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1、目 主：暗日藝由（轄越爲）册牙亦于a弔：册牙Y藝由篦耳0 重壷口眩呼璽晋尊口晋尊H年豊由巨坦士弔普尊声明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许 可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填 写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相 符）。特此声明。、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证 编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号社会信用代码 （身份证号码）或填写组织机构代码证编号住所请按营业执照注册地址填写生产地址浙江省湖州市XXX县（区）XXX乡镇（街道）XXX 路XXX号联系人联系电话传真电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写）备注二、食品安全管理
2、及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专 业注：具体填写参照食品分类目录。食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法，申请食品生产许可， 申请人还需提交材料如下：1. 营业执照复印件；2. 食品生产加工场所及其周围环境平面图；3. 食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4. 工艺设备布局图；5. 食品生产工艺流程图；6. 食品生产主要设备、设施清单；7. 保证食品安全的规章制度清单；8. 其他材料。8.1 对应申请的食品类别生产所需原辅材料一览表 及其中涉及生产许可管理的许可证书复印件8.2 对应申请的食品添加剂使用合规性评价表8.3 试制食品检验合格报告（型式检验报告）（首次
3、 申请及食品类别增加时）8.4 食品安全企业标准（企业声明执行时）8.5 其他食品生产主要设备、设施清单注：本表填写时请按所申请的食品类别分别填写。检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1原辅材料进货查验记录制度2生产过程控制管理制度3食品出厂检验记录制度4食品质量安全管理制度5食品召回管理制度6食品安全事故应急预案7不合格食品处置管理制度8从业人员健康管理制度请按本企业实际填与（并与上述内容找 到对应的）申请人使用的主要原材料、包装材料一览表一序号名称规格型号年需要量 （单位）执行标准 代号生产厂及国别、生产许可 证编号* ：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材 料提供企业的生产许可证编号且需附相应的许可证书复印件。 注：本表填写时请按所申请的食品类别分别填写。食品生产企业食品添加剂使用合规性自评表企业名称：产品名称：配料表：序号食品添加剂名称食品中添加量，mg/kgGB2760规定允许使用量，mg/kg12345添加剂使用自评结果备注：复配食品添加剂应分别列出单一品种食品添加剂分别进行评价。
食品生产许可申请书
