脓毒症概念及治疗指南解读.ppt

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1、济宁医学院附属医院 ICU 杨海卫 脓毒症 概念及治疗指南解读 全身炎症反应综合征 （ SIRS) 机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的 一种普通的、生理性的反应，一般是非破坏 性、不需要特殊的临床干预 SIRS诊断 体温 38or 36 心率 90次 /分 呼吸 20次 /分或 PCO2 4.25Kpa 白细胞计数 12 109/L或者 4 109/L 或者不成熟的中性粒细胞数 10% 具有以上二项以上即可诊断为 SIRS SIRS 临床发病过程 局 部 促炎介质 促炎介质 过度产生 原始病因 感染因子 非感染因子 局 部 抗炎介质 抗炎介质 过度产生 全身反应 全身炎症反应综合征 （ S

2、IRS） 代偿性炎症反应综合征（ CARS） 混合性抗炎反应综合征（ MARS） SIRS和 CARS 稳态 SIRS占优 细胞调亡 CARS占优 免疫功能障碍 SIRS占优 MODS SIRS占优 休克 SIRS 本质 是机体过多释放 炎症介质 是机体对各种刺激 炎症 反应 是炎症介质增多引发的 介质病变 脓毒症 Sepsis 由于微生物或其他病原体侵 入人体而诱发的 过度激烈全身炎 症反应 ，并对组织具有损伤的病 理生理过程及一组临床表现 概 念 严重脓毒症： 指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良： 乳酸升高或少尿 脓毒性休克： 充分液体复苏后仍持续低血压 巴塞罗那 宣言

3、 拯救 sepsis的 全球性行动 5年内降低病死率 25% 2002年 10月 ACCPSCCM等 11个组织近 20 年的研究成果和治疗指南 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 (2008) Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327 2008指南评价 该指南在 2004版基础上参考了 340篇文 献进行修订，更加强调了 抗生素、血管活 性药、血糖控制的作用 。常规放置肺动脉 漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步 否定。 内 容 液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白 C 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制

4、 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗 （）液体复苏 初始液体复苏尽早进行 前 6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或 65% 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分 （ 1 B） 对于低血容量患者补液应从 30分钟输注 1000ml晶体液或 300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要 更快速、更大量补液 （ 1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 （ 1 D） 危重病患者的

5、容量缺乏 71% 72% 63% 52% 59% 40% 56% 60% 45% 40% 40% 53% 0% 20% 40% 60% 80% 100% C al v in S c hn ei de r R eu s e M ag de r D ie be l D ie be l W ag ne r T av er ni er M ag de r T ou s ig na nt M ic ha rd F ei s s el 根据临床表现判断容量状态 低容量表现 心动过速 低血压 (严重者 ) 高乳酸 (严重者 ) 肢端温度降低 脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症

6、高血红蛋白 高血球压积 体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性 肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠 , 高尿渗 ) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例 ) 持续性代谢性 酸中毒 动态指标 静态指标 容量状态评价 低血容量 : 临床表现 体格检查发现 敏感性 /特异性 , % +LR (95%CI) -LR (95%CI) 大量失血 体位性脉搏加快 30 bpm 97/98 48.5 0.03 仰卧位心动过速 ( 90 bpm) 12/96 3.0 0.9 仰卧位低血压 (SBP 30 bpm 22/98 11.0 0.8 仰卧位心动过速 ( 90 b

7、pm) 0/96 仰卧位低血压 (SBP 1520ug/kg/min,如果 外周血管 阻力指数 (SVRI): (a) SVRI显著降低应使用： 去甲肾上腺素 (NE) (b) SVRI显著增高应使用： 肾上腺素 (Epi) 3. 临床观察 : 四肢皮温 ,湿冷 ,尿量 多巴胺 小剂量多巴胺 (肾脏剂量多巴胺 )的确具有 选择性扩张肾血管和增加尿量的作用 目前众多研究认为： 多巴胺对肾脏并 无 直 接保护作用 ! 严重感染患者应用小剂量多巴胺 ,具有利尿 作用。但仅仅是 一过性 增加肌酐清除率 ,对 急性肾衰竭无预防作用 Dopa与 NE比较 试验设计：前瞻随机双盲对照试验 病例：低 SVRI

8、、 高 CI的感染性休克患者 分组 ： Dopa 2.525ug/kg/min NE 0.55ug/kg/min From Chest， 1993， 103： 1826 预定的治疗目标 : MAP 80mmHg, CI4 L/min/m2 尿量明显增加 , 持续 6h 结果 : Dopa组 31 , 而 NE组 93 达到治疗目标 本文结论 : NE能更迅速和有效的恢复血流动力学 去甲肾上腺素 (NE) 既往认为 NE可引起严重的肾血管痉挛 ,导 致急性肾衰竭该结论源于 Girbes 的报 道 ,即大剂量 NE动脉内注射可诱导动物发 生急性肾衰竭 目前尚无 NE导致急性肾功能衰竭的临床研 究报

9、道 近年来 临床研究 表明 , NE可改善感染性 休克患者血流动力学状态 , 显著增加尿量和 肌酐清除率 ,改善肾脏功能 去甲肾上腺素 (NE) 药理作用 : 强兴奋 受体，弱兴奋 受体 临床效应： 强烈的缩血管和正性肌力 常规剂量： 220ug/min (up to 200) 应用指征： SVRI明显降低的感染性休克 (暖休克 ) 药物过敏 ! NE vs NE+Dopa Patients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/min Group NE+Dopa NE alone From Intensive Ca

10、re Med, 1998, 24:564 NE vs NE+Dopa in septic patients NE+Dopa NE alone MAP 89.5 81.2 CI 4.7 3.9* PAWP 12.8 13.2 Uvol(ml/2h) 391 234* Unaex 28.5 15.2* (mmol/2h) FEna (%) 5.2 3.8* Ccr (ml/min) 42.2 39.4 结论 NE + 小剂量 Dopa 动脉压、心输出量明显增加 尿量 , 尿钠排泄明显增加 肌酐清除率无明显影响 正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺 （ 1 C） 使心脏射血分数过高的治疗方案对

11、脓毒症患者 无益，不建议使用 （ 1 C） 多巴酚丁胺 -对肾脏的保护作用常被忽视 ! 感染性休克患者应用多巴酚丁胺后 , 血压 和心排出量明显增加 ,尿量和尿钠排泄分数 无明显增加 ,但肾小球滤过率提高 ,肌酐清 除率明显增加 -表明肾脏灌注改善 ! 多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能 具有保护作用。其改善肾功能的机制尚待 进一步研究 Dopa与 Dobu的比较 病例选择 (n=25): 治疗目标 : Ccr30ml/min UO0.5m1/kg/h 分组： 5h更换 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5 GS 0 2 4 6 8 10 12 M

12、A P CI PA W P Pl a c e b o D o b u D o p a 0 20 40 60 80 100 120 140 160 C c r U r in e v o lu m e F n a(% ) Pl a c e b o D o b u D o p a Dobu不增加尿量，但明显增加 Ccr Dopa增加尿量，并不增加 Ccr 本文结论 ！ 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用 血糖控制 住 ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰 岛素控制血糖 （ 1 B） 血糖水平应控制在 150mg/dl （ 2 C） 每 1-2小时测定血糖，直到 血糖水平 和 胰

13、岛素输注 剂量 均达稳定状态，以后每 4小时监测血糖 （ 1 C） 高血糖症以往认为是危重病的适应性 反应 伴有高血糖症的危重病患者有明显升高的 胰岛素样生长因子结合蛋白 -1(IGFBP-1) IGFBP-1升高提示胰岛素分泌不足和胰岛细 胞功能缺陷 高血糖容易诱发感染 高血糖影响创伤的修复和愈合 Berghe的 研究 对象：外科 ICU内进行机械通气的各类危重 患者共 1548例 方法：随机分组 对照组：控制血糖不超过 12mmoI/L 治疗组：控制血糖在 6.1mmoI/L以内 结 果 治疗组病死率为 4.6% 对照组病死率为 8.0% 治疗组降低 ICU内患者菌血症发生率达 46%(4

14、.2%vs7.8%) 结论 控制过高血糖能改善脓毒症预后（ 血糖 每增加 50mg/dl,死亡风险便增加 75%） 重症脓毒血症病人应控制 血糖 150mg/dL(8.3mmol/L) 适度的血糖对机体有保护作用 低血糖危害更大 肾脏替代治疗 连续肾脏替代治疗 (CRRT)与间断血液透析 对于 急性肾衰 疗效相当 （ 2 B） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾 脏替代治疗 （ 2 D） CRRT 介绍 定义 CRRT = Continuous 连续性 Renal 肾 功 能 Replacement 替代 Therapy 治 疗 定义为： “ Any extracorporeal blood

15、 purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.”*“任何体外循环血液净 化治疗，打算在一段长时间里替代损害 /减弱了的肾功能 ，并以每天 24小时治疗为目标。 ” * Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous RenalReplacemen

16、t Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996 CRRT 介绍 治疗模式 SCUF 缓慢持续超滤 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 连续静 -静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 连续静 -静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration CRRT的治疗模式 Access

17、Return Effluent SCUF CVVH CVVHD CVVHDF Replacement (pre or post dilution) Access Return Effluent Access Return Effluent Dialysate Replacement (pre or post dilution) I Access Return Effluent Dialysate 超滤 超滤 +对流 超滤 +弥散 超滤 +对流 +弥 散 血浆内主要溶质分子的大小 可由肾小球滤过 分子量 50000 5000 H2O（ 18） Na(23) Urea(60) Glucose(18

18、0) Creatinine(13) Myoglobin(17000) Heparin(11200) B2-microglobulin(11800) IL-1(31000) TNF (17400) Pepsin(35000) Albumin(69000) Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000) IgG(160000) Fibrinogen(341000) 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水 CRRT清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 大 分 子 中 分

19、子 小 分 子 CRRT适应症 肾脏疾病 急性肾功能衰竭 (ARF) 慢性肾衰维持血液透析 少尿患者而又需要大量补液时 慢性液体潴留 酸碱和电解质紊乱 非肾脏疾病 CRRT适应症 SIRS经治疗未有好转且有加重 MODS ARDS 严重创伤及挤压伤综合征 严重的酸碱紊乱 急性重症胰腺炎 慢性心力衰竭 肝性脑病 CRRT与全身感染 (Sepsis) 动物实验 CRRT可以采用滤出和吸附的方式清除某些炎性介质 ， 降低血浓度，改善血流动力学和氧合，特别是高容量、 持续滤过 (6L/h)。 临床实验 减少机械通气的时间 改善血流动力学和组织氧合 有利于肾功能的恢复 明显降低循环中 TNF、 C3a-

20、C5a、 PFT和 IL的浓度 Bellom回顾分析 5年间 150例 MODS伴 ARF 应用 IHD的效果，并与前瞻性应用 CRRT治 疗 84例同样患者的效果进行对比，结果表 明患者在 ICU和总住院时间缩短，并将 APACHE-II积分为 24 29或有 2 4个器官 功能衰竭的患者 接受 CRRT或 IHD治疗进行 对比， 发现 前者的生存率显著高于后者， 而 APACHE-II 积分 29的患者，接受 这两种治疗方式的预后没有差异。 CRRT开始的时机 大多开始太迟，从而影响治疗效果。 但医学界尚未对何时进行 CRRT达成 一致意见，但普遍认为，不应等到器 官衰竭或病情恶化才开始治

21、疗，提早 开始 CRRT治疗可能成为防止器官出 现衰竭的重要手段，从而有可能提高 患者的存活率。 近些年，我国在 CRRT领域取得了很大成 就，在基础研究上， 已证实了 CRRT能调 整重症感染患者的免疫状态，恢复内皮细 胞的正常功能，有利于机体度过疾病的危 机。 在 CRRT的临床应用上进行了大量研 究，拓宽了 CRRT应用范围，挽救了大量 危重病患者的生命。 尽管 CRRT在临床应用中起着非常重要的 作用和价值， 但目前在国内开展情况尚不 如人意。 临床医师对应用 CRRT救治危重 病例的理念认识不足，长期以来，习惯于 应用药物、手术等治疗手段，而对于体外 循环途径治疗危重病患者的经验与实践还 很陌生。 CRRT技术在重危病例救治中的 作用还远未发挥，应进一步推广、普及。 CRRT的特点和优越性 缓慢、连续的治疗过程 血液动力学稳定性 溶液和水分的清除能力 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持