室性心律失常的危险分层和处理张课件

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1、室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层和处理和处理1室性心律失常的危险分层和处理张课件室性心律失常的分类室性心律失常的分类种类：室早、室速或室颤种类：室早、室速或室颤以心电图图形分类以心电图图形分类以发作时间分类以发作时间分类以起源部位分类以起源部位分类以血流动力学分类以血流动力学分类以发病机制分类以发病机制分类 2室性心律失常的危险分层和处理张课件室性心律失常的分类室性心律失常的分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类以预后分类 良性：良性：无器质性心脏病者发生的室无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常

2、，一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。潜在恶性：潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。3室性心律失常的危险分层和处理张课件室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病

3、的持续室速和室颤4室性心律失常的危险分层和处理张课件无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目目前前存存在在的的更更明明显显的的问问题题是是将将这这种种早早搏搏作作为为器器质质性性心心脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室室性性早早搏搏确确实实可可以以与与某某些些心心血血管管系系统统的的疾疾病病并并存存，但但互相之间却没有因果关系互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。

4、医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。5室性心律失常的危险分层和处理张课件无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进进进进行心理治疗，行心理治疗，行心理治疗，行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一

5、时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利利利利患患患患者者者者逐逐逐逐渐渐渐渐适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 尽

6、尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter的的的的方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓的的的的“治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果”6室性心律失常的危险分层和处理张课件无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形作时有特征性心电图图形 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速出道）的特发性室速和左室特发性室速发作终止后窦律时可出现电

7、张调整性发作终止后窦律时可出现电张调整性T波改变波改变7室性心律失常的危险分层和处理张课件右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速特征特征:环磷酸腺苷介导的触发活动，心电图表现为左束支传环磷酸腺苷介导的触发活动，心电图表现为左束支传导阻滞图形，心电轴向下或右偏，常为运动诱发，对儿茶导阻滞图形，心电轴向下或右偏，常为运动诱发，对儿茶酚胺敏感。酚胺敏感。8室性心律失常的危险分层和处理张课件左室特发性室速左室特发性室速特征特征:多见于年轻人，心电图表现为右束支传导阻滞伴电轴多见于年轻人，心电图表现为右束支传导阻滞伴电轴左偏提示心尖下部起源，伴电轴右偏提示心尖前上部起源。左偏提示心尖下部起源，伴电轴右

8、偏提示心尖前上部起源。9室性心律失常的危险分层和处理张课件无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速发作时的治疗：发作时的治疗：对对起起源源于于右右室室流流出出道道的的特特发发性性室室速速可可选选用用维维拉拉帕帕米米、普普罗罗帕帕酮酮、-阻阻滞滞剂剂、腺腺苷苷或或利利多多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对对左左室室特特发发性性室室速速，首首选选维维拉拉帕帕米米静静脉脉注注射，普罗帕酮也有效射，普罗帕酮也有效 持持续续发发作作时时间间过过长长且且有有血血流流动动力力学学改改变变者者宜电转复宜电转复10室性心律失常的危险分层和处理张课件无器质性心脏病的室

9、速无器质性心脏病的室速预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：对对右右室室流流出出道道室室速速，-阻阻滞滞剂剂，维维拉拉帕帕米米和和地地尔尔硫硫卓卓。如如果果无无效效，可可换换用用Ic类类（如如普普罗罗帕帕酮酮、氟氟卡卡尼尼）或或Ia类类（如如普普鲁鲁卡卡因因胺胺，奎奎尼尼丁丁）药药物物，胺胺碘碘酮酮和和索索他他洛洛尔尔的的有有效率为效率为50%左右左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天天 特特发发性性室室速速（右右室室流流出出道道和和左左室室分分支支性性）可可用用射射频频消消融根治，成功率很高融根治，成功率很高11室性心律失常的危险分

10、层和处理张课件室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤12室性心律失常的危险分层和处理张课件室性心律失常室性心律失常一级预防一级预防有有危危险险因因素素但但尚尚未未有有致致命命的的快快速速室室性性心心律律失失常发作常发作二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史13室性心律失常的危险分层和处理张课件 无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌

11、梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、心率变异率频发室早伴晚电位阳性、心率变异率 电生理诱发电生理诱发+一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象14室性心律失常的危险分层和处理张课件 抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总一级预防以药物为主，一级预防以药物为主，ICDICD？15室性心律失常的危险分层和处理张课件心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常研究对象：研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全心梗后频发室早，部分伴左心功能不全研究药物：研究药

12、物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪研究结果：研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加但死亡率显著增加CAST I 和和CAST II研究研究-N.Engl.J.Med.1989,199116室性心律失常的危险分层和处理张课件类抗心律失常药对死亡率的影响类抗心律失常药对死亡率的影响 死亡危险性死亡危险性 A Act,253/3292;pla 217/3290 B Act,306/7068;pla,275/6945C Act,97/1303;pla 74/1235 P=1.79总计总计 Act,660/11712;pla

13、571/11517p=0.05 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5OR(odds ratio)类药物对死亡率的影响（类药物对死亡率的影响（51项随机试验，项随机试验，23000例）例）注：（注：（）方形面积大小代表信息量（病例数）方形面积大小代表信息量（病例数）横线代表比数比（横线代表比数比（OR）95%可信限可信限直线：相当于直线：相当于OR1.0的右侧部分提示治疗使危险性降低（的右侧部分提示治疗使危险性降低（）OR=1.0表示无差异表示无差异死亡率资料：（死亡数死亡率资料：（死亡数/接受治疗数）分为积极治疗（接受治疗数）分为积极治疗（Ac

14、t）和安慰剂（）和安慰剂（Pla)17室性心律失常的危险分层和处理张课件类抗心律失常药物类抗心律失常药物受体阻滞剂受体阻滞剂阻滞剂在阻滞剂在AMI中的应用中的应用 对照组优于治疗组对照组优于治疗组 治疗组优于对照组治疗组优于对照组(%)-100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100阻滞剂长度治疗试验（组别）阻滞剂长度治疗试验（组别）Wilhelmsson（49.5%）Ahlmark （38.9%）Barber （13%）Mlti study（23.1）Andersen （3.0%）Baber （-6.7%）novwegian（35.8%）BHAT （22

15、.5%）Hunsteen（31.5%）Julian（17.9%）阻滞剂治疗阻滞剂治疗AMI长程效益比较长程效益比较18室性心律失常的危险分层和处理张课件有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使

16、用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用或有多形复杂室早，可以使用III类药物类药物 19室性心律失常的危险分层和处理张课件有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 20室性心律失常的危险分层和处理张课件有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心

17、脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：可以诱发持续室速：安装安装ICD（MADIT适应症适应症:心梗后心梗后&LVEF 35%&非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗21室性心律失常的危险分层和处理张课件ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）冠心病、既往心梗、左室功能不全。冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱电生理试

18、验中诱发持续发持续VT,不能被不能被I类抗心律失常药物所终止（类抗心律失常药物所终止（I，证据，证据级别级别A)心肌梗死后心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后个月或冠状动脉搭桥手术后3个月个月左室射左室射血分数小于等于血分数小于等于30%(IIa，证据级别，证据级别 B)推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查行电生理检查(IIb.证据级别证据级别 C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb

19、，证据级别证据级别B)冠心病、既往冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在电生理试验、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别，证据级别B)22室性心律失常的危险分层和处理张课件ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别，证据级别C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，

20、不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的伴有典型或不典型的RBBB和和ST抬高抬高(Brugada syndrome)(IIb，证据级别，证据级别C)晚期器质性心脏病晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因查不能确定原因(IIb，证据级别，证据级别C)23室性心律失常的危险分层和处理张课件有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因诱因应用应用-阻滞剂阻滞剂有助于改善症状和预后有助于改善症状

21、和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作预防或减少发作 24室性心律失常的危险分层和处理张课件室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤25室性心律失常的危险分层和处理张课件有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自（摘自“心律失常药物治

22、疗建议心律失常药物治疗建议”）发发生生于于器器质质性性心心脏脏病病患患者者的的持持续续性性室室速速多多预预后后不良，容易引起心脏性猝死不良，容易引起心脏性猝死除除了了治治疗疗基基础础心心脏脏病病、认认真真寻寻找找可可能能存存在在的的诱诱发因素发因素外，必须及时治疗室速本身外，必须及时治疗室速本身常常见见的的诱诱发发因因素素包包括括心心功功能能不不全全、电电解解质质紊紊乱乱、洋地黄中毒等洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发26室性心律失常的危险分层和处理张课件急性心律失常处理程序急性心律失常处理程序27室性心律失常的危险分层和处理张课件稳定

23、的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序28室性心律失常的危险分层和处理张课件持续室速：终止发作持续室速：终止发作血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔）、索他洛尔（a）、）、胺碘酮（胺碘酮（b）和）和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物于接续使用其他药物 心功能不好心功能不好的病人首先考虑的病人首先考虑胺碘酮胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮可以使用电转复可

24、以使用电转复原则上试用一种药物，若无效，应原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复尽快电转复29室性心律失常的危险分层和处理张课件持续室速：终止发作持续室速：终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物药物可以考虑可以考虑安装临时起搏电极安装临时起搏电极进行快速刺激终止进行快速刺激终止可考虑使用大剂量可考虑使用大剂量胺碘酮胺碘酮，必要时联合，必要时联合b类类药物（利多卡因、美西律）或药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂阻滞剂（美托（美托洛尔、艾司洛尔）洛尔、艾司洛尔）30室性心律失常的危险分层和处理张课件胺碘酮：反复发作的室性心律失常胺碘酮：反复发

25、作的室性心律失常 2001年杨艳敏等年杨艳敏等合并器质性心脏病的反复发作合并器质性心脏病的反复发作VTVT和和/或或VFVF患者患者5656例例男男4242例，女例，女1414例例年龄年龄49.613.849.613.8（41416666）岁）岁基础心脏病基础心脏病 冠心病、陈旧心肌梗死冠心病、陈旧心肌梗死4242例、心肌病例、心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例例心功能分级（心功能分级（NYHANYHA分级）分级）级级1313例，例，级级3838例，例，级级5 5例例 左室射血分数左室射血分数38.08.7%38.08.7%（232348%48%）31室性心律失常的危险分层和处理张课件

26、胺碘酮：反复发作的室性心律失常胺碘酮：反复发作的室性心律失常胺碘酮（胺碘酮（CordaroneCordarone）用药方法用药方法 静脉静脉：首剂首剂3 35mg/kg5mg/kg，10min10min内注入，内注入，维持维持：1.01.01.5mg/min1.5mg/min，以后渐减以后渐减 口服：口服：6006001200mg/1200mg/日，以后依病情渐减日，以后依病情渐减量过渡至长期口服维持量过渡至长期口服维持 再负荷：初次负荷量后控制不满意或再负荷：初次负荷量后控制不满意或VTVT、VFVF复发，可每隔复发，可每隔151530min30min再追加再追加 1.51.53.0mg/k

27、g3.0mg/kg的静脉负荷量的静脉负荷量1 1次次 32室性心律失常的危险分层和处理张课件胺碘酮：反复发作的室性心律失常胺碘酮：反复发作的室性心律失常结果：结果：第一个第一个24小时用药剂量小时用药剂量33室性心律失常的危险分层和处理张课件胺碘酮：反复发作的室性心律失胺碘酮：反复发作的室性心律失常常疗效：疗效：34室性心律失常的危险分层和处理张课件持续室速：终止发作持续室速：终止发作多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长

28、延长不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔）、索它洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）阻滞剂（未确定类）35室性心律失常的危险分层和处理张课件室颤和有血流动力学障碍的持续室速：室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作终止发作首先进行首先进行3次除颤次除颤（类）类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗

29、（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药抗心律失常药首选胺碘酮首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）36室性心律失常的危险分层和处理张课件室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序37室性心律失常的危险分层和处理张课件 静脉胺碘酮在院外难治性静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用ARREST试验试验A Amiodaronemiodarone in out of Hospitalin out of Hospital R Resuscitationesuscitation of of ReRefractoryfractory

30、 S Sustained Ventricularustained Ventricular T TachyarrhythmiasachyarrhythmiasN Eng J Med 1999;341:871-878N Eng J Med 1999;341:871-878Peter J.Kudenchuk,etcPeter J.Kudenchuk,etc.38室性心律失常的危险分层和处理张课件 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的高级心脏生标准的高级心脏生命支持治疗命支持治疗 安

31、慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图39室性心律失常的危险分层和处理张课件胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 阵发性异位兴阵发性异位兴 奋转成室颤奋转成室颤自发循环自发循环恢复恢复无自发循无自发循环恢复环恢复患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂40室性心律失常的危险分层和处理张课件从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间对患者存

32、活率的影响对患者存活率的影响患者的入院存活率%41室性心律失常的危险分层和处理张课件 ARREST试验试验胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤l显著提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较心动过缓的较多，但属可控制多，但属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究42室性心律失常的危险分层和处理张课件在电复律无效的心室颤动中在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验试验Amiodarone as

33、compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P,et alDorian P,et alN Eng J Med,2002;346(12):884-90N Eng J Med,2002;346(12):884-9043室性心律失常的危险分层和处理张课件 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的高级心脏生标准的高级心脏生命支持治疗命支持治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳

34、定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图44室性心律失常的危险分层和处理张课件ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08室颤室颤自发循环恢复自发循环恢复45室性心律失常的危险分层和处理张课件ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分1

35、94分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.2646室性心律失常的危险分层和处理张课件ALIVEALIVE试验结论试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征使

36、用利多卡因的指征47室性心律失常的危险分层和处理张课件 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结结 论论:目前支持用目前支持用ICDsICDs进行二级预防，进行二级预防，ICDsICDs已成为心脏猝死病人复苏后首已成为心脏猝死病人复苏后首 选的预防措施选的预防措施48室性心律失常的危险分层和处理张课件ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停停(I.证据级别证据级别A)与器质

37、性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证证据级别据级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑可耐受或不优先考虑(I.证据级别证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗治疗(I.证据级别证据级别C)49室性心律失常的危险分层和处理张课件持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作类药物类药物在治疗中的地位明显下降在治疗中的地位明显下降a类类药药物物只只有有静静脉脉普普

38、鲁鲁卡卡因因胺胺适适用用于于急急性性治治疗疗，其其他他a药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用b类类美美西西律律仍仍在在使使用用。在在单单用用胺胺碘碘酮酮效效果果不不好好时时可可考考虑与美西律合用虑与美西律合用c类类药药我我国国现现常常用用者者为为普普罗罗帕帕酮酮。莫莫雷雷西西嗪嗪也也认认为为属属c类类。由由于于明明显显的的负负性性肌肌力力作作用用，负负性性传传导导作作用用，促促心心律律失失常常作作用用，在在心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全全时时耐耐受受性性下下降降，在在伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗中中应应慎用。慎用。50室性心律

39、失常的危险分层和处理张课件持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂阻滞剂的应用日益增多的应用日益增多-阻阻滞滞剂剂能能够够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血血，减减少心衰病人的总死亡率，提倡使用少心衰病人的总死亡率，提倡使用在在已已使使用用胺胺碘碘酮酮的的病病人人，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂的的呼呼声声甚甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不不宜宜用用具具有有内内源源性性拟拟交交感感作作用用的的药药品品。其其他他制制剂剂目目前前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常

40、药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮类胺碘酮为主为主51室性心律失常的危险分层和处理张课件胺碘酮：预防发作胺碘酮：预防发作研究目的：研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存活者的疗效颤存活者的疗效研究对象：研究对象：室颤复发的高危人群室颤复发的高危人群研究方法：研究方法：228例随机分成二组：例随机分成二组：胺碘酮组：胺碘酮组：113例例常规治疗：常规治疗：115例例随访时间：随访时间：6年年研究终点：研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥CASCADE研究研究Am J Cardio

41、l 1993;72:280-28752室性心律失常的危险分层和处理张课件CASCADECASCADE研究研究结结 果果以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点存活率(年)1007550250012345678可达龙918276666353常规治疗776956524640P0.007胺碘酮(n=113)常规治疗(n=115)53室性心律失常的危险分层和处理张课件CASCADECASCADE研究研究结结 果果以心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点存活率(年)1007550250012345678可达龙857366524741常规治疗6652453

42、62920P0.001胺碘酮(n=113)常规治疗(n=115)54室性心律失常的危险分层和处理张课件持续室速：预防发作持续室速：预防发作（摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”）可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证的明确适应证 无条件安置无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗的患者可给予胺碘酮治疗单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用-阻阻滞剂滞剂心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕心功能正常的患者也可选用

43、索他洛尔或普罗帕酮酮 55室性心律失常的危险分层和处理张课件总结总结根治性射频消融仅限于非器质性心脏病根治性射频消融仅限于非器质性心脏病患者，对源于结构和（或）遗传基因异患者，对源于结构和（或）遗传基因异常的恶性心律失常效果不理想。常的恶性心律失常效果不理想。ICD仅限于防止猝死而无法抑制心律失常仅限于防止猝死而无法抑制心律失常的发生的发生有效药物治疗仍是目前临床追求的目标有效药物治疗仍是目前临床追求的目标应谨慎对待心律失常的药物治疗应谨慎对待心律失常的药物治疗56室性心律失常的危险分层和处理张课件伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用单通道阻滞剂有害无益。单通道

44、阻滞剂有害无益。伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用伴有结构性心脏病的恶性心律失常使用多通道阻滞剂不能提高生存率。多通道阻滞剂不能提高生存率。非离子通道阻滞剂（非离子通道阻滞剂（受体阻滞剂、他汀受体阻滞剂、他汀类）可降低病死率。类）可降低病死率。ACEI、ARB等药物的价值尚有待进一步等药物的价值尚有待进一步研究。研究。57室性心律失常的危险分层和处理张课件AAD仅用于危及生命的心律失常治疗仅用于危及生命的心律失常治疗 抗心律失常药物几乎都有促心律失常作用，促心律失常作用一方抗心律失常药物几乎都有促心律失常作用，促心律失常作用一方面与药物有关，另一方面与心肌功能状态有关。面与药物有关，另一方面与心肌功能状态有关。AAD选用重在安全性选用重在安全性 I类药物淡出临床，类药物淡出临床，II类药物地位上升，类药物地位上升，III类药物仍有争议。类药物仍有争议。AAD应用重在急性发作治疗，远期防治应用重在急性发作治疗，远期防治少依赖少依赖AAD 远期防治应从病因着手，或考虑射频、远期防治应从病因着手，或考虑射频、ICD等。等。远期预防重在上游治疗远期预防重在上游治疗 基础心脏病治疗、延缓心肌重构、抗纤维组织增生可减少心律失基础心脏病治疗、延缓心肌重构、抗纤维组织增生可减少心律失常发作。常发作。58室性心律失常的危险分层和处理张课件谢谢 谢！谢！59室性心律失常的危险分层和处理张课件