没有很好 地掌握；在影像学检查设备普及的今天，有些医师甚至根本不进行体格检查，仅靠辅助检查 来诊断骨科伤病，出现大量的漏诊与误诊。例如股骨颈骨折，一般临床表现为“屈髋、屈膝、外旋”畸形，用手按压腹股

10、沟中点有 明显的疼痛。而经诊医师恰恰未对这样的典型体征加以重视，致使漏诊达2月之久。2. 影像学资料判读能力差正确、独立判读影像学资料是骨科医师的另一基本技能，但许多骨科医师尚不具备此种 能力。例如某院医生把X光片明显显示存在桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位的“盖氏骨折”诊为单纯桡骨骨折，只处理骨折而未处理脱位，造成前臂旋转功能障碍，病人最终接受了第 二次手术。相当多的案例表明，许多骨科医师对腕骨和跗骨的相互关系认识不清，对其骨折的X光 征象缺乏判读能力；还有对于“骨脱位”、“骨周围脱位”和“经X骨X骨周围脱位”基本 概念不清，就更谈不上正确的诊断和治疗了。例如某患者在首诊医院的诊断是“未见

11、腕骨骨折征象”。第二家医院发现有问题，诊为 “左舟状骨周围脱位”。到第三家医院才明确诊断为“经舟状骨月骨周围脱位”，延误诊断 治疗长达半年，导致患者腕关节运动严重障碍。（三）手术入路不当与手术操作基本功不扎实。骨科手术要选择恰当的手术入路，这是骨科医师的基本功。每个关节手术都可能有多种 手术入路，选择恰当手术入路的目的在于既要清楚地显露手术视野，又要避免损伤血管和神 经。例如髋关节的后入路在治疗髋臼后缘骨折时最适合；髋关节的前外侧和后外侧入路为众 多骨科医师所采用，但需注意保护臀中肌。有些部位的手术入路是为有意识地暴露某个重要 血管或神经，在术中医师必须切实按照“看到它”，“分离它”，“保护它

12、”的步骤，在切 实保护该血管神经的前提下，再进行“病灶清除”或“内固定”的手术操作。常见到某些案例为治疗肱骨干骨折而损伤桡神经，为治疗鹰嘴骨折而损伤尺神经，为治 疗胫骨骨折而损伤了腓总神经，可能是在选择手术入路时不恰当，或者是操作中未注意保 护，没能事先“看见、分离、保护”好手术区域中的神经、血管而造成的损伤。（四）综合分析能力欠缺，治疗方案存在缺陷。现阶段骨科创伤的伤情越来越复杂，很多是高能量创伤带来的多发伤，开放性损伤。病 情往往也以非典型性表现居多。因此，对医师的系统专业知识、诊断与鉴别诊断、综合分析 能力、治疗方案的选择带来了更大的困难和挑战。例如某院对股骨中下 1/3骨折，膝部开放性

13、损伤的伤者，行“切开复位、带锁髓内钉内 固定术”。此患者为开放性损伤，首选治疗方案并不是髓内钉内固定术，因为术后极易发生 感染，感染沿针道上行扩散的可能性很大。在手术中又造成“股骨颈骨折”，术后发生“金 黄色葡萄球菌感染”，这可以说是“医源性再损伤”。结果导致肢体短缩畸形，髋膝关节功 能障碍。这类案例大多发生于基层医院。基层医院的医疗任务繁重，而专科医师系统培训、继续 专业深造的机会较少。在目前重伤病例明显增多、病情越来越复杂的形势下，这个矛盾更加 凸显。四、与病人沟通欠缺疾病的诊治需要医患双方的共同努力相互配合。骨科伤病的病程往往有很长一段时间是 患者在院外的休养康复。因此，患者的配合和主观

14、能动性起着举足轻重的作用；而专科医师 的正确指导和讲解对骨科病人的预后尤为重要。骨科一些医疗事故的发生，恰恰起因于骨科 医师对缺乏医学知识的患者及其家属没有进行尽职尽责的耐心讲解和指导，不重视患者主动 正确的配合对骨折愈合的促进作用，使患者因为不知情未及时复查而延误病情、因为不 懂得错误活动伤肢而致畸形愈合、再骨折、骨不连等等。由此引发的医疗事故并不能完 全归咎于患方，而是由医务人员与患方缺乏必要的沟通，在履行需要患方配合治疗的告知义 务上的失误和不作为所造成的。引起此类医疗事故的告知缺陷，主要表现在一些重要环节关键内容的告知缺乏或者错 误。例如：患者对伤肢血运情况协助观察的注意事项及利害关系

15、；出院后如何控制、调整体 位；复诊时间；骨折康复阶段的负重时间和方法；其他疾病如糖尿病、全身或局部感染对骨 折的影响等等。五、骨科手术分级准入机制有待加强医院的骨科及其骨科医务人员是否具备骨科手术的技术条件和能力，涉及骨科手术的准 入机制问题。此类涉及骨科准入问题的医疗事故案例，主要集中在脊柱外科、髋关节的内固 定与关节置换手术。成立时间较短、缺乏设备和技术力量的非公立骨伤科医院发生此类事故 尤为多见。不难看出骨科手术医师缺乏完成手术的技术能力以及缺乏必要的技术设备是原因 之一。设立手术分级制度、手术准入制度，不失为防范因技术条件不足而发生骨科医疗事故的 积极尝试。但在临床实际中，面对合格的骨

16、科医师少、经济条件差的现实，这些制度没能认 真执行。在骨科医疗事故案例中，反映技术水准的不外乎：硬件水平医院有无实施此种手术 的必要设备条件；软件水平医院有无能胜任此种手术的骨科医务人员。对于前者，按医 院分级标准有相关规定，容易考查。而人员条件就非常复杂。即便是“三级甲等”医院，有 很高学历背景的医师等，虽有从事科研的经验，有较好的外语水平，但不一定胜任骨科临床 工作，尤其是骨科手术操作。而基层医院的骨科医师，承担着大量临床一线骨科诊疗工作， 经过长期深厚的临床积累，虽能胜任一般骨科手术，但在采用新技术、新方法、新设备时， 由于缺乏培训，也会力不从心。（一）脊柱外科。脊柱外科在骨科领域中专业

17、化倾向日益突出。在欧美多国，由神经外科诊治此类疾病； 在我国，多数医疗机构由骨科诊治。由于脊柱外科涉及脊髓、马尾和神经根，一有问题就出 现神经受损，甚至截瘫，既严重伤害了患者，又给社会带来负担。例如某二级医院在没有必要的术中影像设备的条件下，为患者行“腰 5骶1髓核摘除， 椎板减压，椎弓根钉内固定术”，由于术中植入椎弓根钉时，未对其位置进行影像学判断， 以致腰5左侧椎弓根钉误入椎管，造成腰5神经根损伤。（二）髋关节内固定术及髋关节置换术。此类手术围手术期发生的医疗事故，常起因于：（1）手术中缺乏影像学的支持。实施 此手术，手术室床旁透视及照相设备是必不可少的条件。即使是切开复位，术野也仅能显

18、示股骨颈的一部分。因此，没有这些设备条件的一些医院不可避免出现定位不当或者螺钉 位置错误的问题，导致医疗事故的发生。（ 2）手术医师对患者髋关节的评估、测量不 当；术中体位控制不当；内固定物材质、大小、位置、方向、角度、深度不当；对所置换 的人工假体性状及使用方法不了解，髋臼假体尺寸等掌握不准；术中操作不规范，等等。 （3）无菌消毒不严格。髋关节置换术是开放式手术，对手术室条件要求较高。有些地方 因手术医师对人工假体了解不多，便请供货方无医师资格的技术人员直接上台协助手术， 加之人工假体在去除有菌外包装时处理不当等，诸多环节的不严格，造成术后感染。某院行股骨颈切开复位、三翼钉内固定术，术中术后

19、未摄片确认固定效果， 2个月后才 发现骨折未被固定而再次手术，改用克氏针内固定。术后摄片位置仍然不理想。又 3个月后 转上级医院做第3次手术，行空心钉内固定。半年之内3次手术，最终股骨头坏死，髋关节僵 直。又如某院行全髋关节置换术，由于技术较差，手术缺陷明显：髋臼假体外展角达 75， 选用股骨柄型号小，骨水泥不均匀，X光片可见透光带。术后假体松动、局部疼痛。一年后 行第2次翻修术。髋关节因多次手术而遗留功能障碍。（三）“中转西”骨伤科医院的手术准入问题。部分骨伤科医院原本以“中医正骨”为主业，一些骨伤科医师短时间外出进修后即回院 开展西医手术，此类医疗机构开展骨科切开复位等大手术，常需临时外请

20、专家以弥补骨科技 术能力的不足；加之缺乏器械设备，资金匮乏等，在手术中许多诊疗规范得不到严格遵守执 行，临床过程中现代医学正确的检查治疗手段、方法常被有意无意地简化和忽略，导致医疗 事故频发。例如一患者因腰痛而住某骨伤科医院，该院在没有拍X光片掌握充分诊断依据、没有对 腰痛进行病因诊断的情况下，即做出单纯性腰 4-5椎间盘突出症的诊断，对其盲目行胶原酶 溶解术，造成患者不全截瘫。又如某患者在一骨伤科医院行肱骨外科颈粉碎性骨折伴肩关节脱位切开复位内固定术， 术后患者肩关节疼痛，活动受限。术后摄X光片发现骨折复位未达到功能复位的基本要求， 内固定螺钉多枚穿出关节软骨面，违反了手术操作原则。对此种创

21、伤骨科医师没有一定技术 水平难以胜任。很明显，该院做了力所不能及的手术，导致医疗事故的发生。以上事故，都涉及医疗机构骨科专业的硬、软件技术条件水平。由于不具备胜任手术的 必要技术设备、技术水平，导致手术失败，或者发生了本可防范避免的并发症。六、多学科合作方面的缺陷目前重症外伤病人日渐增多，往往涉及多学科。经常是骨科首诊，发现颅脑损伤请神经 外科，血气胸请胸外科，腹部闭合性或开放性损伤请普通外科，有伴发病的需请内科。各科 医师在不同时间陆续会诊，各抒已见，而首诊科室主管医师却无所适从；或者患者多系统损 伤、各科都认为本科伤情不会致命，但缺乏伤情累加导致病情加重的概念，往往延误对病人 抢救和治疗。

22、例如某医院收治一“外伤致左下肢肿胀、疼痛、畸形、流血，活动障碍 2小时余”的患 者。诊为“左股骨骨折、左胫腓骨骨折、左踝骨折、左下肢挤压综合征？”。行“股骨干骨 折钢板螺钉内固定，左小腿减压，双足趾清创缝合术”。术后患者烦燥不安，心率 180次/ 分，血压74/26mmHg, 8小时后再次手术修补破裂的股静脉。此时查肌酐87umol/L，小便呈 棕色。次日查肌酐249umol/L。除ICU及骨科外，没有请其他科会诊，尤其是没有内科会 诊。本例虽对伤情检查仔细，但对“挤压综合征”导致“肾衰”缺乏认识。没形成“多学科 会诊”或“多学科共管”的机制。未能早期截肢，造成组织破坏后肌红蛋白入血，形成肾小

23、 管性肾衰，最终导致死亡。多学科协作配合或共管，共同研讨病情，在第一时间确定出综合治疗方案，安排一个合理的 治疗顺序，诸如：合并骨折的颅脑损伤是否需要立即开颅手术治疗？合并多处骨折的胸外伤除引 流外有无急诊手术处理的指征？合并骨折的腹部外伤程度是否必须剖腹探查手术？孰重孰轻，谁 先谁后？这些都是骨科临床医师会遇到的临床问题，对很多严重复杂创伤患者的及时正确救 治，都是非常有必要的，会使患者有更多挽救生命，保全肢体，维持其功能的机会。典型 个案举例一、术前缺陷病例1患者因右手腕部外伤两月后，反复酸痛，至某医院伤科门诊就诊。患者诉右腕有着地摔 倒史。摘抄就医记录，右腕检查：压痛（）。X线检查：骨质

24、（-）。诊断腱鞘炎，予局 封，伤痛酊外用，嘱咐患者随访。半年后患者至其他医院门诊。检查：右腕舟骨压痛，略肿，腕关节活动受限。X线影像 学表现记载：“右腕舟状骨骨质结构欠清，骨质密度稍增高，关节间隙狭窄。右腕舟状骨骨 折后改变可疑”。诊断为右舟状骨坏死，建议手术治疗。目前患者存在右腕陈旧性舟状骨骨 折及腕关节骨关节炎。_ 讨论分析要点医方在诊疗过程中，是否存在误诊误治的医疗过失行为。专家分析认为患者因右手腕外伤后2月，右腕反复酸痛就诊。诊断腱鞘炎，予以封闭治疗。手腕的舟 状骨骨折体征是：手腕稍肿、“鼻咽壶窝”饱满且压痛明显；而普通X光片即可清楚地显示 舟状骨骨折征象。根据X线摄片资料分析，患者右

25、腕陈旧性舟状骨骨折及腕关节骨关节炎诊 断成立。医方在此早期腕部外伤诊治过程中，未对患者受伤部位进行的X线摄片以及正确的 客观体检。不能排除当时存在右腕舟状骨骨折。医方盲目进行封闭治疗，属于漏诊误治。目 前的损害结果与创伤和慢性疲劳性损伤也有关系。医方应承担部分责任。病例 2患者因“双髋疼痛活动不利1年”在门诊诊为“右侧臀肌挛缩”，收入骨科。入院后专 科医生仍未仔细询问病史和详细骨科检查，未行X光检查便根据：双髋部轻度外旋畸形，屈 曲受限，右臀部可扪及条状带，右下肢轻度短缩，遂进一步诊断为“双侧臀肌挛缩症”。于入院第3天腰麻下施行了双侧臀肌挛缩松解术。术中见“阔筋膜大粗隆处增生肥厚，切除约 2.

26、5cm X 2.5cm，屈髋内收自如，未及弹响”。患者术后一年仍有双髋活动受限，再次复 诊，摄X光片及MRI检查示：“双侧股骨头颈部不对称，右侧股骨颈干角变小；右股骨头内 旋，似向下移位，股骨颈呈不规则低信号区”。行双髋关节CT检查示：“右股骨头陈旧性骨骺滑脱”。讨论分析要点医方对患者所行“双侧臀肌挛缩松解术”是否为患者不需要的手术。专家分析认为本病临床并不少见，X光摄片是本病的主要检查方法。本例患者的臀肌萎缩系该侧髋关 节病变的结果。医方在术前对患者髋疼痛病因诊断草率，未能根据病史及临床特点，缺乏基 本的骨科检查步骤，未对髋关节进行详细检查，更未行影像学检查，将本例髋关节萎缩表现 误为单纯髋

27、部软组织病，并错误地对双侧臀肌进行松解手术，而未对髋关节病变进行治疗。 误诊误治增加了患者的痛苦，导致其目前仍留有陈旧性右股骨头骨骺滑脱伴股骨头无菌性坏 死，髋关节内翻畸形，右髋关节功能综合评估为轻度功能障碍。医方应承担相应责任。二、术中缺陷病例 1患者女17岁。因摔倒当即头部疼痛流血，右下肢活动受限。伤后3小时送至镇中心卫生 院住院治疗。入院查体：头部有一约5cm长斜形裂口，右下肢外旋畸形，短缩2cm,活动受 限，纵向叩击痛，臀部肿胀。X片提示：右股骨颈基底部骨折、右耻骨上下支骨折。入院当 日20时30分在持续硬膜外麻醉下行右侧股骨颈骨折内固定术。术后第一天X片提示：右股骨 颈横行骨折，对位

28、对线不良，耻骨上、下支横行骨折，耻骨上支断端对位对线不良。治疗中 请骨科专家会诊后，在持续硬膜外麻醉下取出突破股骨头的克氏针。一年半后患者在多家医 院检查结果表明，患侧股骨头已坏死。后行右股骨颈空心螺钉内固定加带股方肌骨瓣移植 术。目前体检情跛行，扶单拐。骨盆倾斜，右大腿萎缩，右髋关节及膝关节轻度屈曲挛缩，右髋外侧和 后外侧可见约20cm长直切口和25cm长斜切口瘢痕。髋内收约10外展0屈曲15内 外旋转约5。患肢感觉、运动无特殊发现，肢端血循良好，足跟叩痛试验（ -），髋外侧切 口部位叩痛，“4”字试验不能完成，Showmaker线位于脐部。讨论分析要点患者的骨折经久不愈，是否由医方处置不当

29、及未及时转院所致。专家分析认为股骨头、颈处血供差，该处骨折发生骨不连、股骨头坏死的机率高。股骨颈复位原则应 对位对线良好，颈干角应在127、前倾角度15,克式针不穿出股骨头，在软骨下5mm为 宜。而医方的手术违规之处在于：股骨颈复位欠佳，颈干角偏小，股骨外旋；固定克氏针过 长穿入髋臼内，致术后两次取过长的克氏针，增加了患者创伤和痛苦，对骨不连、股骨头坏 死的后果有一定责任。医方应承担相应责任。病例 2患者男，53岁。因“颈部不适伴左上肢麻木、无力1个半月”入XX医院。查体：脊柱 生理弯曲存在，无明显侧曲，各棘突未及压痛、叩痛，胸骨及肋骨无压痛，颈椎屈 20、伸 10、左侧屈10、右侧屈10、左

30、旋15、右旋15，闭目征（-），直线连足试验（-），压 颈试验（+ ）, hoffman征双侧（-），肱二头肌反射双侧对称，左肩部及肩胛部麻木，双下 肢无明显症状。MRI： C57间盘突出压迫脊髓。入院诊断：颈椎病（脊髓型），颈椎间盘 突出（C57）。手术名称为：全麻下前路C57间盘摘除+取髂骨植骨术+内固定术。取颈部 横切口，切开椎前筋膜，定位针定位C56、C67间隙。凿除局部骨赘，切除椎间盘，后缘 减压至后纵韧带，处理上下终板。左髂前取大小适量两骨块，植入椎间，置入颈椎前路钛 板。C型臂机透视下示颈椎前路钢板位置合适。放置负压引流管，冲洗，清点纱布及器械无 误后缝合。术后给予抗炎、补液等对

31、症处理。复查颈椎正侧位片提示：颈椎生理曲度变直， C4及C6见钢板及螺钉固定，C6/7椎间隙变窄，颈后软组织未见异常钙化、肿块现象。考 虑：颈椎术后改变。此后患者曾在多家就诊。术后 10个月颈椎正侧、伸屈位片示：颈椎曲度变直，顺列 可，伸屈活动受限，颈46椎体可见内固定金属影，位置好，无明显松动，颈 5/6至颈6/7椎 间隙变窄，可见项韧带钙化影。目前患者左侧上臂肘上8cm处周径较健侧小1cm，颈部活动 部分受限。双侧上肢可抬举，可做支撑推墙的动作，肌力W级以上。讨论分析要点患者目前颈部活动受限，是否由于医方所行颈椎手术存在诊断、手术适应证及手术中的 违规错误有关。专家分析认为医院在为患者诊治

32、的过程中存在以下医疗过失行为：根据患者的症状、体征、影像学检查资料综合分析，患者颈椎病诊断明确，应属神经根 型的颈椎病，而诊断为脊髓型颈椎病依据不充分。选择“颈前路C57间盘摘除+取髂骨植骨 术+内固定术”的手术术式是正确的，但术后拍片发现钛板固定节段错误，固定节段上移至 C46,系术中操作定位错误所致。发现固定节段错误后，没有及时采取补救措施。该院上 述医疗过失行为与患者C45关节被固定、不能活动，而需要固定的C67关节却没有被固 定，造成该节段承受活动压力过大而退变加快的不良后果。医院术中定位错误的医疗过失在 患者的损害结果中应承担相应责任。病例 3患者因车祸致“右大腿肿痛伴功能障碍1小时

33、”入中心卫生院外科。右股骨X线片示： 右股骨下段骨折。当天16时30分在连硬麻醉下行“切开复位内固定术”。术中见骨折端错 位，伴积血、血凝块，股内、外侧肌撕裂，将积血、血凝块清除，骨折复位固定牢，取 6孔 钢板置于股骨外侧，打入6枚螺钉固定。术毕予以加压包扎、石膏托外固定。X线片示：右股 骨下段骨折钢板内固定术后，对位对线佳。给予补液、消炎、脱水、止血等治疗。 2月7日切 口拆线，切口愈合甲。患者出院后曾两次来院复诊。术后8个月X光片示：右股骨干中下1/3 处骨折线清晰，二枚螺钉断裂。诊断骨不连。再次手术行“内固定取出+股骨逆行髓内钉内固 定+植骨术”。第二次术后骨折处感染，发展为慢性化脓性骨

34、髓炎。讨论分析要点患者经手术后发生骨不连，是否与医方错误使用内固定钢板、螺钉有关。专家分析认为医方对此右股骨下端闭合性、横断性骨折患者，行手术切开复位内固定有手术指证，但 在术前对内固定物选材及是否需要外固定等问题上未进行认真研究。所用材料与骨折部位不 匹配：应采用 8孔以上股骨钢板或股骨倒打髓内针进行内固定，而医方将胫骨钢板用于股 骨，钢板过小，且螺钉型号不一致，必然会使内固定不够坚强。在内固定物不合适，影响内 固定效果的情况下，又未同时给予有效的外固定，也违反了骨科诊疗常规，造成股骨骨折长 期不愈合，骨不连；再次手术又合并感染，最终致化脓性骨髓炎的不良结果。医方应承担相 应责任。三、术后缺

35、陷病例 1诊治概要患者因“右侧肢体跛行5年”入院。入院前曾在外院行二次蛙式石膏固定，均失败。入 院诊断：（1 ）双髋关节发育不良；（2）右髋关节半脱位；（3）右股骨头缺血坏死？3月 3 日在局麻下行切断内收肌术。 3月27日在连续硬膜外麻醉下行右髋关节切开复位，骨盆 Pemberto n截骨，粗隆下旋转截骨，钢板固定，半人字石膏外固定术。术中见髋臼较浅平， 内有少量肉芽组织充填，关节囊肥厚，圆韧带较粗，颈较短，约为0.5cm0.6cm，前倾角约 70颈干角140股骨头大、头不规则位于真髋臼外缘1cm。术中清理扩大髋臼，断横韧 带，修正关节囊，扩大髋臼，磨光臼面，于臼上1cm处行Pemberto

36、n骨盆截骨，取髂骨块 2cmX1.5cmX1cm置于截骨处，两针固定，臼下降35 40。后。头臼复位后，用1枚克氏 针固定股骨头。显露粗隆下股骨，电钻钻孔后从粗隆下3cm截断股骨，粗隆下旋转纠正前倾 角约50，用钢板固定，重叠加强缝合关节囊，缝合切口。术后给与抗炎、止血及对症治 疗，患肢固定。 4月15日出院。出院嘱：一个半月来复查，门诊随访。6月3日拆除右髋半人字石膏，见右髋关节外侧 1 枚克氏针露于皮肤外，顺利拔出克氏 针，纱布加压覆盖。医嘱：绝对卧床，禁止下床活动；床上适当功能锻炼；抗炎治疗。 8月8 日再次入院行右髂骨钢针取出术。 9月4日摄片见“骨折线”已消失，股骨头位于髋臼内，但

37、见骨“透亮区”（无骨小梁通过）。此后到多家医院就诊，并行钢板取出术和右髂骨植骨 术。目前体检情患儿仰卧，右髋呈伸直外展外旋位，右髋及股前可见 20cm弧形切口疤痕，切口愈合 好，局部无红肿热。右下肢比左下肢稍肿胀。在扶持下可站立和移动。右髋关节活动度：屈1015，伸010，外展30，内旋010，内收010。右 膝关节活动度：屈8090伸中立位。小腿周径测量（膝下5cm）:左28cm，右31cm。 双下肢等长，右下肢肌力五级，感觉正常，病理征阴性。 讨论分析要点患儿的髋关节僵硬是否与医方手术中存在违规行为有关。专家分析认为患儿系先天性右髋关节半脱位伴股骨头坏死后遗畸形，具有手术指征。医方在治疗

38、过程中存在的医疗过失行为是：医师手术治疗右髋关节先天性半脱位，但其克氏针固 定股骨头与髋臼的时间达 2个月余，手术医师对患儿术后发生的关节僵硬及股骨颈液化 坏死的并发症缺乏足够的重视和及时干预，限制了患髋的早期功能锻炼，是造成髋关 节僵硬的原因之一。在术中股骨近端旋转截骨钢板固定方法欠妥（钢板过长，钢钉过 多），对局部血液供应有一定影响。上述医疗过失行为违反了小儿骨科关节手术的规 范，与患儿术后的髋关节僵硬、股骨颈病变的结果有因果关系。医方应承担相应责 任。病例 2患者男，48岁。因左髋痛，左下肢跛行7年入院。X线拍片检查提示：左股骨头坏死， 累及全髋关节。入院诊断为左股骨头坏死，糖尿病，高血

39、压病。于9月6日在连硬麻醉下行全 髋关节置换术，术中在置换髋关节完成后，行腹股沟处松解肌肉时，意外损伤股动静脉血 管，遂紧急进行血管吻合，并请上级医院专家协助吻合损伤血管。手术历时11小时。患者回 病房，经观察左小腿、左足瘀血、蕴含斑、无痛觉、温觉、知觉，触及足背动脉、动脉、动 脉、胫后动脉搏动不明显，给予抗凝、保暖等治疗，并及时请示上级医院专家会诊，但上述 症状无明显缓解，于9月7日下午3时30分急诊转往上级医院。讨论分析要点医方术中损伤血管，患者因髋关节置换术而最终截肢，对此医方是否应负违规行为的责 任。专家分析认为医方在全髋关节已行置换，切断内收肌时操作不慎，损伤了股动、静脉，属操作失误

40、的 医疗过失。医方术前对股动静脉血管损伤未做术中可能会吻合血管的准备，血管吻合手术不 成功。对术后伤侧下肢血管栓塞的并发症亦观察不仔细、对下肢血运情况缺乏详细观察记 录，对下肢血管栓塞未能积极采取有效的补救措施，包括未能及时转有条件的医院进行手术 治疗，延误了治疗时机。医疗过失行为导致患者因髋关节置换术而截肢的不良后果。医方应 对患者截肢后果承担相应责任。病例 3患者50岁，7月2日因“腰痛、右腿痛一年，症状加重半年”收住县医院。入院查体： 腰椎向右侧凸，前屈受限明显，腰 3-4棘突内及右旁软组织间压痛，叩击痛（ +），直腿抬 高试验：右70加强试验阳性，右小腿前内侧皮肤感觉下降，伸膝力减弱。

41、外院 MRI检 查提示：腰3-4椎间盘突出，相应椎管狭窄；腰 4-5椎间盘膨隆；腰椎退行性改变。诊断： 腰3-4、 4-5椎间盘突出症。当日下午在持硬麻下行“腰 3、 4右侧开窗式髓核摘除术” 。术 后5小时出现腰及右腿酸胀疼痛。当日 23时10分予切口处拆线等处理，引流血性液体约 5ml。次日20时腰部胀痛，双小腿外后侧酸胀疼痛、发麻，足背部及足趾麻木，双侧跟腱 反射消失。检查发现切口处负压引流管脱落，清除切口内凝血块后继予止血、脱水等治 疗。 7月4日8时双小腿后侧皮肤和会阴区感觉下降。 7月5日6时30分腰痛酸胀，双下肢麻 木未缓解，双小腿后侧皮肤和会阴区感觉减退。考虑椎管内血肿压迫，请

42、会诊后，急诊在 局麻下行“腰3全椎板切除，血肿清除减压术”。术后配合针灸、理疗、高压氧等综合治 疗，症状缓解不明显。 7月 21日转入市医院，入院诊断：腰椎间盘突出症术后、双下肢不 全瘫。予神经营养药物、高压氧及康复治疗，双下肢肌力逐渐恢复出院。目前患者阴茎夜间勃起监测（NPT ）显示阴茎无有效勃起；阴茎海绵体肌电图检测显示 阴茎海绵体肌电图轻度异常；神经诱发电位检测显示阴部皮层诱发电位未引出，阴部骶髓诱 发电位未引出，球海绵体反射时潜伏期延长，波形分化不良。目前骨科检查：跛行，双下肢肌张力低，肌力：股四头肌4+，绳肌3+，胫前肌1-2+，伸 拇肌力2+,伸趾肌力0小腿三头肌0腹股沟10cm以

43、下感觉减退，左小腿膝以下感觉消 失，双膝反射引出，双跟腱反射未引出，未引出病理反射，下肢无肌萎缩。泌尿外科检查： 提睾肌反射消失，肛门括约肌较松，膀胱不充盈，外生殖器未见异常。讨论分析要点患者术后椎管内血肿，最终性功能障碍等，是否与医方术前准备不充分、术后观察不仔 细，未及时发现、处理的医疗过失有关。专家分析认为患者腰椎间盘突出诊断明确，有手术指征，术式选择正确，并在术中放置了负压引流皮 片引流。但医方主观认为已放置引流即不会再发生血肿压迫神经的情况，对术后发生硬膜外血 肿的警惕性不高、认识不足。术后患者出现切口肿胀、下肢麻木，医方未能考虑到系发生硬膜 外血肿，如较长时间压迫硬膜囊，对马尾神经

44、将造成不可逆的损伤，以至未采取积极的处理措 施。由于医方措施不及时、不得力，致使硬膜外血肿对马尾神经压迫未能及时解除，造成了马 尾综合征的神经功能损害，与患者目前存在大小便、性功能障碍及双下肢不全瘫的损害结果有 因果关系。医方应承担相应责任。四、告知缺陷病例 1诊治概要患者51岁，以右大腿跌伤肿痛活动受限4天入院，诊断为右股骨干下1/3粉碎性骨折、原 发性高血压，行右股骨干粉碎性骨折切开复位钢板内固定术，手术顺利，对位佳，伤口愈合 良好出院。半年后到院复查，X线片检查无异常。术后7个月在家曾有“闪了一下”和 “疼”的情况，再次到院，X线片发现手术内固定钢板变形，建议手术治疗，同时绝对卧 床。术

45、后10个月复查拍片，示内固定钢板断裂，后在外院取出断裂钢板，并行右股骨髁上陈 旧性骨折切开复位植骨内固定术。讨论分析要点医方给患者行内固定术后未进行石膏外固定，未向患者告知注意事项，是否为医疗过失 行为，并导致再次手术。患者在该院住院诊疗期间，医方在诊断治疗及术后处理中符合诊疗常规；而患者过早负 重是导致钢板断裂和第二次手术的主要原因。术后8个月时X光片显示骨折线仍较清晰、骨 折周围仅有少量骨痂；且有骨质疏松的表现，表明骨折延迟愈合。骨折迟缓连接与患者的年 龄、体质、血液供应、骨折类型等因素有关，本不是医方过失所致，但医方此时未将骨折延 迟愈合的情况向患者讲明，也未告知患者在康复期间应注意的事

46、项（如能否负重、何时负 重、如何负重等）。医方未告知注意事项，患者便根据自己的判断进行了康复锻炼，由于下 地活动过早，继而发生了内固定钢板变形。在复查发现钢板变形时，医方仍未嘱患者“绝对 卧床”，无任何指导性医嘱，导致患者过早下地负重致钢板断裂，经受再次切开复位内固定术。医方应承担相应责任。病例 2患儿8岁，玩耍时不慎致右上肢骨折，一小时后送县医院门诊救治。查体：右肘关节畸 形，肿胀，肘前可见青紫，手指活动尚可，摄X片示：右髁上骨折。给予手法复位，功能位 石膏外固定。一周后，发现右肘部皮肤起水泡，肿胀，给予松解石膏，创面涂龙胆紫，继续 石膏外固定，三周后拆除石膏，发现原水泡处破溃感染，给予抗炎

47、，换药，功能锻炼。一个 月后复诊发现右肘、腕、指关节屈曲，右手背部分皮肤感觉丧失，收住入院。查体：右手呈 “爪”形畸形，右肘关节处可见疤痕挛缩，右手掌掌侧感觉丧失，右手背侧第4、5指处感觉 丧失，右肘、腕关节及指关节屈曲，不能伸直。入院诊断：右前臂屈肌挛缩。入院两天后行 右前臂屈肌松解术加正中神经、尺神经探查术。目前患儿右肘、腕屈曲状，爪形手畸形，肘前疤痕，前臂掌侧 S形切口疤痕，肘关节 90o30 （伸屈）。前臂无旋转功能，各掌指、指间关节微动，握力III级，前臂、手部触 觉、痛觉减弱，双手温度基本相等，右手内肌略萎缩。_ 讨论分析要点肱骨髁上骨折造成典型前臂缺血性肌挛缩综合症畸形是否与治疗

48、过程有关。专家分析认为医方在对患儿右肱骨髁上骨折的诊治过程中早期检查及处理是正确的，行手法复位及石 膏固定是必要的；发现患儿右侧肘部有水泡、肿胀时给予了松解石膏，表明医师对前臂缺血 性肌挛缩的并发症有所认识，并采取了必要的防治措施。但医方既已预料到可能发生前臂缺 血性肌挛缩，仅在出院时嘱其抗炎、换药及功能锻炼明显存在不足。对此，医方应向患儿家 长充分说明：为避免发生前臂缺血性肌挛缩，应注意有无患肢疼痛逐渐加剧或肿胀明显的情 况，如果有手指麻木、发凉、苍白、发青，局部感觉过敏，屈伸不利，尤被动活动手指时屈 肌剧痛，应在第一时间到医院就诊。由于患方没有医学知识，不知道应该观察什么，也不懂 得患肢血运障碍早期的临床表现及严重危害性，在患儿伤手出现疼痛加重、继而手指麻木等 症状时，不知道是病情加重的表现，故未重视，也未能在血运变化初期及时到医院就诊，错 过了最佳救治时机，以致前臂缺血性肌挛缩发生，最终伤肢残疾。医方应承担相应责任。本警讯仅供医疗机构及其医务人员专业学习参考使用，其内容不构成对任何案件及鉴定、调解、仲裁、诉讼等活动的事实 依据或专业意见和建议。