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1、妇幼保健遗传检测项目参与流程F载研反汇妇幼保健系统内 意向单位妇幼保健 遗传检测项目崎 参与申请表中国疾病预防控制中心 妇幼保健中心科教部 复审（第2个工作日）仃提交遗传检测项目办公室 初审（第1个工作日）提交方式：1、网上申报2、传真妇幼保健系统外意向单位、遗传检测项目办公室（第3个工作日）审核通过审核未通过、正式函件通知（第3个工作日）正式反馈通知 （第3个工作日）协商存档签署合作协议待选单位注：妇幼保健遗传检测项目参与申请表申请表信息：下载：/申报信息提交至：ycxmb 或传真至：（010） 51319253 项目详情及工作动态查询： 项目咨询电话：（010） 51319252妇幼分子遗
2、传医学检验项目参与申请书中国疾病预防控制中心妇幼保健中心：为将分子遗传医学检验技术应用于妇幼保健工作中，促进保健与临床相结合， 科研与应用相结合，我单位申请开展妇幼中心组织实施的妇幼分子遗传医学检验项 目。特此申请，望予以审核批准。申请单位（盖章）：单位代表（签字）：2010 年 月附件一：妇幼分子遗传医学检验项目参与单位简要信息一、单位信息1. 基本信息医疗机构名称： （加盖公章）第二名称：医疗机构代码：执业许可证有效期：自年 月 日至年 月 日医疗机构地址：由E编：2. 行政信息主管单位名称：行政区划：3. 单位性质等级：级等所有制形式：全民集体私营中外合资其他性质：非营利性营利性隶属关系
3、：中央属省/自治区/直辖市属市（地区/盟）属县（区/旗）属部队属工矿类别：妇幼保健院综合医院中医医院中西医结合医院专科医院社区门诊疗养院临床检验中心康复医院急救中心其他诊疗机构4. 其他说明二、人员信息1.法定代表人信息职务：职称：姓名：性别：2.项目负责人信息姓名：性别：专业：职务：职称：电话：传真：3.参与项目主要骨干信息（3个）姓名：职称：职务：电话：姓名：职称：职务：电话：姓名：职称：职务：电话：三、基本设施与技术力量1.单位设施占地面积：注册资金：建筑面积：固定资金：流动资金：核定床位数：实际开放床位数：观察床位数：2.业务能力年门诊量（人）年出院病人数（人）病床使用率（）年新生儿出
4、生人数（人）3.技术力量医院人员总数人卫生技术人员人副高职及以上人4.科室情况内科外科妇科 产科 儿科中医科 全科医疗社区医疗保健康复五官科皮肤其它5.特色科室备注：联系人：电话：e-mail：附件二:妇幼分子遗传医学检验项目目录科室遗传检验项目（按单项选择）按科室选择妇/产科围产期遗传检测与风险评估孕前/围产期营养需求遗传检测与风险评估女性骨质疏松症遗传检测与风险评估药物性耳聋遗传检测与风险评估（孕母）体重管理遗传检测与风险评估习惯性流产遗传检测与风险评估乳腺癌遗传检测与风险评估宫颈癌遗传检测与风险评估卵巢癌遗传检测与风险评估子宫癌遗传检测与风险评估叶酸利用能力遗传检测与风险评估妊娠咼血压遗传检测与风险评估全选共计十二项儿科药物性耳聋遗传检测与风险评估（儿童）儿童过敏性哮喘遗传检测与风险评估儿童/青春期肥胖遗传检测与风险评估儿童铅中毒遗传检测与风险评估儿童钙需求遗传检测与风险评估全选共计五项其它胰岛素抵抗遗传检测与风险评估抗氧化能力遗传检测与风险评估心血管疾病遗传检测与风险评估胆固醇代谢异常遗传检测与风险评估老年性痴呆遗传检测与风险评估基因损伤修复能力遗传检测与风险评估毒物代谢能力遗传检测与风险评估硝酸甘油用药指导的基因检测全选共计八项
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