《心血管手术麻醉》课件

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1、第十八章 心血管手术的麻醉 心血管病人手术的麻醉心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往大于施行心脏手术往大于施行心脏手术第一节麻醉前评估与准备一评估依据：(一一)病史病史现病史现病史既往史既往史治疗过程治疗过程l l(二)体检l l常规检查l l与心血管功能相关的检查心脏功能分级和危险因素评分l l级（体力活动不受限，一般活动无症状）级（体力活动不受限，一般活动无症状）l l级（一般活动引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛；休级（一般活动引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛；休息时感觉舒

2、适）息时感觉舒适）l l级（轻活动即感心悸、呼吸困难、心绞痛，休息后缓解）级（轻活动即感心悸、呼吸困难、心绞痛，休息后缓解）l l级（休息时也有症状或心绞痛）级（休息时也有症状或心绞痛）l l1、2级病人耐受好或较好3级病人耐受差l l4级病人极差危险因素：Goldmanvv术前有充血性心衰术前有充血性心衰1111分术前准备后可改善分术前准备后可改善vv六个月内发生过心梗六个月内发生过心梗1010分延期手术分延期手术vv室早室早 5 5次次/分分 7 7分分术前准备后可改善术前准备后可改善vv非窦性心律或房早非窦性心律或房早 7 7分分 术前准备后可改善术前准备后可改善vv年龄年龄7070岁岁

3、 5 5分分vv主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄 3 3分分vv胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术 3 3分分vv急诊手术急诊手术 4 4分分vv全身情况差全身情况差 3 3分分术前准备后可改善术前准备后可改善vv合计合计5353分分 0 05 5分分为为1 1级级，6 61212分分为为2 2级级；13251325分分为为3 3级级（危危险险较较大）；大）；2626分为分为4 4级（危险性极大）级（危险性极大）（三）特殊检查：EKGEKG：频发室早频发室早,呈二联或三联形式出现呈二联或三联形式出现,或为多源性或为多源性,甚或出现甚或出现“R R on T”on T”现象现象,易演变成为心室

4、颤动易演变成为心室颤动,需加控制需加控制,择期手术宜推迟择期手术宜推迟 心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在8080次次/分左右，至多不超过分左右，至多不超过100100次次/分分 完全性房室传导阻滞心率完全性房室传导阻滞心率4040次次/min/min或停搏期或停搏期 0.3s0.3s，或系急性或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器 对心电图的缺血性改变对心电图的缺血性改变(如如S-TS-T段段.T.T波波)，应结，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性合临

5、床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验验超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流心血管核医学诊断心血管核医学诊断心导管检查：心内分流心导管检查：心内分流 左室射血分数(EF)18mmHg，心指数(C1)每分钟0.7亦是高危的征象（四）心脏病的病情特征：l l先心病紫绀型先心病危险性非紫绀型先心病；分先心病紫绀型先心病危险性非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压的危险性分流小无高血压；流量大并有肺动脉高压的危险性分流小无高血压

6、；有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症，症或三联症，“紫绀性缺氧危象紫绀性缺氧危象”的诱发因素的诱发因素l l瓣膜病：瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况衰竭以及肺动脉受累的情况 二尖瓣狭窄病人手术危险二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄病人手术危险二尖瓣关闭不全-主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重-l l冠心病病人手术的危险性取决于：有无心绞痛，其

7、严重程度如何 是否发生过心肌梗死，有无并发症 目前的心功能状况 心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCAPTCA治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间拘泥于此时间(六个月内发生过心梗六个月内发生过心梗)限制。左心限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大l l高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度二、麻醉前准备：l l要求：改善心功能和全身情况要求：改善心功

8、能和全身情况,合并症治疗合并症治疗,解除焦解除焦虑和恐惧虑和恐惧l l调整心血管治疗用药：调整心血管治疗用药：l l洋地黄类药物：主张术前洋地黄类药物：主张术前24244848小时停用小时停用l l 受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在l l抗高血压药：术前不停抗高血压药：术前不停l l利尿药：术前应停利尿药：术前应停2 23 3天天注意补充血容量和补钾注意补

9、充血容量和补钾 l l麻醉前用药：麻醉前用药：1 1足够镇静药足够镇静药(除心室功能不全者外除心室功能不全者外),),注意避免对呼注意避免对呼吸、循环的抑制吸、循环的抑制 2 2根据病人心血管病的特点用药根据病人心血管病的特点用药 对冠心病病人按需加适量对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛对法四为防治出现右室流出道急性痉挛-esmolo1esmolo1或或美托洛尔美托洛尔0.01mg/kg0.01mg/kg；对心率；对心率8080次分钟而需用抗胆次分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱或长托宁而不用阿托品碱药者，一般用东莨菪碱或长

10、托宁而不用阿托品第二节非直视心脏手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉：（一）病理生理：心包由脏层与壁层纤维浆膜构成，两层浆膜之间的腔隙称心包腔，内含1525ml浆液。心包可因细菌感染、毒性代谢产物、心肌坏死波及心外膜等原因而发生炎症，偶尔因外伤而引起炎症。心包感染的主要菌源为结核菌和化脓菌，l l有的在渡过急性感染期后逐渐演变为慢性缩窄性心包炎，其特点是渗出物机化、纤维性变；钙盐沉积于冠状沟、室间沟、右心室和膈面；两层心包粘合成一层坚实盔甲状的纤维膜，逐渐增厚形成瘢痕和钙化，厚度一般为0.5cm，重者可达1.02.0cml l由于心脏长时间受坚硬纤维壳束缚和压迫，跳动受限，心肌可出现不同程

11、度萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化，收缩力减弱，舒张期心室充盈不全、心室压上升而容量减少，导致心排血量下降，脉压缩小，心脏本身和全身供血障碍，心率代偿加快；l l心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数(CI)、心搏指数、心搏指数(SVI)降低降低,动静脉血氧差动静脉血氧差增大增大;依靠增快心率来提高心排出量依靠增快心率来提高心排出量(CO)。其左室舒张末期压其左室舒张末期压(LVEDP)增高增高,左室舒张左室舒张末期容积末期容积(LVEDV)减少减少 l l循环时间延长，循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加细胞容

12、量和总循环血容量均增加l l静脉回流受限，静脉回流受限，胸水、腹水胸水、腹水l l肺血增多，通气与换气功能均受影响肺血增多，通气与换气功能均受影响l l肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害功能的损害,低蛋白血症低蛋白血症l l经脱水及低盐治疗，注意水、电解质经脱水及低盐治疗，注意水、电解质（二）麻醉处理l l改善全身状况（补充蛋白，抽胸腹水）l l根据病情轻重，选择合适的诱导药物，重的可用氯胺酮，泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚.在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主,防止心动过缓、低血压。l l极重者

13、不能平卧清醒诱导l l注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的压迫，影响充盈，l l病人头高位;l l应警惕过分剥离，可能矫枉过正，导致心衰l l控制输液量和速度，依据CVPl l监测EKG，处理心律失常，l l加强呼吸管理，血气监测,l l完全清醒，呼吸良好时再拔管二、急性心包填塞手术的麻醉l l病因：外伤，心脏或胸腔手术后外伤，心脏或胸腔手术后l l特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵发生泵 衰竭致死衰竭致死l l麻醉：l l保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、防止心率减慢防止心率减慢l l解除填塞后才可适当

14、输液输血，正性肌力药的解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的应用应用l l避免心肌抑制药的应用避免心肌抑制药的应用l l心脏破口修补后，血压回升，根据心脏破口修补后，血压回升，根据CVPCVP、血压、血压等补液等补液l l血压不宜过高血压不宜过高三、动脉导管结扎术的麻醉（一）病理生理：l l肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左右分流。右分流。l l体循环血减少，肺循环血增多，左室容体循环血减少，肺循环血增多，左室容量负荷增加量负荷增加左室肥厚、扩大、衰竭左室肥厚、扩大、衰竭l l肺循环血肺循环血肺动脉压肺动脉压 右室负荷右室负荷 右室肥厚、扩大、衰竭。右室肥厚

15、、扩大、衰竭。双向或右向左双向或右向左分流分流（二）麻醉处理l l轻的：无特殊，控制性降压轻的：无特殊，控制性降压l l危重、年龄大，重度高压，合并有假性动危重、年龄大，重度高压，合并有假性动脉瘤，感染性心内膜炎，用体外循环脉瘤，感染性心内膜炎，用体外循环第三节先天性心脏病心内直视手术的麻醉一、先天性心血管畸形先天性心脏病是新生儿和儿童期常见病，其发病率仅次于风湿性心脏病及冠心病，居第三位。l l分流型l l血液混合型l l血流堵塞型l l瓣膜返流型1 1充血性先天性心血管畸形充血性先天性心血管畸形,左向右分流量，非紫绀型左向右分流量，非紫绀型l l左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的左、

16、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的l lASDASD、VSDVSD、PDAPDAl l肺静脉充血或体循环血流受阻肺静脉充血或体循环血流受阻l l左心发育不全综合征左心发育不全综合征l l主动脉狭窄主动脉狭窄l l二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l l三房心三房心l l阻塞性完全性肺静脉畸形引流阻塞性完全性肺静脉畸形引流l l冠状动脉瘘冠状动脉瘘 麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、肺动脉高压、有无右心衰决定肺动脉高压、有无右心衰决定2紫绀型先心病l l肺血流减少法四肺血流减少法四l l体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉体静脉血和肺静脉血在心腔内

17、混合后进入主动脉 完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干l l体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位（二）麻醉处理l l禁食禁饮l l术前用药l l吗啡吗啡1 1岁以内岁以内0.2mg/kg0.2mg/kg，1 1岁以上岁以上0.1mg/kg0.1mg/kg，咪，咪达唑仑达唑仑0.10.2mg/kg0.10.2mg/kg，东茛菪碱，东茛菪碱0.01mg/kg0.01mg/kgl l尽量口服给药尽量口服给药l l紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室,防止防止缺氧缺氧l l麻醉诱导l l

18、非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠l l紫绀型氯胺酮肌注紫绀型氯胺酮肌注5mg/kg5mg/kg作基础麻醉静作基础麻醉静脉注脉注1-2mg/kg1-2mg/kg潘库溴铵潘库溴铵0.1mg/kg0.1mg/kgl l麻醉维持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮麻醉维持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚异氟醚本可松卡肌宁氨氟醚异氟醚本可松卡肌宁l l1.吸入麻醉维持适用于非紫绀型先心病，或病情较轻术后希望早期拔除气管导管的病儿，同时宜辅用静脉麻醉药物。l l2.静脉麻醉维持常以芬太尼为主，多用于病情重、紫绀、术后需要机械通气支持的病儿。芬太尼总量可达50g/kg左右，用微

19、量泵持续输注或分次静脉注射，宜辅用其它静脉麻醉药和/或吸入麻醉药。l l3.中度低温全流量CPB适用于轻到中度病情、心内畸形不复杂的手术。转流中保持体温2628，灌注流量2.43.0L/（m2min），HCT维持24，l l深低温低流量CPB适用于先心病复杂手术。l l4.心功较好安全l l心衰不稳定危险l l5.左右：肺血流吸入诱导，静脉诱导l右右 左：肺血流左：肺血流 吸入诱导，静脉诱导吸入诱导，静脉诱导 l l6.维持循环稳定较快的心率l l7.合理通气l l8.NO的应用l l9.空气栓塞l l10监测l l11.体外循环二、心脏瓣膜病手术的麻醉（一）二尖瓣狭窄l l病理生理正常二尖瓣

20、口面积4-6cm2l l 2.6-1.5 2.6-1.5轻度狭窄轻度狭窄l l1.5-1.11.5-1.1中度狭窄中度狭窄l l小于小于1.01.0重度狭窄重度狭窄l l瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉压上升，肺动脉高压导致肺水肿，右心衰压上升，肺动脉高压导致肺水肿，右心衰l l特点：l l左室充盈不足左室充盈不足COCOl l左房压左房压,容量负荷容量负荷 l l肺动脉高压肺动脉高压l l右室功能障碍致右心衰右室功能障碍致右心衰l l房颤、血栓形成房颤、血栓形成麻醉管理原则：l l围麻醉期防止心动过速、保持在100次/分以下l l控制房颤，维持心室

21、率在100次/分以下l l术前心率增快：镇静、洋地黄、艾斯洛尔l l处理肺动脉高压l l补充血容量，正性肌力药，避免缩血管药l l处理低心排l l加强呼吸管理，术后控制通气l lCVP、PAP、PCWP（二）二尖瓣关闭不全l l病理生理病理生理 分急性和慢性二尖瓣关闭不全分急性和慢性二尖瓣关闭不全分急性和慢性二尖瓣关闭不全分急性和慢性二尖瓣关闭不全l l急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致）急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致）l l慢性（风湿热后遗症，这是主要的）慢性（风湿热后遗症，这是主要的）l l特点：特点：l l二尖瓣关闭不全的病理生理特点为：左室容量超负荷；二尖瓣关闭不全的病理生理特点为：左

22、室容量超负荷；左房扩大；右心衰竭、肺水肿；左室低后负荷；多伴左房扩大；右心衰竭、肺水肿；左室低后负荷；多伴有心房纤颤。有心房纤颤。麻醉方法：l l术前准备：术前准备：l l加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意水电解质，静脉滴注极化液水电解质，静脉滴注极化液l l术前用药：术前用药：吗啡、安定、东茛菪碱吗啡、安定、东茛菪碱吗啡、安定、东茛菪碱吗啡、安定、东茛菪碱l l麻醉管理原则：麻醉管理原则：l l防止高血压，减少返流量，可用硝普钠防止高血压，减少返流量，可用硝普钠l l防止心动过缓，减少返流量（缩短舒张期）防止心动过缓，减少返流量（缩短舒张

23、期）l l充分保证足够血容量；充分保证足够血容量；l l正性肌力药物应用，支持左室功能正性肌力药物应用，支持左室功能主动脉瓣狭窄l l正常主动脉瓣口面积2.63.5cm2，孔径2.5cm。主动脉瓣狭窄可因风湿、先天畸形或老年退变而引起。l l主动脉狭窄的病理生理特点为排血受阻，左室压超负荷，心排出量受限；左室明显肥厚或轻度扩张；左室顺应性下降；心室壁肥厚伴有心内膜下缺血；心肌作功增大，心肌需氧增高。l l瓣口狭窄后，左室与主动脉压差瓣口狭窄后，左室与主动脉压差0.66kPa0.66kPa（系正（系正常值）；随着狭窄加重，压差也增大，重者可常值）；随着狭窄加重，压差也增大，重者可6.6kPa6.

24、6kPa。由于左室射血阻力增加，左室后负荷。由于左室射血阻力增加，左室后负荷加大，舒张期充盈量上升，心肌纤维伸展、肥大、加大，舒张期充盈量上升，心肌纤维伸展、肥大、增粗呈向心性肥厚，心脏重量可增达增粗呈向心性肥厚，心脏重量可增达1000g1000g，致，致心肌耗氧增加，但心肌毛细血管数量并不相应增心肌耗氧增加，但心肌毛细血管数量并不相应增加。因左室壁内小血管受到高室压及肥厚心肌纤加。因左室壁内小血管受到高室压及肥厚心肌纤维的挤压，血流量减少；左室收缩压增高而舒张维的挤压，血流量减少；左室收缩压增高而舒张压降低，可影响冠状动脉供血，严重者可因心肌压降低，可影响冠状动脉供血，严重者可因心肌缺血而发

25、作心绞痛。缺血而发作心绞痛。l l当左室功能失代偿时，心搏量和心排出量下降，左室与主动脉间压差减小，左房压、肺毛细血管压、肺动脉压、右室压及右房压均相应升高，临床上可出现低心排综合征。l l如果伴发心房纤颤，心房收缩力消失，则左室充盈压下降麻醉要点l l血压下降时，可用血管收缩药维持安全的血血压下降时，可用血管收缩药维持安全的血压水平；压水平；l l除非血压严重下降，避免应用正性肌力药；除非血压严重下降，避免应用正性肌力药；l l避免心动过缓，需维持适当的心率以保证冠避免心动过缓，需维持适当的心率以保证冠脉血流灌注；脉血流灌注；l l避免心动过速，否则增加心肌氧需而形成氧避免心动过速，否则增加

26、心肌氧需而形成氧债；债；l l保持足够血容量，但忌过量；保持足够血容量，但忌过量；l l对心房退化或丧失窦性心律者应安置起博器。对心房退化或丧失窦性心律者应安置起博器。主动脉瓣关闭不全l l主动脉瓣或主动脉根部病变均可引起主动脉瓣关闭不全。慢性主动脉瓣关闭不全的60%80%系风湿病引起，瓣叶因炎症和肉芽形成而增厚、硬化、挛缩、变形；主动脉瓣叶关闭线上有细小疣状赘生物，瓣膜基底部粘连。其它病因有先天性主动脉瓣脱垂、主动脉根壁病变扩张、梅毒、马凡综合症、非特异性主动脉炎以及升主动脉粥样硬化等l l主动脉关闭不全的病理生理特点为左室容量超负荷；左室肥厚、扩张；舒张压下降，降低冠状动脉血流量；左室作功

27、增加。l l主动脉瓣关闭不全手术l l1防止高血压，因可增加返流；l l2防止心动过缓，否则可增加返流和心室容量及压力，同时降低舒张压而减少冠脉供血；l l3降低周围阻力，以降低返流量；l l4需保证足够的血容量。四、冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉（一）病理生理（一）病理生理l l冠状动脉硬化、钙化、纤维化冠状动脉硬化、钙化、纤维化冠状动脉硬化、钙化、纤维化冠状动脉硬化、钙化、纤维化冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄心肌供血心肌供血心肌供血心肌供血 l l病变的好发部位左主干、前降支、对角支、回病变的好发部位左主干、前降支、对角支、回病变的好发部位左主干、前降支、对角支、回

28、病变的好发部位左主干、前降支、对角支、回旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术l l严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺致猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺致猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺致猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加重）血加重）血加重）血加重）（二）术前估计l l心绞痛：心绞痛

29、：稳稳定、定、定、定、变变异，不异，不异，不异，不稳稳定型及无心定型及无心定型及无心定型及无心绞绞痛痛痛痛l l心功能：心功能：l l心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄）心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄）l l左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难l l心梗史，慢性心衰心梗史，慢性心衰l l心脏明显扩大心脏明显扩大l l心电图及运动试验心电图及运动试验l lX X线：线：胸部胸部胸部胸部X X拍片：心脏扩大拍片：心脏扩大拍片：心脏扩大拍片：心脏扩大l l左室功能左室功能EFEF0.40.4l l冠状动脉造影：冠状动脉造影：显示狭窄部位、程

30、度、远端血管显示狭窄部位、程度、远端血管显示狭窄部位、程度、远端血管显示狭窄部位、程度、远端血管l l周围血管疾病：周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉l l危险因素危险因素l l年龄大于年龄大于7575岁岁l l女性病人女性病人l l肥胖病人肥胖病人l l术前有不稳定型心绞痛术前有不稳定型心绞痛l l术前有充血性心衰术前有充血性心衰l lEFEF0.40.4l l有室壁瘤有室壁瘤l l左冠主干狭窄左冠主干狭窄90%90%l lPTCAPTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术（经皮冠状

31、动脉成形术）失败后急诊手术l l再次搭桥术再次搭桥术l l合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患（三）术前药物治疗l l目的：目的：减少心肌氧耗，改善心肌供氧减少心肌氧耗，改善心肌供氧减少心肌氧耗，改善心肌供氧减少心肌氧耗，改善心肌供氧,充分镇静充分镇静充分镇静充分镇静l l硝酸甘油类：硝酸甘油类：扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下降，舌下含服，软膏，帖膜降，舌下含服，软膏，帖膜降，舌下含服，软膏，帖膜降，舌下含服，软膏，帖膜l l 肾上腺素受体阻滞剂：肾上腺

32、素受体阻滞剂：心得安，降低心率心得安，降低心率心得安，降低心率心得安，降低心率l l钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉l l洋地黄制剂洋地黄制剂l l利尿剂利尿剂l l防止血栓形成及溶解血栓药，防止血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林50-50-100mg/d100mg/d(四）麻醉处理l l原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡l l氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量l l氧耗：

33、心室壁张力，心率、心肌收缩力氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力l l监测：监测：EKGEKG、MAPMAP、CVPCVP、COCO、RPPRPPl l注意的问题：注意的问题：l l药物选择，不抑制心肌或轻微药物选择，不抑制心肌或轻微l l监测诱导期血流动力学保持稳定监测诱导期血流动力学保持稳定l l防止防止PaCOPaCO2 2过低，造成冠脉痉挛，要有过低，造成冠脉痉挛，要有P PETETCOCO2 2监测监测l l避免疼痛对循环的影响避免疼痛对循环的影响第六节快通道心脏手术的麻醉l l选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术术后即刻或早期拔除气管插管，缩短患者在ICU和住院时间，改善患者预后和降低

34、医疗成本第七节大血管手术麻醉l l大血管一般指躯干部位的主流血管。大血管病从发生原因可分为先天性和后天获得性两种。l l先天性大血管畸形包括静脉系统和动脉系统。l l后天获得性大血管病主要为主动脉瘤，由于动脉粥样硬化、高血压、主动脉壁退行病变、外伤、梅毒或细菌感染等原因造成，可发生在主动脉各段l l(一)镇定情绪，使病人安静，卧床休息，预防瘤破裂出血。l l(二)治疗高血压l l(三)预防心绞痛。l l(四)保护肾功能l l(五五)麻醉前用药麻醉前用药l l手术前晚应用镇静催眠药，减轻精神紧张，保证手术前晚应用镇静催眠药，减轻精神紧张，保证睡眠和休息。手术当日用较重术前药，尤其对合睡眠和休息。

35、手术当日用较重术前药，尤其对合并有高血压和冠心病的病人，除常规用吗啡和东并有高血压和冠心病的病人，除常规用吗啡和东莨菪碱类药物外，可加用速可眠、安定类药，使莨菪碱类药物外，可加用速可眠、安定类药，使病人处于嗜睡状态，对周围环境淡漠减少应激反病人处于嗜睡状态，对周围环境淡漠减少应激反应。如有严重主动脉瓣关闭不全和心功能受损者，应。如有严重主动脉瓣关闭不全和心功能受损者，心率不能太慢，心动过缓和血管扩张可引起血动心率不能太慢，心动过缓和血管扩张可引起血动力学波动影响血压的维持。力学波动影响血压的维持。l l(六六)气管插管除常规准备单腔管外，在胸降主动气管插管除常规准备单腔管外，在胸降主动脉手术时

36、需准备双腔支气管插管以及特制接头。脉手术时需准备双腔支气管插管以及特制接头。l l(七七)建立足够静脉通路建立足够静脉通路l l必需保证有必需保证有3 34 4条静脉通路，穿刺针口径条静脉通路，穿刺针口径14141616号，包括中心静脉及外周静脉，中心静脉用双腔、号，包括中心静脉及外周静脉，中心静脉用双腔、三腔管，在升主动脉和弓部主动脉瘤时，要准备三腔管，在升主动脉和弓部主动脉瘤时，要准备特制长导管以便从外周静脉送入中心静脉，股静特制长导管以便从外周静脉送入中心静脉，股静脉置管长度需脉置管长度需30cm30cm以上，肘部静脉置管长度需在以上，肘部静脉置管长度需在60cm60cm以上。以上。l

37、l(八)降主动脉及胸腹主动脉瘤手术，在应用上、下身分别灌注方法时，需在上肢及下肢同时监测动脉压力，术前应准备两套测压装置，包括穿刺针，三通，换能器等物品。l l(九)需用体表低温的手术，应准备变温毯、冰帽、冰袋、热水袋、体温计及测温探头，一般在鼻咽部及直肠处测温。l l(十)准备血液回收装置l l根据各医院条件，如全自动或半自动洗血球机（CellSaver），使手术中出血经回收清洗后红细胞再利用，或血浆分离装置手术前进行血浆分离。或利用低温麻醉机吸引血及回收过滤装置，也可自制简易血液回收装置。l l(十一)准备低温麻醉用品、透析装置l l大动脉是供应全身血液主通道，一旦中断则严重影响重要脏器营

38、养来源。第八节体外循环简介一、心肺转流基本装置l l人工心（泵）：代替心脏泵血代替心脏泵血l l氧合器（人工肺）：鼓泡式、膜肺鼓泡式、膜肺l l热交换器：降温和复温用降温和复温用l l过滤器、储血器、管道、插管、接头二、体外循环中的重要处理l l预充：预充：l l预充液：乳酸钠林格氏液、预充液：乳酸钠林格氏液、5%5%葡萄糖液、葡萄糖液、NaHCONaHCO3 3、甘露醇、血浆、全血、甘露醇、血浆、全血、K K、MgMg2+2+l l降温：降温：分浅、中、深低温分浅、中、深低温分浅、中、深低温分浅、中、深低温l l抗凝：抗凝：l lACTACT（激活凝血时间）正常值（激活凝血时间）正常值909

39、0120120秒秒l l转流插管前需全身肝素化转流插管前需全身肝素化ACTACT值需达值需达400400600600秒秒l l停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使ACTACT值恢复正常值恢复正常l l心肌保护：心肌保护：全身降温、血液稀释、心脏局部降全身降温、血液稀释、心脏局部降全身降温、血液稀释、心脏局部降全身降温、血液稀释、心脏局部降温，合适的转量，心脏停跳液灌注温，合适的转量，心脏停跳液灌注温，合适的转量，心脏停跳液灌注温，合适的转量，心脏停跳液灌注三、体外循环并发症l l神经系统并发症：清醒延迟、昏迷、躁动、癫清醒延迟、昏迷、躁动、癫清醒延迟、昏迷、躁动、癫清醒

40、延迟、昏迷、躁动、癫痫发作、偏瘫、单瘫、失语痫发作、偏瘫、单瘫、失语痫发作、偏瘫、单瘫、失语痫发作、偏瘫、单瘫、失语l l原因：脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿l l低心排综合征：脉细弱、血压低、尿少，精神脉细弱、血压低、尿少，精神脉细弱、血压低、尿少，精神脉细弱、血压低、尿少，精神异常、迟钝、粘膜及指未紫绀异常、迟钝、粘膜及指未紫绀异常、迟钝、粘膜及指未紫绀异常、迟钝、粘膜及指未紫绀l l原因：术前心功能不全，手术矫正不满意，心律术前心功能不全，手术矫正不满意，心律术前心功能不全，手术矫正不满意，心律术前心功能不全，手术矫正不满意，心律紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心包填塞包填塞包填塞包填塞l l肺部并发症：l l肺不张、肺栓塞、渗透性肺水肿、灌注肺肺不张、肺栓塞、渗透性肺水肿、灌注肺l l消化系统并发症：上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血l l肾并发症：急性肾功衰急性肾功衰急性肾功衰急性肾功衰l l术后出血