医院处方点评制度和实施细则

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1、医院处方点评制度和实施细则97医院处方点评制度和实施细则为切实加强处方管理建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行 为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法、抗菌药物临 床 应用指导原则等有关规定的要求，制定本办法。一、评价内容(-)处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称 书 写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号(大液体、维 生素可暂时使用

2、缩写，待使用电子处方后再做统一要求)；书写药品名称、剂量、规 格、 用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书 写， 但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写曰、月龄，必要时要注明体重。6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5种药品。8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特 殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮 制 有特殊要求的，应当在

3、药品名称之前写明。9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使 用时，应当注明原因并再次签名。10、除特殊情况（患者隐私需保密）夕卜，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。 1K 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任 意改动，否则应当重新登记留样备案。-）医师开具处方使用通用名称1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医 师处方和药师发药的过程中加以区分；3、同一种化合物规格相同产地

4、不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以 示区别；4、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名 称开具处方。三）药品用法用量？ 处方一般不得超过7曰用量；急诊处方一般不得超过3曰用量；对于某些慢性 病、 老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克9）、毫克（mg） 微克（pg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU） 单位（U）冲药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为 单 位；软膏及乳膏剂以支盒

5、为单位；注射剂以支瓶为单位，应当注明含量；中药 饮片 以剂为单位。（四）抗菌药物的规范使用？ 医师开具处方应依照卫生部抗菌药临床指导原则和我院抗菌药物分级管理 办法和实施细则的规定执行。（五）处方药品费用？ 对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大 处方进行合理性分析评价。（六）特殊药品的使用评价？依据处方管理办法和（七）处方合理用药评价 根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。 二评价方法1临床药学科每个月抽查一天门诊处方，根据本办法的评价内容进行针对性的 处 方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果在药学期刊和网站上公示 俵 1 ）

6、 o2如果临床对评价结果存在异议，由药事委员会组织专家进行复议，临床药学科上报药事会复议结果并公示。3、每季度按卫生部的要求随机抽取 100张门诊处方，根据处方管理办法的要求重点评价抗菌药物的使用情况和通用名的开具情况（表 2）。4、每月 7曰以前，评价结果由临床药学科上报药事管理委员会、医务处和医院 质量办 公室，由质量办公室进行处罚和奖励。非合理用药的处方数的总和。处方用药合理性的评价依据：各种文献资料及药品说明书，如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书 为准。 处方评价的标准：处方管理办法（试行）和浙江省处方管理办法实施细则（试行）。处方开具中凡存在 下列问题 之一者，为不合格处方

7、。4.3.1 浙医一院处方评价及处罚标准提高处方质量，促进合理用药，医务科、药剂科定期对医睨门诊处方进行评价，并列入医疗质量考核标准，对不 合格处方进行 通报并处罚。一般缺陷处方，每张扣10 元：1、药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用遵医嘱、 自用等含糊不清字句；2、处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章；3、处方前记诊断栏只写待查、咨询” 体检等不明确术语；4、单张处方超过五种药品或针对性不强的 大包围用药；5、药品超剂量使用未注日月原因及再次签 名c普通处方超过7日用呈；急诊处方超过3日用呈；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉的 药品

8、、精神药品用量超过麻醉的药品、精神药品处方管理规定要求；6、药品用法用量欠妥，包括剂型与给药途径不合理、 药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）；严重缺陷处方，每张扣50 元： 1、对规定 必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定； 2、药品的适应征与临床主要诊断明显不符合； 3、有重复给药现象； 4、存在有害的药物相互作用和配伍禁忌,5、选药不合理，存在用药禁忌； 6、抗感染药医院处方点评制度及实施细则、总贝 IJ1为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗 安全 根据执业医师法、处方管理办法、医院处方点评管 理规范（

9、试行） 等相关法律、法规、规章，制定本制度。2. 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药 物临床 使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用 量、药物相互作 用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问 题，制定并实施干预和改 进促进临床药物合理应用的过程。3. 实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部 分，是 提高临床药物治疗水平的重要手段。二、组织管理1. 处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控部和临床药学科 共同组 织实施。2. 根据我院实际情况.在医院药事管理委员会领导下建立由医院药学、临床医学 临床微生物学、医疗管理等多学科

10、专家组成的处方点评专 家组.为处方点评工 作提供专业技术咨询，专家组成员如下：组长：司发启副组长：莫小为、杨卉 成员：冯喜英、杨发满、陈媛、赵宁丽、耿惠、李毅、杨杰山3. 院临床药学科成立处方点评工作组.负责处方点评的具体工作。三、处方点评的实施1. 根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处 方点评 工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率 不应少于总处 方量的1%。，且每月点评处方绝对数不应少于100张； 病房（区）医嘱单的 抽样率（按岀院病历数计）不应少于 1%,且每 月点评出院病历绝对数不应少 于 30 份。2. 处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随

11、机抽取处方并按照 处方点评工作表（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用 药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。3. 根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的 范围和 内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血 液制品、中药 注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激 素等临床使用及超说 明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情 况进行的专项处方点评。4. 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面 记录 并通报临床科室和当事人。5. 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知 质控部 和临床药学科。6

12、. 充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联 网与信 息共享。四、处方点评的结果1. 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2. 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3. 有下列情况之一的应当判定为不规范处方：(1) 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨 认的；(2) 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；(3) 药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核 对、发药栏 目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调 剂未执行双签名规定)(4) 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；(5) 西药、中成药与中药饮片

13、未分别开具处方的；(6) 未使用药品规范名称开具处方的；(7) 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；(8) 用法、用量使用。遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；(9) 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因 和再次签 名的；(10) 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；(11) 单张门急诊处方超过五种药品的；(12) 无特殊情况下门诊处方超过7曰用量，急诊处方超过3曰用量，慢性病、 老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由 的；(13) 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊 管理药 品处方未执行国家有关规定的；(14) 医师未

14、按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；(15) 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按 要求 标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。4. 有下列情况之一的.应当判定为用药不适宜处方：(1) 适应证不适宜的；(2) 遴选的药品不适宜的；(3) 药品剂型或给药途径不适宜的；(4) 无正当理由不首选国家基本药物的；(5) 用法、用量不适宜的；(6) 联合用药不适宜的；(7) 重复给药的；(8) 有配伍禁忌或者不良相互作用的；(9) 其它用药不适宜情况的。5. 有下列情况之一的.应当判定为超常处方：(1) 无适应证用药；(2) 无正当理由开具高价药的；(3) 无正当理由超说明书

15、用药的；(4) 无正当理由为同一患者同时开具 2种以上药理作用相同药物的。五、点评结果的应用与持续改进1临床药学科应当会同质控部对处方点评小组提交的点评结果进行审 核，定期 公布处方点评结果.通报不合理处方；根据处方点评结果，对我院在药事管理 处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总 和综合分析评价，提出质量 改进建议，并向医院药事管理委员会报 告；发现可能造成患者损害的，应当 及时采取措施防止损害发生。2. 医院药事管理委员会应当根据临床药学科会同质控部提交的质量改进 建议 研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施， 并责成相关科 室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者

16、用 药安全。3. 处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指 标。六、监督管理1. 对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超 常处方 的医师按照处方管理办法的规定予以处理；一个考核周期 内 5次以上开 具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合 格，离岗参加培训；对 患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法 规、规章给予相应处罚。2. 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方 进行有 效干预的，应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重 损害的，应当 依法给予相应处罚。附件：不按规定开具处方，造成严重后果；不按规定使用药品，造成严 重后果； 开具处方牟取私利。医疗机构应当对出现超常处方 3次以上且无正当理由的医师 提出警告， 限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出 现超常处方且无正当理由 的，取消其处方权。