中心静脉穿刺置管术及常见并发症的处理

2023/5/16山东省千佛山东省千佛山医院山医院1深静脉穿刺置管深静脉穿刺置管 术及常见并发症的处理术及常见并发症的处理山东省千佛山医院重症医学科山东省千佛山医院重症医学科李涛主任医师李涛主任医师 概述概述 经经体体表表穿穿刺刺至至相相应应的的静静脉脉，插插入入各各种种导导管管至至大大血血管管腔腔内内或或心心腔腔。利利用用其其测测定定各各种种生生理理学学参参数数，同同时时也也可可为为各各种种治治疗疗提提供供直直接接便便利利途途径径。是是重重症症医医学学科科、急急症症科科、手手术术室室等等临临床床专专业业科科室室救救治治危危重重人人不不可可缺缺少的手段。少的手段。历史历史 1733 1733年年 Stephen HalesStephen Hales玻璃管插入母马玻璃管插入母马IJVIJV测压测压 1905 1905年年 BleichroderBleichroder首先用于人体首先用于人体 1929 1929年年ForssmanForssman确定确定对急救给药意义对急救给药意义 1952 1952年年 AwbaniacAwbaniac首次报告首次报告SCVSCV 1962 1962年年Wilson Wilson 介绍监测介绍监测CVPCVP 1966 1966年年 Hermosura ColleaguesHermosura Colleagues首先报告首先报告IJVIJV适应症适应症 一、外周静脉穿刺困难 二、大量快速输液、扩容 三、须长期输液治疗 四、中心静脉压测定 五、特殊药物治疗（化疗、高渗、刺激性）六、需反复采血作实验室检查时 七、血液透析、血液净化、血浆置换术 八、胃肠外营养治疗 禁忌症禁忌症一、凝血机制异常或血小板明显减少二、上、下腔静脉综合症三、局部感染四、穿刺部位严重畸形五、燥动不安或不合作病人 常用穿刺部位常用穿刺部位 常用穿刺部位常用穿刺部位 颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术 颈内颈内 静脉穿刺置管术静脉穿刺置管术 解剖特征解剖特征 颈内静脉颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCVSCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉 RIJVRIJV穿刺穿刺优优于于LIJVLIJV a.RIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.b.右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧 c.c.右侧无胸导管右侧无胸导管 颈内颈内静脉穿刺操作方法静脉穿刺操作方法 前路法前路法定定 位位：a.病人平卧，头转向对侧，操作者的左手中、食指在中线旁开3cm于SCM前缘向内推开颈总动脉，确认SCM前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）进针。b.在颈动脉三角处触及颈总动脉，在波动的外侧旁开 0.5-1.0cm，相当于喉结/甲状软骨上缘水平处进针。进进针针方方向向：针干与皮肤冠状面呈30-45，针尖指向同侧乳头,一般在SCM中段后面进入IJV 中中路法路法 定定位位：病人平卧，头转向对侧，IJV位于SCM下段 胸骨头与锁骨头之间的三角中心位置，在三角形顶端处离锁骨上缘23横指处进针，针干与皮肤冠状面呈 30，针尖与中线平行指向尾端，若试穿未成功，针尖向外偏斜5 10指向 SCM锁骨头内侧的后沿，常能成功。后路法后路法定位：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘2-3横指）进进针针：病人肩部垫高，头尽量转向对侧，针干 呈水平位，在SCM的深部指向胸骨柄上窝方向:进针针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。操作方法操作方法 物品准备物品准备 静脉穿刺包，手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药 体位体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 C.穿刺侧大腿外展、外旋30-45 消毒、铺巾消毒、铺巾 定位定位、局麻、局麻 a.1 procaine or 1%lidocaine 3-4ml b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管穿刺置管 a.a.穿刺路径，保持负压穿刺路径，保持负压 b.b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高压力不高 c.c.置置导导丝丝，用用力力适适当当，无无阻阻力力，深深浅浅合合适适，后后退退有阻力时不有阻力时不能用力外拔能用力外拔 d.d.扩张器，扩张器，捻转前进，扩捻转前进，扩张张适适度度 e.e.置导管置导管 固定固定 缝线固定,敷料粘贴 注意事项注意事项 a.进针深度进针深度：一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm b.b.穿穿刺刺失失败败：进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难：顶于对侧壁掌握多种进路掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度置管长度 a.男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅 避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾并发症并发症 误误穿穿动动脉脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉发生率4.5-23%原原因因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，比邻关系不清 处理处理：a.立即拔针，指压5-10min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血气胸。肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎气气 胸胸 为为常见的并发症，常见的并发症，0.5-50.5-5%原因：原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连 气气 胸胸1.1.一般发生局限气胸，病人可无症状自行闭合一般发生局限气胸，病人可无症状自行闭合2.2.应用呼吸机应用呼吸机的病人易出现张力性气胸的病人易出现张力性气胸表现表现：呼吸困难，同侧呼吸音减低或消失，胸透确诊。处理：处理：胸膜腔穿刺置管闭式引流术 气气 栓栓少见，但可致命少见，但可致命 原因：原因：a.穿刺置管过程中，未按常规操作，手指未堵针尾，部分CVP低的病人，操作过程中空气进入发生气栓 但机率极低。b.导管接头脱开或裂缝，占气栓发生率的71-93%（100ml空气即可致命）表现表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 处理：处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 d.高压氧治疗心包填塞心包填塞 不常见，国外34例中死亡率为70发生率右房44，右室36 原因：原因：a.引导钢丝或置管过深 b.导管质地较硬，不光滑.c.心脏原有病理性改变 表现表现 a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救：急救：a.立即中止经深静脉导管输注 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压 感染感染 由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大,约在0.01-27.30.01-27.3%。最近PaffesmanPaffesman统计美国176000176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关此感染发生率2-10%。神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现表现：上臂有触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或调整穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：左侧左侧IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，误穿可致淋巴管损伤，同时穿破胸膜可致乳糜胸 锁骨下静脉锁骨下静脉1 1）与经颈内静脉置管相比，成功率相对较低）与经颈内静脉置管相比，成功率相对较低2 2）并发症的发生率较高，特别是气胸）并发症的发生率较高，特别是气胸3 3）特别适用于颈部手术病人；）特别适用于颈部手术病人；4 4）置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜）置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。于长期留管或用于大静脉营养。5 5）ICUICU病人较多的气管切开率，因此病人较多的气管切开率，因此SCVSCV在在ICUICU应应用更普遍。用更普遍。特点特点锁骨下静脉特点1、解剖标志明显，即使严重外伤或危重 病人也易于识别。2、不影响气管插管及人工呼吸。3、置管后不影响病人活动，便于护理。锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3-4cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5-1.0cm。锁骨下静脉穿刺方法锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路 穿刺方法穿刺方法一、锁骨下径路一、锁骨下径路 体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 皮肤消毒：皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺无菌洞巾 穿刺穿刺 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻 右手持连结注射器之穿刺针，保持负压针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈25-30，进针3-5cm。要求：要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm 锁骨上径路锁骨上径路体体位位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁 骨上窝穿穿刺刺点点定定位位：胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾消毒铺巾 穿刺穿刺 针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.5-2.0cm并并发症发症一、气胸：较常见，发生率210，与操作者熟练程度成反比。原因：操作不熟练，解剖结构不熟悉。进针角度 及方向不正确，病人烦躁不配合，机械通气潮气量过大或应用较大PEEP。表现：局限性气胸时病人可无症状，胸膜破损较大或发生张力性气胸时，病人可有呼吸困难、血氧饱和度降低，患侧呼吸音低等症状及体征。处理：及时胸腔穿刺闭式引流并发症并发症 二：血胸、血气胸、水胸、乳糜胸：二：血胸、血气胸、水胸、乳糜胸：1 1、原因：、原因：穿刺过程中将静脉或动脉撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液经破口流入胸腔形成血胸，若同时有气体进入，则形成血气胸，同时伤及乳糜管则形成乳糜胸，由于胸腔存在负压，可造成血液大量流入，若导管误置入胸腔内，液体注入胸腔，可导致水胸2、表现：基本同气胸但更严重。3、处理：一旦发生，及时穿刺引流，同时给与止血药物，必要时手术治疗。并发症并发症三、血肿：三、血肿：1 1、原因：、原因：锁骨下动静脉紧邻，误伤锁骨下动脉时不宜压迫止血，易形成血肿。2 2、预防及处理：、预防及处理：穿刺回血后根据血液颜色，压力等判断穿刺针所处位置，禁忌判断失误而扩胀动脉，一旦误穿动脉，立即回针，局部加压止血及对症处理。并发症并发症四：感染。并发症并发症五、其他：空气栓塞、心律失常、导管打结、心包填塞、导引钢丝不易退出。股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术解剖特点解剖特点 股静脉为股静脉为髂外髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下的内侧，在腹股沟韧带下1.5-21.5-2cmcm处有大隐静脉处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。静脉穿刺容易成功。穿刺方法穿刺方法1、扪及股动脉波动时在股动脉波动内1cm、腹股沟韧带下34cm作股静脉穿刺，具体方法同上。2、未扪及股动脉波动时可按以下方法操作：股动脉一般在腹股沟的中点，其内侧1cm即为股静脉，可先用5ml注射器试穿，成功后按原方向穿刺即可。并发症并发症相对较少，但因距会阴部较近，且穿刺部位潮湿，因此发生感染的机率相对较高。因距坐骨神经近，偶可伤及，但发生率极低。误穿股动脉机率较高，但易压迫止血。中心静脉导管中心静脉导管感染的相关因素及预防对策感染的相关因素及预防对策中心静脉中心静脉导管感染的相关因素及预防对策导管感染的相关因素及预防对策 我院ICU2000年2003年共行导管细菌培养113例，其中锁骨下静脉置管67例，股静脉置管30例，颈内静脉置管8例。所有病例均为置管结束后无菌条件下拔出导管，尾端送细菌室常规细菌培养，其中细菌培养阳性50例。李涛李涛 解建等解建等 山东医药山东医药 2003.062003.06中心静脉导管感染的病原学分析中心静脉导管感染的病原学分析细菌细菌真真 菌菌表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌金黄葡金黄葡萄球菌萄球菌产碱假产碱假单胞菌单胞菌鲍氏不鲍氏不动菌动菌腐生葡腐生葡萄球菌萄球菌类肠球类肠球菌菌大肠大肠杆菌杆菌例数例数 35 35 4 4 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1%70 70 8 8 6 6 6 6 4 4 2 2 2 2 2 2置管时间与感染的关系置管时间与感染的关系 天数天数小于小于1010天天11201120天天21302130天天31403140天天大于大于4141天天 例数例数 25 25 41 41 27 27 14 14 6 6 感染感染 6 6 17 17 13 13 9 9 5 5%21 21 41.5 41.5 48.1 48.1 64.3 64.3 83.3 83.3原发病与导管感染的关系原发病与导管感染的关系原原 发发 病病MODSMODS肿瘤肿瘤胰胰 腺腺炎炎ARDSARDS休克休克脑脑 卒卒中中外伤外伤中毒中毒心梗心梗例数例数 6 6 15 15 8 8 19 19 5 5 15 15 17 17 4 4 6 6感染感染 5 5 12 12 6 6 8 8 2 2 5 5 5 5 1 1 1 1%83.3 83.3 80 80 75 75 42.1 42.1 40 40 33.3 33.3 29.4 29.4 25 2516.616.6置管部位与感染的关系置管部位与感染的关系 部 位锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 股静脉股静脉 例数 67 67 8 8 38 38 感染 26 4 19%38.8 50 50 导管感染高危因素导管感染高危因素高危因素高危因素 1 1、置管时间、置管时间 ：感染率与置管时间成正比感染率与置管时间成正比 2 2、原发疾病、原发疾病 ：导致免疫功能下降的疾病及应用激素导致免疫功能下降的疾病及应用激素 化疗药等影响病人免疫功能的感染率高化疗药等影响病人免疫功能的感染率高高危因素高危因素 3 3、置管部位：、置管部位：锁骨下静脉穿刺置管易固定、不易污染、锁骨下静脉穿刺置管易固定、不易污染、感染率低。感染率低。颈内静脉置管不易固定，导管随头部活动颈内静脉置管不易固定，导管随头部活动而移动，刺激穿刺部位，加之而移动，刺激穿刺部位，加之ICUICU病人多伴有病人多伴有气管切开，穿刺部位易受分泌物的污染，感染气管切开，穿刺部位易受分泌物的污染，感染率高。率高。股静脉穿刺点皮肤潮湿易于细菌增长繁殖股静脉穿刺点皮肤潮湿易于细菌增长繁殖且易受大小便污染，感染率高。且易受大小便污染，感染率高。预预 防防预防预防1、缩短置管时间。2、免疫功能低下的病人适当应用免疫增 强剂，慎用激素、化疗药等免疫抑制药。3、首选感染发生率低的锁骨下静脉穿刺，次选颈内静脉及股静脉。4、合理选用抗生素，限制广谱抗生素的应用范围及时间，注意保护患者的自身免疫力，预防真菌感染。复习题一、深静脉穿刺置管术的概念？二、深静脉穿刺置管术的常用部位?三、深静脉穿刺置管感染的高危因素？谢谢 谢谢 大大 家家 !