经内镜十二指扬乳头括约肌切开术[医学参照]

经内镜十二指扬乳头括约肌切开术 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST），是利用ERCP技术，在内镜下用高频电刀切开十二指肠括约肌，用以扩大胆管开口。 [适应证] 1．十二指肠乳头疾病 壶腹周围癌、良性乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍。 2．胆道疾病 胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、胆管炎、胆总管囊肿。 3．胰腺疾病 急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、复发性胰腺炎、慢性胰腺炎。 4．配合内镜操作 为便于内镜治疗操作，扩大十二指肠乳头开口，如胆道内支架术、网篮取石术等。 [禁忌证] 1． 上消化道梗阻，十二指肠镜不能达十二指肠乳头处。 2． 急性的未稳定的心、肺疾患，严重的肝肾功能衰竭。 3． 凝血功能障碍及出血性疾病。 4． 安装心脏起搏器者应慎用。 [术前准备] 1． 病人准备 （1） 了解患者的病史、手术史、药物过敏史，了解影像检查及血尿常规、淀粉酶及生化检查，并全面了解患者一般情况。 （2） 向患者及其亲属讲清检查目的，检查中注意事项，可能出现的并发症及处理方法，消除患者的恐惧心理，并签署手术同意书。 （3） 使用碘离子造影剂，事先要做过敏试验。 （4） 术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物。 （5） 术前禁食8h以上，禁水4h以上。 （6） 术前半小时肌内注射派替啶（度冷丁）50~100mg，地西泮（安定）10mg，山莨菪碱/异可利定（654—2/解痉灵）10mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用山莨菪碱（654—2），对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和派替啶，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。 （7） 术前咽部麻醉。 2． 器械准备 应在X线监视下操作。 十二指肠镜，高频电发生器，各种十二指肠乳头切开刀；各种导管、导丝；其他如心电、血压及血氧饱和度监测，常规药物、急救药物、造影剂等。 [操作方法及程序] 1．常规切开 完成ERCP后将切开刀深插入胆管，缓慢退出切开刀至刀丝露出，轻收刀丝成弓形，，用抬钳器控制切开刀，以防止其滑出胆管，切开刀的位置最好是刀丝的前端0.5~0.7mm位于乳头内，视野中并可见刀丝尾端，刀丝与乳头黏膜垂直于11、12点钟位置，利用抬钳器逐渐上举进行切开，切开愈趋于完成时，胆管内刀丝应愈少。 2．导丝辅助切开 完成插管造影后，通过造影导管置入绝缘导丝，利用双腔或三腔切开刀（同时可注入造影剂）进行切开。其优点是可避免重复插管，且切开刀从胆管脱出后可循导丝再插入胆管，也不会误入胰管，但助手要注意导丝的位置，随时推进导丝，防止导丝与切开刀一起脱出。 3．预切开 （1）针型刀乳头切开法：ERCP未成功、乳头部黏膜水肿、壶腹部肿瘤或壶腹部结石 嵌顿，可用针型切开刀行预切开。调整乳头位置呈“低头位”，利用抬钳器自乳头隆起最高位向开口处逐层切开。通常打开十二指肠乳头黏膜及黏膜下组织后即可见胆胰壶腹括约肌，继续切开可进入胆管，可见胆汁流出，将针刀插入胆管，造影。必要时更换为十二指肠乳头切开刀，扩大切口，完成治疗。能通过导丝的双腔针式开刀，可使附件更换更加容易。 用针刀行十二指肠乳头切开时忌一点式切开；频繁电凝可造成周围组织损伤、水肿，应尽量较多地打开黏膜，使其呈扇形分开，容易发现白色的胆胰壶腹括约肌。乳头部水肿时，水肿的黏膜较厚，不易掌握深度，较难发现胆管肌层，切开过深容易引起穿孔，故要慎重操作。 （2）推进刀切开法：将犁状乳头切开刀或超短鼻乳头切开刀置于乳头开口处，顶住开口，沿胆管方向向上推进切开，同时切开主乳头粘膜及胆胰壶腹括约肌，切开过程中要靠抬钳器轻轻沿乳头隆起平行推进切开刀，防止其滑脱或深切，避免造成十二指肠黏膜损伤或穿孔。 （3）经胰管胆管切开法：胰管深插成功而胆管不显影，可将切开刀插入胰管，向胆管方向（11点钟处）做小切开后，于切开口左上方插入胆管，可根据情况进一步扩大切口。 4．沿导管针式刀切开法 常用于毕罗II式胃切除术后。插管成功后，于胆管内置入塑料内支架，用针型切开刀于胆管方向（6~7点钟位置）沿支架切开十二指乳乳头。 在行ERCP治疗时，应以十二指肠乳头在肠腔内的隆起为切开标志，来确定切开的长度； 大切开或全切开：自十二指肠乳头开口切开至十二指乳头根部； 中切开：自十二指肠乳头开口切口乳头的4/5； 小切开：自十二指肠乳头开口切开乳头的1/2至3/5。 5． EST后胆道取石术法 （1）网篮取石术：应用取石网篮直接将结石取出，可取出直径10mm左右的结石。 （2）气囊取石：适用于胆管内较小结石，或碎石残渣及胆泥的排出。 （3）内镜下机械碎石术：适用于胆管内较大结石，或相对于胆管开口较大的结石。 （4）经网篮机械碎石术（应急碎石术）：用于网篮取石时结石嵌顿于胆管内或十二指肠乳头开口，或结石不能从网篮中脱出时，首先剪断取石手柄，退出内镜，将碎石器金属蛇皮导管沿网篮送至结石处进行碎石。 （5）经口胆道镜下液电/激光碎石术：适用于其他方法难以取出的大结石。是将经口胆镜（子镜）通过十二指肠镜（母镜）的大活检通道（4.2~5.5mm），经十二指乳头切开口插入胆总管，部分病例可直达肝内胆管，在直视下用液电/激光将胆总管结石和肝内胆管结石击碎后，再进行取石，同时可以对胆管内其他病变进行观察、摄影和活体组织检查，对病变作出明确诊断。 （6）药物排石：EST后，使用促进胆汁分泌，胆囊收缩及残余括约肌舒张的药物，如胆囊收缩素、去氧胆酸及中药利胆排石汤等，有利于胆石的排出。目前不主张单纯药物排石，常用于胆管取石术后对结石残渣及胆泥的排出，建议预置鼻胆引流管，观察排石效果，并可防止结石嵌顿导致的胆道梗阻。 [并发症] 1． 出血 （1） 原因：乳头切开过快，局部电凝不完全；各种原因引起的凝血功能障碍；切口位置偏于右侧，损伤十二指肠后动脉小分支；血管畸形，切开部位有变异血管通过等。 （2） 涌血：应立即行局部冲洗或气囊压迫（压迫3~5min）,出血停止后可继续治疗。若出血仍不能控制，用1：10 000肾上腺素生理盐水局部注射，注意避开胰管开口处注射，EST后胰管开口多位于4、5点钟的位置，注射时可于8点、10点、12点、1点位置注射，每点位置注射0.5~1.5ml；或用血管夹直接钳夹出血处。 出血停止后尽量行鼻胆管引流术，密切观察48h，若无继续出血，可进行下一步治疗。 （3） 喷血：为小动脉出血，应立即行血管夹或局部注射治疗止血，若无效果，应紧急开腹手术止血。 （4） 迟发性出血：多发生于EST后4~12h，早期症状不明显，出血量多时出现呕血，甚至便血，要正确估计出血量，患者出血量常较所估计的要多，应及时输血，紧急内镜下止血，无效应紧急开腹手术止血。不要过分依赖内镜下止血，出血量较大，估计内镜止血困难或内镜止血后再出血则要果断决定开腹手术止血。 2． 穿孔 （1） 原因：乳头周围有憩室；切开过大；用针型刀或犁状刀切开过深。 （2） 预防：行EST时切开刀插入胆管后，调整好乳头位置，使切开刀刀丝与黏膜成垂直位置，轻收刀丝成弓形，此时抬钳器的位置在下，边切开边缓慢上举抬钳器，利用刀丝的前1/3进行切开（刀丝长度2.5mm时）。不要过度收紧切开刀来完成切开，尤其是使用长刀丝切开刀行EST，可使黏膜与刀丝过度接触，切开时不易控制切开速度和长度，切开过大可引起穿孔；切开的过程中不要上旋钮，因上旋钮时内镜先端靠近乳头部，可使切开刀深入胆管，增加穿孔的机会。 对于结石嵌顿的十二指肠乳头进行预切开时，要注意切开过程中针式切开刀针头长度的变化，针式切开刀的针头伸出的长度可随导管的弯曲和移动而变化，应不断调节，即使固定了有效长度，操作中仍可变化，不熟练者及助手较难控制其操作，切开时针头伸出过长并深入黏膜中不能被发现，造成深切引起穿孔。 以下情况应尽量避免过大的切开： 1） 憩室内、憩室旁或憩室间乳头：十二指肠憩室存在于乳头周围，壶腹部Oddis括约肌常较薄弱，可根据结石的大小行小至中度切开，只要网篮能够进入胆总管，可取出1.5cm以下的结石，大的结石应用碎石器。完成治疗后，要置入鼻胆引流管于胆管内，有益于术中未发现的小穿孔的治疗。 2） 小乳头：如扁平乳头或小的半球状乳头，胆管于肠壁内潜行的长度较短，尽量不做大的切开，结石>1cm时，应使用碎石网篮取石，一旦取石失败，则可立即碎石，可避免结石嵌顿于壶腹部。 3） 大的结石嵌顿于壶腹部：肠腔内乳头隆起为非正常状态，有时是将胆总管下段压向肠腔，故行预切开时应避免从隆起根部切开，可于乳头开口至隆起根部靠近开口处约1/3处向开口处切开，结石不能取出时，不要盲目扩大切口，以免造成穿孔。可将结石顶入胆总管内碎石后取出，或置入鼻胆引流管，待患者一般情况好转后，根据壶腹部情况扩大切开后取石或碎石取石。 （3） 处理：EST造成的十二指肠穿孔绝大部分是很小的穿孔，可经非手术治愈，内镜治疗过程中发现穿孔，应立即行ENBD/胆管支架，猪尾型鼻胆引流管因其于胆总内盘曲不易脱出，较常用。内镜治疗术后发生穿孔则不再行内镜治疗，并按上消化道穿孔进行治疗，禁食、补液、胃肠减压，腹膜后积液可在B超引导下穿刺引流，非手术治疗无效或腹内积液过多并继发感染者，应手术治疗。 3．胰腺炎 （1）原因 1）EST前ERP所致。 2）常发生于不能有效地进行乳头切开时，于乳头开口部位过度电凝，导致胰管开口水肿，胰液排出受阻。 3）电凝过度导致胰腺组织损伤。 （2）预防：行EST时，尽量将切开刀置入胆管内，避免开口部位的无效操作，将切开刀尽可能地插入足够深度（刀丝与组织至少有0.5cm的接触），再进行切开，否则用其他方法进行切开。 在行ERCP时避免胰管过度充盈或反复多次胰管显影，以减少术后胰腺炎的发生。 胰管开口损伤，或术中估计术后胰液引流障碍，应做胰管引流、ENPD或胰管内支架术。 4 医学参照#