心力衰竭病人的护理案例分享PPT课件

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1、心力衰竭病人的案例分享 综合病区 2015-9-16 指由各种心脏疾病导致心肌收缩力 下降或心室舒张功能受损，使心排 血量减少，不能满足机体代谢需要 的一组临床综合征。 什么是心力衰竭？ 以肺循环和（或）体循环淤血及组 织灌注不足为主要临床特征，是各 种心脏疾病的终末阶段。 心力衰竭的分类 根据起病发展的速度可分为急性和慢性心力衰 竭 根据发生的部位可分为左心 、 右心和全心衰 左心衰竭的特征是肺循环淤血 右心衰竭以体循环淤血为主要表现 根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性 哪些情况下易发生心衰： (诱因 ) 感染：最常见的诱因 ， 呼吸道感染常见 心律失常：特别是心房颤动 血容量增加：钠盐

2、摄入过多 ， 输液过多 、 过快 生理或心理压力过大：体力过劳 、 情绪激动 、 精神紧张 心脏负荷加重：妊娠和分娩 使治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等 合并甲亢 、 贫血 、 肺栓塞 气候急剧变化 临床表现 左心衰 症状：呼吸困难 劳力性 夜间阵发性 端坐呼吸 咳嗽 咳粉红色泡沫痰 水肿 凹陷性、对称性、低垂部位 颈静脉怒张 肝颈静脉反流征阳性 紫绀 胃肠道症状 右心衰 判断心衰的程度 （中国心衰指南 2014） 一 、 NYHA心功能分级： 级：体力活动不受限制 。 日常活动不引起乏力 、 心悸 、 呼吸困难或心绞痛 级：体力活动轻度受限 。 休息时无症状 ， 日常活 动可引起上述症状

3、级：体力活动明显受限 。 休息时无症状 ， 轻于日 常活动可引起上述症状 级：不能从事任何体力活动 。 休息时可有症状 ， 稍有体力活动症状即加重 。 如无需静脉给药 ， 可在室内或床边活动者为 a级 ， 不能下床并 需静脉给药支持者为 b级 判断心衰的程度 （中国心衰指南 2014） 二 、 6min步行试验： 用于评定患者的运动耐力 。 6min步行距离 150m 为重度心衰 ， 150-450m为中度心衰 ， 450m为 轻度心衰 。 辅助诊断检查 X线检查：心脏的外形和各房室的大小 ， 有助于原 发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象 超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和 心瓣膜结构情

4、况；估计心脏舒缩功能 。 心 -肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受 量 放射性核素检查 有创性血流动力学检查 - 中心静脉压 (central venous pressure,CVP) 胸腔内上 、 下腔静脉或右心房内的压力 .是评估血 容量 、 右心前负荷及右心功能的重要指标 . 正常值为 5-12cmH2O CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻 ;CVP过高为 输入液体过多或心力衰竭 CVP注意事项 玻璃管零点对第 4肋间右心房水平 确保管道内无凝血、空气 ,管道无扭曲 测压时确保静脉内导管通畅无阻，加强管理 ,严格无菌操 作 治疗措施 病因治疗：基本病因的治疗；消除诱因 。 减轻心

5、脏负荷 休息：限制体力活动（不强调完全卧床休息），避免精神 刺激 控制钠盐摄入：应注意避免低钠血症的发生 利尿剂的应用：最常用的药物 血管扩张剂的应用：可减轻心脏前后负荷 增加心排血量：洋地黄类药物；非洋地黄类药物 病史介绍 现病史：杨 XX， 男性 ， 64岁 ， 因 “ 反复胸闷 、 心悸 2年 ， 加重 12天 ” 于 2015年 8月 15日 15时 55分经急诊轮椅入院 。 诊断： 1、 冠心病 心脏扩大 陈旧性前间壁心肌梗塞 急性左心衰竭 心功能 IV级； 2、 不完全性肠梗阻； 3、 低钾血症； 4、 高低密度脂蛋白胆固醇 血症； 5、 双肾结石； 6、 右小腿伤口感染并皮肤坏死

6、缺损 。 患 者于 2年前活动后出现胸闷 、 心悸 ， 伴有轻微气促 ， 休息后可缓 解 ， 无胸痛 ， 无夜间阵发性呼吸困难 ， 无下肢水肿 ， 平时间断 服 “ 心得安 ” 等药物 ， 自诉症状可减轻 。 近 1月以来上述症状反 复出现 ， 间有咳嗽 、 咳痰 ， 伴腹胀 ， 大便干结难解 ， 伴纳差 ， 曾多次在我院要求静滴 “ 氨茶碱 、 地塞米松 ” 等药物 、 开塞露 通便治疗 ， 但拒绝行相关检查 。 入院当天下午胸闷 、 气促进一 步加重 ， 安静状态下气促不能缓解 ， 症状持续 ， 要求住院治疗 ， 急诊遂拟 “ 支气管哮喘 ？ ” 收入我科作进一步诊治 。 既往史：患者 1

7、个半月前因外伤致右下肢割裂伤 （ 自诉约 5cm） ， 半 月前发现伤口感染 ， 在外院就诊 （ 具体资料未能提供 ） ， 自诉 4 天前已更换伤口敷料 。 既往有结肠炎病史 （ 具体资料未能提 供 ） 。 护理评估 8-15 生命体征 T:36.6 、 P： 128次 /分、 R28次 /分、 BP： 152/68mmHg 呼吸系统 呼吸促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，左肺明显，未闻及明显湿罗音，间有咳嗽、咳痰 循环系统 心率 128次 /分，律齐，未闻及早搏，未闻及明显病理性杂音，颈静脉无怒张，无肝颈静脉反流征 神经系统 神志清，精神疲倦，对答切题，体查合作 消化系统 口腔粘膜完整，口

8、腔开合正常，腹软稍胀，未见胃型、肠型及蠕动波，全腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音 4次 /分 排泄系统 大便干结难解，每次量少，多天未解；小便正常 皮肤系统 全身皮肤无出血点及淤斑，无黄染无肝掌及蜘蛛痣，右小腿下段 内侧见皮肤缺损创面，约 4.0*4.0cm，创面见较多黄色坏死分泌物， 见少量肉芽生长，未见肌腱外露。皮缘无潮红，皮温不高 护理评估 8-15 骨骼肌肉系统 四肢肌力、肌张力正常 心理状态 焦虑 医疗费用支付 居民医保 睡眠 每晚入睡 4-6小时 进食及营养 口腔开合正常，禁食， 17/8流质， 19/8半流， 25/8普食 BADL评分 100分 跌倒风险评估 35分 异常化验 日期

9、项目 8-15 8-16 8-17 8-20 8-21 8-24 参考值 钾 mmol/L 3.01 3.33 3.26 4.02 3.67 3.89 3.5-5.5 葡萄糖 mmol/L 6.64 9.24 4.97 6.25 4.66 3.89-6.11 钙 mmol/L 2.08 2.25 2.04 2.01 1.99 2.03 2.1-2.8 -羟丁酸脱 氢酶 u/L 186.70 204.70 158.80 140.90 72-182 BNP pg/ml 9723.60 1971.00 0-125 C反应蛋白 mg/L 4.50 4.80 0-3 血红蛋白 g/L 86 86 110

10、-160 异常检查结果 检查项目 结果 床边心电图 8-16： 、 V4-V6低平、倒置；窦性心动过速；前间壁异常 Q波；左 心室高电压； ST-T改变 8-17：窦性心动过速；左心房负荷加重；室性早搏； ST-T改变 8-21：窦性心动过速；左心室高电压； ST-T改变 腹部正位片 8-15：考虑不全性小肠梗阻 8-16：中上腹部液平面较前片增宽，扩张的肠管较前片明显，拟肠 梗阻情况较前片进展，请结合临床，结肠可见气影，余所见同前片 相仿 胸部 CT平扫 1、右肺上叶前段纤维增殖灶并胸膜增厚、粘连。 2、心影增大，请结合临床。 3、双侧胸腔积液 心脏彩超 左房、左室扩大；升主动脉、肺动脉扩张

11、；左室壁收缩运动减弱；主动脉瓣、二尖瓣轻度反流 THANK YOU SUCCESS 2021/4/12 17 可编辑 治疗 1、禁食、通便、吸氧 2、强心、利尿 3、抗感染、平喘 4、补液扩容、改善微循环 5、营养心肌、改善心室重构 护理问题 1、气体交换受损：与肺瘀血有关 2、腹胀、排便困难：与不完全性肠梗阻有关 3、体液不足：与有效循环血量减少有关 4、有受伤的危险：与头晕有关 5、营养失调：低于机体需要量：与消耗性体制、禁食有关 6、活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧有关 7、皮肤完整性受损：与右小腿割裂伤有关 8、潜在并发症：洋地黄中毒 一、气体交换受损 时间 依据 目标

12、 护理措施 护理评价 8-15 气促、 胸闷、 心悸 病人呼 吸困难 明显改 善，无 胸闷、 心悸 1、卧床休息，根据病人气促情况采取半坐卧位， 以减轻心脏负担，利于心功能恢复。 2、予持续低流量吸氧，保持 SPO2在 95%-99%。 3、遵医嘱予强心、利尿、改善心室重构治疗， 控制输液速度 20-30滴 /分。观察药物的疗效及 不良反应。 4、予持续心电、血压、血氧饱和度监测，密切 观察呼吸困难有无改善，有无发绀，听诊肺部 哮鸣音是否减少。 5、保持环境安静、空气流通，限制探视；保持 大便通畅，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。 8-20 无诉胸闷、 心悸 8-25 病人呼吸困 难减轻：无 缺

13、氧表现， 停吸氧 二、腹胀、排便困难 时间 依据 目标 护理措施 护理评价 8-15 腹平片示： 考虑不全 性小肠梗 阻 腹胀明 显改善， 有排便、 肛管排 气 1、禁食，保持口腔清洁，指导每天温水漱口 3次，监测指尖血糖每天 Bid。 2、遵医嘱予开塞露 +NS灌肠，观察排出大便 的量、颜色和性状，排便次数，并做好记录。 3、指导顺时针轻柔按摩腹部，观察腹部、肠 鸣音情况，腹胀有无减轻，有无肛管排气。 4、确保输液通畅，准确记录 24小时尿量，观 察水、电解质失衡纠正情况。 8-17 腹平软，有 排便、肛管 排气。 三、体液不足 时间 依据 目标 护理措施 护理评价 8-16 有大汗淋 漓，

14、面色 苍白，懒 言， BP 54/30mm Hg； R 30 次 /分； P 120次 /分； SpO2 97%。 考虑心衰 致心源性 休克 病人体 液不足 得到纠 正和改 善，生 命体征 恢复正 常范围 8-16 1、密切观察 意识状态、皮肤颜色及温度、肺 部啰音的变化 、血压、脉搏、呼吸等， 监测 血气分析结果 ，并做好记录。 2、取仰卧位，头胸部和下肢各抬高 15 20；注意保暖。 3、遵医嘱加强补液扩容、多巴胺升压等治疗。 4、 16:45分转 ICU进行中心静脉压监测等进一 步处理。 8-17： 12:25由 ICU转回病房 1、继续使用多巴胺升压治疗， Q1h测血压、 心率，根据血

15、压进行调节，并观察尿量变化， 防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死。 2、密切注意观察用药反应，严格掌握补液速 度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急 性肺水肿。 8-20 生命体征恢 复正常，停 用多巴胺治 疗。 四、有受伤的危险 时间 依据 目标 护理措施 护理评价 8-16 便后出现 头晕，发 生跌倒 住院期 间无再 发生跌 倒 1、有头晕时卧床休息，嘱 24小时留陪人，并 与家属签署 24小时留陪人的承诺书，避免病人 单独活动，协助生活护理，防止意外发生。 2、避免情绪激动或紧张、突然改变体位等， 一旦有头晕先兆时立即平卧，以免跌伤，注意 枕头不宜太高（以 15-20为宜），以免影响 头部

16、的血液供应。 3、因该病人自视过高、依从性特别差，对此 类病人列作重点关注高风险病人，重点交班， 加强巡视及防跌倒宣教。 8-29 病人病情好 转出院，无 再发生跌倒。 五、营养失调：低于机体需要量 时间 依据 目标 护理措施 护理评价 8-15 禁食、血 红蛋白 86g/L 能逐步 建立合 理的饮 食方式， 体重无 下降或 有上升 8-15 禁食期间，保持口腔清洁，遵医嘱静脉补充 液体。 8-17 予流质饮食，指导先进食米汤，逐渐过度到 鱼汤、肉汤、菜汤等营养丰富、易消化吸收 的食物。禁食牛奶、豆浆及过甜的食物。 8-19 予半流饮食，指导进食粥类、粉汤面、馄饨、 肉末、菜泥等，少量多餐，避

17、免饱餐，禁用 辛辣刺激性食物，避免过冷或过热的食物。 8-25 予普食，指导进食含铁丰富、富含优质蛋白 质的食物，如蛋类、乳类、鱼类、桂圆肉、 番茄、枣等。 8-29 病人能建立 合理的饮食 方式，体重 无下降 六、活动无耐力 时间 依据 目标 护理措施 护理评价 8-15 活动后气 促明显， 与心排血 量下降有 关 活动耐 力增加， 活动时 心率、 血压正 常。 1、卧床休息期间，指导在床上进行主动的肢 体活动，如髋关节、膝关节屈曲和伸直运动及 踝泵运动，一日三次，以保证肌肉张力和关节 活动范围。 2、头晕症状缓解，停止多巴胺治疗后，从床 上活动逐渐过渡到站在床边、在房间内行走、 在病区走廊

18、行走，根据病人耐力决定活动时间， 全程由家属陪同。活动时穿舒适的鞋给足部以 支持，活动最好在饭后一小时进行，不宜在饥 饿时进行。 3、保证足够的睡眠，若病人活动过程中有呼 吸困难、胸痛、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、 低血压等情况，应立即停止活动。 8-29 病人活动耐 力增加：活 动时心率、 血压正常。 七、皮肤完整性受损 时间 依据 目标 护理措施 护理评价 8-15 右小腿下 段内侧见 皮肤缺损 创面，约 4.0*4.0c m，创面 见较多黄 色坏死分 泌物，见 少量肉芽 生长 控制感 染，体 温保持 正常范 围 1、请骨科会诊意见：患者全身状况较差，予 创面换药处理。若身体情况好转，有手

19、术意愿， 可行植皮或皮瓣修复术，随诊。 2、抬高患肢，有利于伤处静脉血回流，从而 减轻局部疼痛。 3、每 2天换药 1次，观察伤口渗液有无增多， 有无出现红、肿、热或疼痛加重情况，注意体 温变化。 4、出院指导转骨科门诊随诊。 8-29 病人感染控 制，体温保 持正常范围。 八、潜在并发症：洋地黄中毒 时间 依据 目标 护理措施 护理评价 8-15 使用洋地 黄类药物 无发生 洋地黄 中毒 1、 严格遵医嘱给药， 给药前数脉搏， 当 病人脉搏 60次分或节律不规则应暂停 服药并通知医生。静脉给药时务必稀释后 缓慢 （ 10-15min）静脉推注，确保静脉通 畅 ，并同时监测心率、心律及心电图变

20、化。 2、注意不与普罗帕酮（心律平）、维拉 帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合 用，以免增加药物毒性。 3、 严密观察病人使用洋地黄前、中、后 反应，问症状、数心率，必要时监测血清 地高辛浓度。 4、观察有无洋地黄中毒表现，如胃肠道 表现、心脏表现、神经系统表现等，熟知 洋地黄中毒的处理（立即停用洋地黄、排 钾利尿药；补钾；纠正心律失常）。 8-29 病人无洋地黄中 毒发生。 出院指导 患者于 8月 29日出院 ， 根据患者现存及潜在的护理问题作出院 指导 。 一 、 饮食指导：饮食宜低盐 ， 富含铁 、 高纤维素及维生素 C， 易消化的食物 ， 宜少吃多餐 ， 忌过饱 ， 避免生冷坚硬 、

21、 油腻 及刺激性食物 ， 也要避免容易产气的食物 ， 保持大便通畅 ， 防止便秘 。 二 、 运动指导：根据心功能状态进行体力活动锻炼：可在室 内散步 、 打太极拳 、 做体操等简单轻微的活动 ， 但不可负重 。 如要外出活动要根据季节 、 气候情况做好自我防护 。 三 、 服药指导：说明继续按医嘱服药的重要性 ， 提高对治疗 的依从性 ， 不可自行停药 、 减量或擅自改用其他药物 。 告诉 病人可能出现的不良反应 ， 教会病人服地高辛前自测脉搏 ， 当脉搏在 60次 /分以下时暂停服药 ， 到医院就诊 。 总结与反思 护理结局： 1、 胸闷 、 心悸 、 气促缓解 ， 生命体征平稳 。 2、

22、 腹平软 ， 有自主排便 、 排气 。 3、 病人能建立合理的饮食方式 ， 体重无下降 。 4、 能根据自己的实际情况活动 ， 活动时心率 、 血压正常 。 5、 住院期间无洋地黄中毒发生 。 6、 病人病情好转出院 。 护理不足： 1、 病人自视过高 、 依从性差 ， 入院第二天发生了跌倒不良事 件 。 2、 对心力衰竭护理专科知识掌握不足 ， 观察病情有不到位之 处 。 3、 对实验室检查结果关注不足 ， 未能及时复查 。 问题讨论 1、 如果心衰病人有双下肢水肿 ， 应怎样指导病人饮水 ？ 需不需要限水 ？ 与肾病水肿病人指导的饮水量有无区别 ？ 2、 心衰病人需每天称体重吗 ？ 怎样的体重才能算是正常 ？ 3、 如果要进行 6min步行试验 ， 应注意什么 ？ 4、 对于自视过高 ， 依从性特别差的病人应怎样做 ， 才能 确保安全 ？ 谢谢 2015-9-16 THANK YOU SUCCESS 2021/4/12 32 可编辑