浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征

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1、 浅 谈 心 脏 术 后 病 人 呼 吸 机脱 机 指 征 概 念 是 逐 渐 降 低 机 械 通 气 水 平 ， 恢 复 病 人自 主 呼 吸 ， 最 终 脱 离 呼 吸 机 的 过 程 。 刘 大 为 危 重 病 学 分 册 -呼 吸 机 的 撤 离 lCOPD患 者 脱 机 前 撤 机 筛 查l 病 因 导 致 机 械 通 气 的 病 因 好 转 或 祛 除 PaO2/FiO2150-200 PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PH7.25 PH 7.30 PaO2 50mmHg FiO2 35l 血 流 动 力 学 稳 定l 自 主 呼 吸 有 能 力 机 械 通 气

2、临 床 应 用 指 南 （ 2006） 中 华 医 学 会 重 症 医 学 分 会l 氧 合 指 标 脱 机 前 监 测l 生 命 体 征 及 呼 吸 机 参 数 观 察l 呼 吸 道 管 理l 心 理 支 持l 营 养 支 持 l 提 高 对 机 器 报 警 的 识 别 及 处 理 意 识 、 体 温 、 心 律 、心 率 、 血 压 、 氧 合 、呼 吸 及 呼 吸 机 参 数 脱 机 前 护 理l 生 命 体 征 及 呼 吸 机 参 数 观 察l 呼 吸 道 管 理l 心 理 支 持l 营 养 支 持 l 提 高 对 机 器 报 警 的 识 别 及 处 理翻 身 拍 背适 时 吸 痰湿

3、化 35-37囊 压 25-30cmH 2O 脱 机 前 护 理l 生 命 体 征 及 呼 吸 机 参 数 观 察l 呼 吸 道 管 理l 心 理 支 持l 营 养 支 持 l 提 高 对 机 器 报 警 的 识 别 及 处 理加 强 沟 通配 合 是 关 键主 动 接 受 治 疗 脱 机 前 护 理l 生 命 体 征 及 呼 吸 机 参 数 观 察l 呼 吸 道 管 理l 心 理 支 持l 营 养 支 持 l 提 高 对 机 器 报 警 的 识 别 及 处 理鼻 饲 营 养 膳 食抬 高 床 头 30-45度温 度 、 速 度 和 量 提 高 对 机 器 报 警 的 识 别 及 处 理u按

4、其 优 先 和 紧 迫 程 度 分 为 3 个 等 级 第 一 等 级 为 立 即 危 及 生 命 的 情 况 第 二 等 级 为 可 能 危 及 生 命 的 情 况 第 三 等 级 为 不 危 及 生 命 的 情 况 美 国 呼 吸 治 疗 学 会 ( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推 荐 根 据 声 音 区 分 根 据 符 号 区 分 根 据 光 区 分 恶 性 报 警 有 尖 叫 声一 般 报 警 声 音 柔 和 !警 告 最 高 优 先 ! 注 意 中 等 优 先 ! 提 示 最 低 优 先红 灯 闪 烁 危

5、 及 生 命 的 报 警 ,需 紧 急 处 理黄 灯 闪 烁 提 示 需 要 注 意 观 察 处 理提 高 对 机 器 报 警 的 识 别 及 处 理 自 主 呼 吸 试 验 （ SBT）l SBT是 评 价 患 者 在 没 有 呼 吸 机 支 持 时 呼 吸 情况 的 最 好 方 法 。l 文 献 报 道 ， 30分 钟 的 SBT预 测 脱 机 的 价 值 与120分 钟 SBT相 当 。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts

6、 to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:512-518 SBT的 监 测一 阶 段 监 测 二 阶 段 监 测 监 测 SBT一 阶 段 3 5分 钟 医 护 应 在 床 旁 密 切 观 察l 浅 快 指 数 ： 105l 呼 吸 频 率 ： 8次 /分 或 35次 /分l 自 主 呼 吸 ： 潮 气 量 4ml/kgl 心 率 ： 140次 /分 或 变 化 20% 没 有 新 发 的 心 律

7、 失 常l 氧 饱 和 度 ： 90% 机 械 通 气 临 床 应 用 指 南 （ 2006） 中 华 医 学 会 重 症 医 学 分 会 SBT二 阶 段 30 120分 钟 客 观 指 标 生 命 体 征 气 道 评 估 监 测 SBT二 阶 段 30 120分 钟动 脉 血 气 FiO2 40%,SPO2 85% 90%PaO2 50 60mmHgPH 7.32PaCO 2增 加 10mmHg 血 流 动 力 学 HR 120 140次 /分HR改 变 20%收 缩 压 180 200并 90mmHg血 压 改 变 20%， 不 需 血 管 活 性 药客 观 指 标生 命 体 征气 道

8、评 估 新 发 意 识 状 态 改 变新 发 或 加 重 的 呼 吸 困 难大 汗呼 吸 做 功 增 加气 道 通 畅 度 评 价气 道 保 护 能 力 评 价 SBT二 阶 段 30 120分 钟l气 道 通 畅 度 评 价漏 气 试 验 气 囊 漏 气 量 110ml或 小于 输 出 气 量 的 10%， 则 提 示 拔 管 后 喘 鸣的 危 险 性 增 加 俞 森 洋 机 械 通 气 临 床 实 践 SBT二 阶 段 30 120分 钟l气 道 保 护 能 力 评 价 指 令 性 咳 嗽 分 泌 物 的 量 (吸 痰 频 率 ) 咳 嗽 能 力 ： 主 观 、 客 观 寻 找 SBT失

9、败 的 原 因SBT失 败 后 应 立 即 寻 找 原 因 。 有 镇 痛 镇 静 剂 的 使 用 不 足原 因 血 容 量 不 足 支 气 管 痉 挛 和 心 肌 缺 血 寻 找 SBT失 败 的 原 因 1、 当 SBT 失 败 的 原 因 纠 正 后 每 日 进 行 一次 SBT 试 验 ， 没 有 必 要 一 天 内 多 次 反 复的 进 行 SBT。 2、 呼 吸 系 统 异 常 很 少 在 数 小 时 内 恢 复 ，因 此 1天 内 频 繁 的 SBT对 患 者 没 有 帮 助 。 寻 找 SBT失 败 的 原 因 3、 Tobin的 研 究 表 明 ： SBT的 失 败 的 原因

10、 常 是 呼 吸 系 统 机 械 力 学 的 异 常 ， 而 这 些异 常 不 大 可 能 迅 速 恢 复 。 4、 Esteban的 试 验 证 明 ， 每 天 两 次 的SBT并 不 比 每 天 一 次 更 有 优 势 。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.

11、Am J Respir Crit Care Med, 1999;159:512-518. 观 念 从 “ 延 迟 拔 管 ” 到 “ 早 期 拔 管 ” - 快 通 道 （ Fast-track protocol） Fast-track protocoll 指 以 早 期 拔 管 为 主 要 内 容 的 促 进 心 脏手 术 后 快 速 康 复 的 治 疗 方 案l1992年 Baystate medical center和Harford hospital最 先 实 施 ， 现 已 成 为常 规 程 序l 适 用 于 大 多 数 心 脏 手 术 病 人 术 中l 麻 醉 ： 选 择 短 效 的

12、 麻 醉 和 镇 静 药 物l 体 外 循 环 ： 尽 量 缩 短 循 环 时 间 ， 终 止 前复 温 至 正 常 体 温l 心 肌 保 护 ： 逆 灌 ， 温 灌l 减 少 出 血 ， 避 免 使 用 血 制 品l 避 免 液 体 负 荷 过 重 ： 控 制 补 液 量 ， 超 滤 Fast-track protocol ICU（ 术 后 第 1个 24小 时 ） 早 期 拔 管 （ 6-8小 时 ） 液 体 管 理 控 制 高 血 压 预 防 房 颤 镇 痛 镇 静 尽 早 开 始 活 动Fast-track protocol 早 期 拔 管早 期 呼 吸 机 支 持 的 目 的 ：l

13、在 患 者 自 主 呼 吸 完 全 恢 复 前 ， 提 供 有 效 的 气 体交 换l 术 后 早 期 患 者 处 于 低 温 、 循 环 不 稳 、 酸 碱 及 水电 解 质 紊 乱 的 状 态 ， 辅 助 呼 吸 有 利 于 减 少 呼 吸功 ， 减 轻 心 肺 负 担 早 期 呼 吸 机 的 撤 离脱 机 指 征 神 志 清 醒 ； 肌 力 恢 复 体 温 正 常 ， 无 低 温 状 态 存 在 (中 心 体 温 35.5 ) 血 流 动 力 学 及 氧 合 状 况 良 好 ：a.( FiO2=0.5)PaO2 90mmHg， PaCO2 45mmHg; b.心 排 量 2.2L/(mi

14、n.m2);c.心 率 (1015) ml/kg 吸 气 负 压 25cmH2O 自 主 呼 吸 频 率 70mmHg,PaCO2 90%）充 分 止 痛呼 吸 功 能 锻 炼 ： 咳 痰 及 深 呼 吸 锻 炼尽 早 下 地 活 动维 持 血 流 动 力 学 稳 定 情 况 下 加 强 利 尿化 痰 平 喘 药 物 ： 雾 化 吸 入 ， 静 脉 注 射 抗 生 素 的 应 用a、 嗜 睡 、 激 动 、 大 汗b、 收 缩 压 升 高 大 于 20mmHg/min,或 超 过 160mmHgc、 心 率 增 加 或 降 低 超 过 20%或 心 率 140次 /分d、 需 要 紧 急 血

15、管 活 性 药 物 支 持e、 发 生 心 律 失 常 或 原 有 心 律 失 常 发 生 更 加 频 繁f、 呼 吸 增 加 10次 /分 或 呼 吸 率 35次 /分 ， 持 续 5ming、 氧 浓 度 =50%时 ， 氧 饱 和 度 90%或 氧 分 压 60mmHgh、 二 氧 化 碳 分 压 大 于 50mmHg伴 呼 吸 性 酸 中 毒 (pH90%）充 分 止 痛呼 吸 功 能 锻 炼 ： 咳 痰 及 深 呼 吸 锻 炼尽 早 下 地 活 动维 持 血 流 动 力 学 稳 定 情 况 下 加 强 利 尿化 痰 平 喘 药 物 ： 雾 化 吸 入 ， 静 脉 注 射 抗 生 素

16、的 应 用a、 基 础 疾 病 已 处 理b、 患 者 清 醒 、 神 志 清 楚 并 有 自 主 呼 吸c、 循 环 稳 定 (无 血 管 活 性 药 ）d、 血 红 蛋 白 正 常 ， 代 谢 满 意e、 血 气 结 果 满 意 （ PaO2/FiO2之 比 200,呼 吸 频率 35次 /分 ）f、 浅 快 呼 吸 指 数 90%）充 分 止 痛呼 吸 功 能 锻 炼 ： 咳 痰 及 深 呼 吸 锻 炼尽 早 下 地 活 动维 持 血 流 动 力 学 稳 定 情 况 下 加 强 利 尿化 痰 平 喘 药 物 ： 雾 化 吸 入 ， 静 脉 注 射 抗 生 素 的 应 用a、 自 主 呼 吸 舒 适 ， 无 躁 动 、 焦 虑 和 大 汗 ， 呼 吸 频率 (1015) ml/kg 吸 气 负 压 25cmH2O 浅 快 呼 吸 指 数 70mmHg,PaCO2 50mmHg。 谢 谢 ！