血型鉴定常见的疑难问题分析及处理

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1、 随 着 输 血 医 学 的 发 展 ， 输 血 安 全 问 题 日 益 引 起各 方 面 的 关 注 ， 输 血 安 全 主 要 体 现 在 两 方 面 内 容， 一 是 经 血 传 播 疾 病 问 题 ， 二 是 血 液 免 疫 学 方 面的 问 题 即 血 型 血 清 方 面 的 问 题 。 血 型 血 清 学 不 同 于 一 般 的 临 床 医 学 检 验 ， 有 其 自 身 特点 。 一 般 临 床 医 学 检 验 的 工 作 流 程 十 分 明 了 ， 即 接 受临 床 医 生 的 申 请 ， 按 各 项 检 验 的 操 作 规 程 完 成 其 申 请内 容 并 反 馈 结 果 。

2、 而 血 型 血 清 学 方 面 的 检 查 则 与 此 有很 大 的 不 同 ， 临 床 医 生 及 各 医 院 输 血 科 向 血 站 和 血 液中 心 血 型 参 比 实 验 室 提 出 的 检 测 申 请 不 外 有 以 下 几 种情 况 : 血 型 鉴 定 困 难 交 叉 配 血 困 难 输 血 反 应 原 因 分 析 其 它 ： 如 母 婴 血 型 不 合 新 生 儿 溶 血 病 检 测、 coombs试 验 、 血 小 板 抗 体 检 测 等 。 玻 片 法 、 纸 片 法试 管 法微 量 板 法微 柱 凝 集 法 吸 收 试 验 放 散 试 验 （ 常 用 热 放 散 ） DT

3、T（ 二 硫 苏 糖 醇 ） 处 理 自 身 凝 集 红 细 胞 唾 液 血 型 物 质 测 定 （ 中 和 试 验 ） 分 子 生 物 学 技 术 进 行 基 因 型 检 测 鉴 定 技 术 因 不 同 情 况 而 异 ， 没 有 一 个 固 定 的 格 式 ， 因 此 在 试 验过 程 中 随 时 分 析 试 验 结 果 ， 选 择 最 有 效 的 方 案 (程 序 )是 必 要 的。 血 型 参 比 实 验 室 必 须 全 面 分 析 病 历 情 况 ， 有 选 择 的 运 用 相 应 的实 验 手 段 来 解 决 问 题 ， 另 外 在 接 受 检 测 申 请 时 ， 还 应 详 细

4、了 解患 者 的 既 往 史 -性 别 、 年 龄 、 民 族 、 临 床 诊 断 及 临 床 症 状 和 患 者的 输 血 史 和 用 药 史 ， 如 女 性 已 婚 患 者 还 应 询 问 其 妊 娠 史 。 这 些都 对 解 决 问 题 至 关 重 要 。 例 如 ： 对 于 白 血 病 患 者 ， 应 考 虑 到 由 于 疾病 原 因 而 引 起 血 型 抗 原 减 弱 的 可 能 性 ； 对消 化 系 统 的 疾 病 的 患 者 应 考 虑 到 由 于 产 生“ 类 B物 质 ” 而 导 致 血 型 鉴 定 错 误 的 可 能性 ； 对 于 多 次 输 血 的 患 者 应 考 虑 其

5、 体 内 产生 免 疫 性 抗 体 的 可 能 性 ， 等 等 。 共 同 特 点 :正 反 定 型 不 。 1.技 术 和 管 理 错 误 2.正 定 型 -红 细 胞 自 身 相 关 问 题 3.反 定 型 -血 清 自 身 相 关 问 题 （ 1） 标 本 或 试 剂 搞 错 ， 造 成 假 阳 性 或 假 阴 性 结 果 。（ 2） 器 材 不 洁 产 生 假 阳 性 结 果 。（ 3） 试 剂 污 染 或 失 效 产 生 假 阳 性 或 假 阴 性 结 果 。（ 4） 离 心 过 度 或 不 足 ， 产 生 假 阳 性 或 假 阴 性 结 果 。 （ 5） 阳 性 反 应 产 生 溶

6、 血 现 象 未 能 识 别 ， 导 致 假 阴 性 结 果。（ 6） 漏 加 试 剂 ， 产 生 假 阴 性 结 果 。（ 7） 结 果 记 录 或 判 断 错 误 ， 产 生 假 阳 性 或 假 阴 性 结 果 。（ 8） 细 胞 与 血 清 比 例 不 适 当 ， 产 生 假 阳 性 或 假 阴 性 结 果。 1.红 细 胞 致 敏 直 接 抗 球 蛋 白 试 验 阳 性 的 红 细 胞 （ 如 自 身免 疫 性 溶 血 性 贫 血 患 者 的 红 细 胞 ） 在 含 高 蛋 白 介 质 的 试剂 中 可 发 生 凝 集 ， 产 生 假 阳 性 结 果 。2.异 常 基 因 型 ABO亚

7、 型 的 弱 抗 原 常 规 方 法 难 以 检 出 ， 产生 假 阴 性 结 果 。3.Cis-AB型 （ 顺 式 AB型 ） 指 从 父 母 的 一 方 同 时 得 到 A和 B基 因 在 一 条 染 色 体 上 ， 而 另 一 条 染 色 体 上 是 从 父 母 中 另一 方 来 的 O基 因 。 顺 式 AB细 胞 的 B抗 原 较 弱 ， 类 似 B3亚 型。 4.嵌 合 体 血 型 体 内 有 两 群 红 细 胞 ， 定 型 时 显 示 “ 混合 外 观 凝 集 ” 现 象 。 也 可 见 于 ABO不 同 型 的 骨 髓 移 植术 后 。 真 正 的 嵌 合 体 非 常 少 见

8、， 可 出 现 于 双 胞 胎 ，在 胚 胎 期 由 于 血 管 的 吻 合 使 得 2个 胎 儿 的 血 液 发 生 混合 ， 2种 血 液 都 被 机 体 认 做 自 我 ， 不 产 生 抗 体 。 人 工嵌 合 状 态 可 出 现 于 输 血 后 （ 如 O型 红 细 胞 输 给 A或 B型人 ） ， 骨 髓 移 植 术 后 ， 交 换 输 血 及 母 体 、 胎 儿 出 血。 5.疾 病 因 素 导 致 抗 原 减 弱 常 见 的 如 白 血 病 、 何 杰 金 病、 10号 染 色 体 转 位 、 红 细 胞 系 统 极 度 增 生 如 海 洋 性 贫 血等 病 人 ABO血 型 抗

9、 原 可 受 到 暂 时 抑 制 ， 抗 原 减 弱 检 出 困难 。 红 细 胞 ABO抗 原 减 弱 与 病 程 有 关 ， 病 情 缓 解 时 抗 原性 会 恢 复 。 6.红 细 胞 多 凝 集 现 象 当 病 人 感 染 细 菌 或 病 毒 后 ， 病 毒 或细 菌 产 生 的 酶 使 红 细 胞 上 掩 蔽 的 T抗 原 暴 露 激 活 ， 由 于正 常 人 血 清 中 都 含 有 抗 -T抗 体 ， 因 此 可 与 正 常 人 血 清 产生 凝 集 反 应 ， 正 定 型 试 验 假 阳 性 。 7.获 得 性 类 B 由 于 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 的 作 用 ， 红 细

10、胞 可获 得 “ 类 B” 的 活 性 。 (肠 梗 阻 、 结 肠 、 直 肠 癌 或 其他 下 消 化 道 疾 病 时 肠 壁 通 透 性 增 加 ， 细 菌 多 糖 入 血， 使 A型 患 者 出 现 获 得 性 类 B现 象 ) 8.可 溶 性 血 型 物 质 增 多 胃 或 胰 腺 恶 性 肿 瘤 患 者 血 清 中可 能 含 有 过 多 的 可 溶 性 血 型 物 质 ， 这 些 物 质 中 和 抗 A（ B） 血 清 从 而 影 响 正 定 型 结 果 。 9.红 细 胞 发 生 自 凝 现 象 患 者 血 清 中 的 高 效价 自 身 冷 凝 集 素 使 红 细 胞 发 生 凝

11、 集 。10. 近 期 输 血 曾 异 型 输 血 ， 使 病 人 血 液 标本 成 为 不 同 型 别 的 红 细 胞 混 合 物 ， 定 型 时显 示 “ 混 合 外 观 凝 集 ” 现 象 。 1.血 浆 置 换 治 疗 后 近 期 内 进 行 大 量 的 血 浆 置 换 治 疗 ， 影响 抗 体 效 价 ， 造 成 反 定 型 困 难 。2.异 常 的 血 浆 蛋 白 病 人 血 浆 中 异 常 的 白 蛋 白 、 球 蛋 白 比例 和 高 浓 度 的 纤 维 蛋 白 原 等 能 导 致 缗 钱 状 形 成 ， 造 成 假凝 集 现 象 ， 多 见 于 如 多 发 性 骨 髓 瘤 、

12、巨 球 蛋 白 血 症 、 何杰 金 淋 巴 瘤 、 严 重 的 肝 病 等 患 者 。3.高 分 子 聚 合 物 的 影 响 血 浆 增 容 剂 （ 葡 聚 糖 、 PVP等 ） 也会 引 起 缗 钱 状 凝 集 导 致 假 阳 性 结 果 。 4.不 规 则 抗 体 或 自 身 冷 凝 集 素 的 存 在 受 检 者 血 浆 中 含有 ABO血 型 抗 体 以 外 的 IgM类 不 规 则 抗 体 与 试 剂 A、 B、O细 胞 上 的 相 应 抗 原 起 反 应 。5.低 丙 种 球 蛋 白 血 症 低 丙 种 球 蛋 白 血 症 病 例 (如 白 血病 、 淋 巴 瘤 及 使 用 免

13、疫 抑 制 剂 的 患 者 、 先 天 丙 种 球 蛋白 缺 乏 的 患 者 、 免 疫 缺 陷 的 患 者 ) 可 能 会 因 免 疫 球 蛋白 水 平 全 面 下 降 使 血 清 定 型 时 不 见 凝 集 或 仅 见 弱 凝 集反 应 。 6.年 龄 因 素 在 未 产 生 自 己 抗 体 的 婴 儿 、 由 母 亲 被动 获 得 抗 体 的 婴 儿 ， 或 抗 体 水 平 下 降 的 老 人 ， 试验 时 可 出 现 不 见 凝 集 或 仅 见 弱 凝 集 反 应 等 异 常 结果 。7.骨 髓 移 植 术 后 ABO不 同 型 骨 髓 移 植 患 者 术 后 。8.纤 维 蛋 白 原

14、 的 影 响 使 用 血 浆 或 凝 固 不 完 全 的 血清 会 形 成 很 小 的 纤 维 蛋 白 凝 集 包 裹 的 红 细 胞 凝 块。 一 、 红 细 胞 抗 原 增 多 （ 额 外 的 反 应 ） 的 原 因 红 细 胞 致 敏 ： 直 接 抗 人 球 蛋 白 试 验 阳 性 。 红 细 胞 多 凝 集 现 象 红 细 胞 发 生 自 凝 现 象 获 得 性 类 B 其 它 ： 近 期 异 型 输 血 、 嵌 合 体 血 型 二 、 红 细 胞 抗 原 减 弱 的 原 因 异 常 基 因 型 （ ABO亚 型 等 ） Cis-AB型 （ 顺 式 AB型 ） 疾 病 因 素 导 致

15、抗 原 减 弱 （ 常 见 于 白 血 型 等 血 液 病 患 者 ） 可 溶 性 血 型 物 质 增 多 （ 常 见 于 胃 或 胰 腺 恶 性 肿 瘤 患 者 ） 三 、 血 型 抗 体 增 多 （ 额 外 的 反 应 ） 的 原 因 异 常 的 血 浆 蛋 白 （ 串 钱 状 假 凝 集 ） ： 多 见 于 如 多 发 性骨 髓 瘤 、 巨 球 蛋 白 血 症 、 何 杰 金 淋 巴 瘤 、 严 重 的 肝 病等 患 者 。 高 分 子 聚 合 物 的 影 响 ： 血 浆 增 容 剂 （ 葡 聚 糖 、 PVP等） 也 会 引 起 缗 钱 状 凝 集 导 致 假 阳 性 结 果 。 不

16、规 则 抗 体 或 自 身 冷 凝 集 素 的 存 在 纤 维 蛋 白 原 的 影 响 四 、 血 型 抗 体 减 弱 的 原 因 血 浆 置 换 治 疗 后 低 丙 种 球 蛋 白 血 症 年 龄 因 素 ： 婴 儿 、 老 年 人 抗 体 水 平 低 。 骨 髓 移 植 术 后 一 、 询 问 、 查 阅 病 史 患 者 的 年 齡 患 者 的 病 史 患 者 的 近 期 输 血 史 患 者 的 近 期 用 药 史 患 者 是 否 进 行 了 骨 髓 移 植 患 者 以 前 的 血 型 患 者 是 否 进 行 过 血 浆 置 换 术 二 、 使 用 试 管 法 重 做 试 验 并 判 断

17、可 能 的 原 因试 管 法 定 型 的 优 点1.可 以 反 复 离 心 看 结 果 。2.可 以 随 意 延 长 抗 原 抗 体 反 应 时 间 ， 可 以 改 变 反 应 温 度 （ 4 、 37 孵 育 ） ， 有 利 于 弱 抗 原 、抗 体 的 检 出 或 排 除 冷 凝 集 素 的 干 扰 。3.可 以 观 察 红 细 胞 混 合 外 观 现 象 。4.可 以 观 察 红 细 胞 溶 血 现 象 。 ABO亚 型 * 正 定 ： 抗 -A、 抗 -B、 抗 -AB、 抗 -A1、 抗 -H * 反 定 ： A1c、 A2c、 Bc、 Oc、 自 身 对 照 *正 反 定 型 在

18、不 同 温 度 下 反 应 并 比 较 凝 集 强 度 的 变 化 * 吸 收 放 散 试 验 * 唾 液 血 型 物 质 检 测 * 有 条 件 者 可 作 家 系 调 查 或 PCR检 测 血 型 基 因 A、 B抗 原 减 弱* 延 长 孵 育 时 间 、 4 孵 育* 酶 处 理 红 细 胞* 吸 收 放 散 试 验* 唾 液 血 型 物 质 检 测* 既 往 血 型 调 查 抗 体 减 弱* 延 长 孵 育 时 间 、 4 孵 育* 酶 处 理 试 剂 红 细 胞* 既 往 血 型 调 查 * 免 疫 球 蛋 白 水 平 测 定 冷 自 身 抗 体* 将 血 清 和 红 细 胞 分

19、别 在 37孵 育 后 再 混 合* 用 37 温 盐 水 洗 涤 红 细 胞 、 45 热 放 散 3分 钟* 巯 基 试 剂 (DTT)处 理 红 细 胞* 自 身 吸 收 去 除 血 清 中 的 自 身 冷 抗 体 室 温 反 应 的 同 种 抗 体* 用 谱 细 胞 做 抗 体 鉴 定* 选 择 没 有 相 应 抗 原 的 A、 B细 胞 做 反 定 型 获 得 性 B红 细 胞* 询 问 病 史* 酸 化 抗 -B血 清 （ pH6.0)* 唾 液 型 物 质 检 测 * 家 系 调 查 证 明 没 有 遗 传 基 础 混 合 视 野 凝 集* ABO亚 型 ： A3、 B3亚 型

20、等* ABO不 同 型 输 血 （ 非 O型 人 近 期 输 入 O型 血 )： 询问 近 期 输 血 史 、 毛 细 管 离 心 分 离 自 身 红 细 胞 等* ABO不 同 型 骨 髓 移 植 术 后* 单 合 子 的 相 嵌 红 细 胞 、 双 合 子 交 移 体 红 细 胞 致 敏 红 细 胞 造 成 的 假 阳 性 洗 涤 后 的 压 积 受 检 红 细 胞 于 56 水 浴 放 散 10分钟 ， 直 至 直 抗 试 验 阳 性 结 果 明 显 减 弱 或 消 失 ，再 次 洗 涤 放 散 后 的 细 胞 用 于 正 定 型 试 验 。 *缗 钱 状 凝 集 ： 洗 涤 红 细 胞

21、 、 盐 水 替 代 试 验 * 前 带 现 象 ： 稀 释 血 清 后 再 做 试 验 指 导 选 择 血 液 。 正 常 表 达 可 分 为 ： A、 B、 AB、 O。 原 则 上 同 型 输 血 ， 特 殊情 况 采 用 配 合 型 输 血 （ 以 洗 涤 细 胞 为 佳 )。 患 者 输 血 血 型 的 选 择 ABO血 型 系 统 特 殊 表 达 的 血 型 ABO血 型 亚 型 ： 亚 型 是 指 属 同 一 血 型 抗 原 ， 但 抗 原 结构 和 性 能 或 抗 原 位 点 数 有 一 定 差 异 。 如 A1、 A2、 A3/B3、 Ax/Bx、 Am/Bm、 Ael /B

22、el,以 及相 应 的 AB亚 型 如 A3B、 AxB、 ABx、 ABel等 。 输 血 时 血 型 的 选 择 ： 除 非 患 者 血 清 中 存 在 37 下 有反 应 活 性 的 抗 -A1/-B1抗 体 ， 否 则 无 必 要 同 亚 型 输 血。 一 般 采 用 同 类 抗 原 血 型 或 O型 洗 涤 细 胞 输 注 则 可 。如 A亚 型 输 A型 血 、 B亚 型 输 B型 血 、 AB亚 型 输 AB型血 。 ABO血 型 系 统 其 它 特 殊 表 达 的 血 型 孟 买 型 ： 以 Oh表 示 。 此 型 特 点 是 红 细 胞 上 缺乏 A、 B、 H抗 原 ， 血

23、 清 中 同 时 存 在 抗 A、 抗 B和 抗 H。 输 血 时 血 型 的 选 择 ： 首 选 同 型 血 输 注 。 当 抗 H在 37 无 活 性 时 可 输 配 血 相 合 的 O型 红 细 胞 。 ABO血 型 系 统 其 它 特 殊 表 达 的 血 型 类 孟 买 型 ： 特 点 是 红 细 胞 上 缺 乏 H抗 原 ， 可 检 出微 量 的 A或 B抗 原 ， 血 清 中 同 时 存 在 抗 A/抗 B和 抗 H。 以 Ah、 Bh、 ABh等 表 示 。 输 血 时 血 型 的 选 择 ： 首 选 同 型 血 输 注 。 当 抗 H在37 无 活 性 时 可 输 配 血 相 合 的 同 类 抗 原 血 型 血 液。 如 Ah 可 输 注 A型 血 、 Bh可 输 B型 血 。